我国原发性肝癌的发病率和病死率均占全球 50% 以上， 且有其自身特点 ［1 ］ 。目前原发性肝癌的治疗方 法较多， 但是其预后效果并不理想 ［2 ］ 。中医药在肝癌 的治疗上进行了诸多有益尝试， 其副作用小、 疗效好、 费用低， 在提高患者生存质量方面具有显著优势。 黄煌教授系江苏省名中医， 南京中医药大学教授、 博士生导师。从医 40 余年来一直致力于经方的临床 应用和研究， 在运用经方治疗现代疾病方面积累了丰 富经验， 并形成了系统的“方-病-人” 辨证治疗体系。 近年来黄煌教授在使用黄芩汤治疗肝脏疾病方面， 如 肝硬化、 肝占位性病变等， 做了一些有益的探索， 并取 得了一定的临床疗效。若患者存在腹水以及浮肿倾 向， 可与五苓散交替服用。笔者有幸师从黄煌教授学 习， 现将黄煌教授运用黄芩汤、 五苓散治疗肝癌腹水的 经验简要总结， 并结合医案做进一步的分析。
1 方药解析
1．1 黄芩汤治疗腹水辨析
1．1．1 黄芩汤出处及经典方证解读 黄芩汤出自《伤 寒论》 。张仲景对黄芩汤的记述十分简略， 仅涉及两条 条文 :“太阳与少阳合病， 自下利者， 与黄芩汤;若呕者， 黄芩加半夏生姜汤主之 。 ”“伤寒， 脉迟， 六七日， 而反 与黄芩汤彻其热。脉迟为寒， 今与黄芩汤， 复除其热， 腹中应冷， 当不能食， 今反能食， 此为除中， 必死。 ” 黄煌教授认为 “下利， 脉滑数， 腹热能食” 可作为黄 芩汤的使用指征。黄芩汤的药物组成为“黄芩三两， 芍 药二两， 甘草二两， 炙， 大枣十二枚， 擘” 。根据《伤寒 论》 及历代医书记载， 黄芩可除烦热、 止血、 安胎、 止利、 除热痞、 治热痹等， 芍药的经典药证为解挛急、 止腹痛、 通大便， 甘草可解毒增效， 大枣可护胃理虚 ［3 ］ 。因此， 黄煌教授将黄芩汤的方证归纳为:出血、 腹痛腹泻、 关 节肌肉痛、 烦热、 能食、 腹皮热、 脉数。
1．1．2 黄芩汤的适用人群与疾病 黄煌教授通过对经 典文献的解读及临床观察发现， 黄芩汤适用人群多具 有肌肉坚紧， 腹热能食;肠热肛热， 女子宫热出血;唇舌 红， 脉滑数等特征。其将黄芩汤应用于痛经、 崩漏、 热 痹、 热利、 口腔溃疡、 多囊肾、 宫颈癌、 结肠癌等癌症的 化疗术后调理及肝硬化腹水等疾病的治疗。
1．1．3 黄芩汤与肝硬化、 肝占位性病变 肝硬化、 肝占 位性病变患者， 若存在眼睑红、 口唇红、 脐温高等内有 伏热的临床症状， 可考虑使用黄芩汤。肝占位性病变 兼有腹水的患者还多见腹泻、 出血倾向、 下肢抽筋等症 状， 也属于黄芩汤的使用指征。
1．2 五苓散治疗腹水辨析
1．2．1 五苓散出处及经典方证解读 《伤寒论》 《金匮 要略》 均有五苓散的条文记载。五苓散条文较多， 如 “太阳病， 发汗后， 大汗出， 胃中干， 烦躁不得眠， 欲得饮 水者……若脉浮， 小便不利， 微热， 消渴者， 五苓散主 之 ” “中风发热， 六七日不解而烦， 有表里证， 渴欲饮水， 水入则吐者， 名曰水逆， 五苓散主之” “痞不解， 其人渴 而口燥， 烦， 小便不利者， 五苓散主之” “霍乱， 头痛发 热， 身疼痛， 热多欲饮水者， 五苓散主之;寒多不用水 者， 理中丸主之 ” “假令瘦人， 脐下有悸， 吐涎沫而癫眩， 此水也， 五苓散主之” 等。五苓散的药物组成包括“猪 苓十八铢， 泽泻一两六铢， 白术十八铢， 茯苓十八铢， 桂 枝半两” 。黄煌教授指出五苓散的经典方证为:口渴而 小便不利， 或水入则吐， 或汗出， 或呕吐， 或口燥， 烦， 或 悸动， 或癫眩， 或下利者。
1．2．2 五苓散的适用人群与腹水 五苓散的适用人群 分实胖型、 虚胖型和瘦弱型。其中瘦弱型人群的体质 特征为 “面多黄白， 或黄暗， 多无油光， 易头晕， 多心下、 脐下悸动， 易腹泻， 易浮肿， 易出现腹水、 胸水。多有器 质性疾病” ［4 ］ 。肝癌腹水患者多纳差消瘦、 面黄、 有腹 泻或呕吐倾向， 下肢易浮肿， 存在腹腔积液。与五苓散 瘦弱型人群体质特征相符。
因此， 肝癌并发腹水的患者若见眼睑红、 唇舌红、 腹皮热、 下利、 出血倾向， 下肢抽筋及浮肿倾向、 腹腔积 液者， 则存在黄芩汤与五苓散的使用指征。为了便于 临床经验的总结及减少药物之间相互影响带来的不可 预测性结果， 黄煌教授常嘱患者将两方隔日交替服用， 而非单纯使用合方。
2 验案举隅
李某， 男， 43 岁。初诊日期:2017 年 4 月 5 日。 患者因检查发现肝占位性病变 5 年余入厦门某医 院就诊。因肝功能异常， HBV-DNA 阳性， 未行手术治 疗。出院诊断:肝占位性病变(肝癌);肝功能异常;肝 炎后肝硬化;乙肝表面抗原携带者;门静脉高压;脾大; 慢性胆囊炎。2017 年 4 月 5 日于门诊部就诊。该患者 体瘦， 唇舌红， 肤色暗， 面部色素沉淀， 眼睑红， 眼睛充 血， 眉毛浓密， 腹水明显， 双下肢凹陷性浮肿。大便每 日 1～2 次， 色暗， 便黏稀， 寐可， 但易早醒， 口干， 纳可， 食多则腹胀， 脉搏 79 次/min。既往史:2011 年发现血 管瘤 ， “大三阳” 及乙肝病毒携带。有牙龈出血史。门静 脉彩超示(20170320 厦门某医院):门静脉走形正常， 主 干内径 1 cm， 流速约 10．2 cm/s。肝、 胆、 胰、 脾、 门静脉、 腹水定位彩超示(20170209 厦门某医院):肝轮廓不清 晰， 形态不规则， 包膜不光滑， 实质回声增粗增强， 左叶 见稍低回声结节(大小约 2．3 cm×2．4 cm)， 边界尚清， 右叶包膜下见低至无回声结节 ( 大小约 1． 0 cm × 0．8 cm)， 肝内管系显示清晰;胆囊壁毛糙增厚 (约 0．6 cm)， 胆囊息肉样病变(大小约 0．5 cm×0．4 cm);脾 大， 脾长约13．0 cm， 厚约 4．6 cm;腹腔内见游离液性区， 深约12．5 cm(右下腹)， 12．0 cm(左下腹)， 11．9 cm(肝 周)， 10．2 cm(脾周)。肿瘤检查指标示(20170322 厦门 某医院):甲胎蛋白(AFP):＞1 000 ng/ml(正常参考值: 0-8．1)， CA125:＞600 U/ml(正常参考值:0-35)， CA50: 28．976 U/ml(正常参考值:0-25)。
辨证:伏热内陷;治法:清热扶中;方用黄芩汤。
处方:黄芩 15 g， 白芍 20 g， 炙甘草 10 g， 红枣 20 g。 14 剂。水煎服， 每日 1 剂。
二诊(4 月 26 日):诉走路下肢较前有力， 大便量较 多。现依旧双下肢浮肿， 腹胀， 久坐久行则腹部不适， 心 慌手麻， 大便不成形， 小便可， 脉空软， 脉搏 76 次/min。 体格检查可见腹水明显， 双下肢浮肿， 眼睑红。处方一 为黄芩汤原方。心慌， 双下肢浮肿， 腹水明显， 大便不 成形。则另处方方二， 五苓散加怀牛膝:桂枝 10 g， 肉 桂 5 g， 苍术 30 g， 白术 30 g， 茯苓 30 g， 猪苓 30 g， 泽泻 30 g， 怀牛膝 30 g。各 10 剂， 两方隔日交替服用。
三诊(5 月 31 日):下肢浮肿消退， 腹部不适缓解， 现腹部较舒适， 尿量增多， 大便不成形。体格检查见腹 软， 手掌黄。处方:方一， 原方;方二， 改白术 50 g。各 20 剂， 服法同上。
三诊(6 月 28 日):腹部近痊愈(已无不适收紧感 等)， 浮肿消退， 整体状态佳， 食欲增， 大小便通畅。现 手足无力， 眼睑红。实验室检查示(20170626 厦门某医 院):AFP ＞ 1 000 ng/ml， CA125:116． 3 U/ml， CA50: 26．52 U/ml。效不更方， 原方各 10 剂， 两方隔日交替 服用。
四诊(7 月 19 日):食欲好， 饭量增， 无浮肿。手脚 乏力， 饮食节制以五谷杂粮为主。唇色暗。肝、 胆、 胰、 脾、 门静脉、 腹水定位彩超示(20170706 厦门某医院): 肝轮廓不清晰， 包膜不光滑， 实质回声增粗， 左叶可见 低回声结节(大小约3．3 cm×3．1 cm)， 边界尚清， 肝内 管系显示欠清晰;胆囊壁未见增厚， 胆囊息肉样病变 (大小约 0．4 cm×0．3 cm);脾厚约 6．0 cm， 长约12．7 cm; 门静脉主干内径约为 1．4 cm， 流速约 21 cm/s;腹腔内 见游离液性区。深约 5．9 cm(右下腹)， 1 cm(左下腹)， 2．6 cm(右膈顶)。处方:上方方一白芍改 15 g， 方二原 方。各 15 剂， 两方隔日交替服用。
五诊(8 月30 日):腹水、 下肢水肿好转近愈， 食欲好。 现口干渴， 大便不成形， 时黏。手黄， 脉搏 96 次/min。处 方:上方方一加麦芽糖 50 g， 方二去牛膝， 各 15 剂。两 方隔日交替服用。
六诊(9 月 20 日):补述就诊以来仅服用中药汤 剂， 未用任何西药。现四肢沉重感缓解， 下肢浮肿已 无， 腹水减少。现诉睡眠差， 夜醒多次， 不能食水果， 食 欲可。肿 瘤 指 标 示 (20170918 厦 门 某 医 院): AFP: ＞1 000 ng/ml， CA125: 47． 7 U/ml，CA50: 23．17 U/ml。 肝、 胆、 胰、 脾、 门静脉、 腹水定位彩超示:肝轮廓清晰， 包膜光滑， 实质回声增粗， 左叶见低回声结节(大小约 3．6 cm×3．2 cm)， 边界尚清， 肝内管系显示清晰;胆囊壁 未见增厚， 胆囊息肉样病变(0．3 cm×0．3 cm);脾厚约 5．1 cm， 长约 12．4 cm;门静脉走形正常， 主干内径约 1．2 cm， 流速约 23 cm/s;腹腔内见游离无回声区， 较深 约 3．2 cm(盆腔)。处方上方原方续服， 各 20 剂， 服法 同上。
七诊(10 月18 日):双下肢沉重感， 下肢浮肿， 有疲 劳感， 纳可， 大便量多， 成形。脉 54 次/min。原方续 服， 服法同上。
八诊(11 月 8 日):药后中气足， 下肢浮肿好转。 手黄手暗红减轻。现睡眠欠佳。腹软， 舌红。处方一: 黄芩 15 g， 白芍 15 g， 炙甘草 10 g， 红枣 30 g;处方二:桂枝 10 g， 猪苓 30 g， 茯苓 30 g， 泽泻 30 g， 白术 30 g。各 15 剂， 隔日交替服用。
按 该患者有血管瘤 “大三阳” 、 乙肝病毒携带史。 2017 年 4 月 5 日因肝占位性病变( 肝癌) 就诊。其人偏 瘦， 唇舌红， 眼睑红， 眼睛充血， 口干， 大便稀粘， 日 1～2 次。牙龈出血史。内有伏热， 有黄芩汤使用指征。腹 水， 双下肢凹陷性浮肿， 心慌， 大便不成形， 水液代谢异 常， 有五苓散使用指征 。《神农本草经》 载牛膝主“湿痿 痹， 四肢拘挛， 膝痛不可屈伸” ， 该患者下肢凹陷性浮 肿， 血水不利， 故加之。药后， 该患者腹水由最初的 12．5 cm 减退至 3．2 cm。脾脏缩小， 双下肢凹陷性浮肿 近愈。CA125 由＞600 U/ml 降至 47．7 U/ml， CA50 由 28．976 U/ml 降至 23．17 U/ml。肝胆胰脾彩超示肝脏 由最初的 “肝轮廓不清晰， 形态不规则， 包膜不光滑” 改 变为 “肝轮廓清晰， 包膜光滑” ， 门静脉血流由最初的流 速较慢变为通畅。另， 患者服药期间食欲增， 疲劳感减 轻， 尿量增多， 腹部较舒适， 手黄手暗红减轻。随访示 情况仍持续好转中。
3 现代研究
现代实验研究表明， 黄芩、 芍药及其有效成分在肝 硬化的治疗上具有一定的潜力。黄芩能够通过降低肠 黏膜细胞的凋亡而减少肝硬化内毒素血症的发生 ［5 ］ 。 黄芩煎剂可预防并减轻肝硬化大鼠模型的肝硬化程 度， 防止其纤维化进程， 并呈一定的剂量依赖性 ［6 ］ 。黄 芩苷对二乙基亚硝胺诱发的肝癌前病变小鼠肝功能有 一定的保护作用。黄芩苷给药组纤维增生少， 未能完 全分割肝小叶， 肝细胞变质等少见， 血清某些相应酶的 水平较模型对照组有所降低 ［7 ］ 。芍药甘草汤提取物芍 甘多苷可明显抑制 CCl 4 慢性肝损伤大鼠肝组织纤维化 程度， 并通过抑制肝内胶原纤维增生， 阻止肝纤维化及 肝硬化进程 ［8 ］ 。TNF-α 水平与肝纤维化程度密切相 关， 并可反映肝脏损害的程度。白芍总甙能显著降低 TNF-α 水平， 延缓肝纤维化形成， 且能使已形成的肝纤 维化组织减少或消退 ［9 ］ 。 黄芩、 芍药的有效成分在肝癌的治疗研究上也取 得了一定的进展。黄芩苷 ［10 ］ 、 黄芩素 ［11 ］ 、 汉黄芩素 ［12 ］ 均可抑制肝癌 HepG-2 细胞生长， 并促进其凋亡。芍药 苷对人肝癌细胞株 BEL-7402 的增殖有一定的抑制作 用 ［13 ］ ， 同时也可诱导肝癌 HepG-2 细胞的凋亡 ［14 ］ 。 此外， 五苓散具有降低肝硬化门脉高压的作用。 五苓散能有效降低实验大鼠门静脉和肠系膜上动脉血 流量， 且可通过降低肾素、 醛固酮， 减少钠、 水潴留 ［15 ］ 。
4 小结
肝占位性病变患者， 若存在出血倾向、 腹泻或便 溏、 下肢抽筋， 兼见眼睑红、 唇舌红、 脐温高等内有伏热 的临床症状， 则与黄芩汤证相符。并发腹水， 若见心 慌、 口干、 小便不利、 大便不成形， 则与五苓散证相符。 现代药理学研究也为黄芩汤、 五苓散治疗肝硬化腹水、 肝癌提供了佐证。
此外， 黄煌教授还提出了黄芩汤是未来的抗肿瘤药 的假说。黄煌教授认为黄芩汤治疗肿瘤有广阔前景， 这 可能与黄芩汤可以抑制肿瘤新生血管、 控制肿瘤血流量 有关。现代药理学研究表明， 除了对肝癌细胞有抑制作 用外， 黄芩的有效成分如黄芩苷、 黄芩素也能抑制胃 癌 ［16 ］ 、 宫颈癌 ［17 ］ 、 结肠癌 ［ 18 ］ 等癌细胞的增殖和迁移， 并促 进其凋亡。目前， 黄芩汤治疗癌症在药理学研究上取得了 一定的进展， 但临床报道较少。黄芩汤药少、 价廉、 口味适 宜， 在临床和药理学研究上都值得进一步地探讨。
来源：上海中医药杂志 作者：田明敏