贾英杰教授致力于中医肿瘤学临床、 教学及科 研工作近30载， 学验俱丰， 提出了 “正气内虚， 毒瘀 并存” 的癌瘤病机观点 [1] 。 临证中， 贾教授常强调正 气内虚是癌瘤发生发展的内在因素， 然言肝之气血 阴阳亏虚者少矣。
古往今来， 许多医家因肝之为病多升动无制而 形成 “肝无虚证” 之说， 《质疑录》 [2] 亦谓： “肝无补 法” 。 贾教授常谓五脏六腑之病皆有气血阴阳之别与 虚实之分， 及肝之病， 则切不可片面以肝为刚脏、 内 寄相火， 而认为其病理演变仅有肝郁、 肝火， 只顾标 实而轻本虚。
肝虚之证早在《黄帝内经》中即有论述， 如《素 问· 上古天真论》 曰： “丈夫……七八， 肝气衰筋不能 动， 天癸竭， 精少， 肾脏衰， 形体皆极” 。 《素问· 方盛 衰论》 云： “肝气虚则梦见茵香生草， 得其时梦伏树下 不敢起” 。 秦伯未《谦斋医学讲稿·论肝病》 曰： “ （肝 脏） 以血为体， 以气为用， 血属阴， 气属阳， 称为体阴 而用阳。 故肝虚证有属于血亏而体不充的， 也有属于 气衰而用不强的， 应包括气、 血、 阴、 阳在内， 即肝气 虚、 肝血虚、 肝阴虚、 肝阳虚4种” [3] 。 贾教授认为肝虚 之候不外乎肝体虚损不足和肝用衰弱不强两端， 兹将 其临床治疗恶性肿瘤肝虚证经验总结如下 。
血亏体不充
众多医家认为： 肝者， 五行属木， 时令应春， 春时 阳气多动而升发； 其病多为升动无制， 肝气偏亢。 久 甚化火， 故有 “肝无虚证” 之说。 其实则非， 肝血不 足， 肝阴亏损， 临证亦十分常见。
肝主藏血， 其体为阴。 肝血不足， 或因虚损劳伤 暗耗， 或因脾失健运化源不足， 或因肾精不足， 精血 难以相生， 亦可因肝气虚损日久无力化生血液所致。 临床表现多以血失濡养、 冲任失调为主， 常见两目干 涩， 视物模糊， 眩晕耳鸣， 爪甲失荣， 妇女月经量少或 闭经等。 血虚日久则肝阴易亏， 情志不遂， 气郁化火， 温热病后期亦可耗伤肝阴。 肝阴虚证表现则在血虚基础上兼见口干咽燥， 颧红， 胁肋灼痛， 五心烦热， 肢麻筋脉掣痛， 舌红瘦小苔少， 脉多弦细数等症。 今 者， 手术、 放疗、 化疗仍然是治疗恶性肿瘤的主要手 段， 而手术过程中失血过多、 化疗药物戕伐胃气、 放 疗截夺津液均易致肝血不足、 肝阴亏乏之证， 使肝主 藏血功能受损首当其冲。 《金匮要略·脏腑经络先后 病脉证病第一》谓： “夫肝之病， 补用酸， 助用焦苦， 益用甘味之药调之……肝虚则用此法” 。 贾教授谨遵 经典， 临证处方常以补肝汤、 四物汤、 当归补血汤、 一 贯煎、 酸枣仁汤加味， 善用酸焦苦甘的调治方法， 常 用药物如生地黄、 当归等补肝血， 白芍、 甘草、 山药、 山萸肉等养肝阴。 正如《谦斋医学讲稿》 [3] 所谓： “肝 主藏血， 虚则宜用滋润补养， 故曰补、 曰养、 曰滋。 三 者的目的相同， 均为肝血不足的治法” 。
气衰用不强
后世医家罕有提及肝气虚者， 一般教科书中亦 无肝气虚证。 究其原因， 贾教授认为， 一则由于肝的 生理病理特点所决定， 肝气虚证确相对少见； 二则单 纯肝气虚者少见， 而多与脾虚之证合而为病， 两者皆 有腹胀纳差之候， 实难分解， 且肝气虚证为时短暂， 易速发为肝气疏泄不及郁气内闭标实之候， 形成肝 郁脾虚之证， 故而逍遥散证为众人所知之也； 另者， 肝气虚进一步发展， 则成肝肾皆亏之象， 以肝肾同 源， 肝虚未有不及肾者也。 肝气虚证虽少， 然对其进 行相关文献的分析与研究确也是十分必要的。 肝主疏泄， 以气为用。 若肝守其责， 则机体各功 能状态正常， 表现为情志舒畅、 脾气健运、 胆汁正常 分泌、 生殖功能正常等。 若肝失疏泄条达之用， 则可 成肝气虚怯之证。 正所谓 “肝者， 罢极之本” ， 恶性 肿瘤患者常因素体亏虚、 癌毒痼结， 加之手术耗伤元 气而不耐攻伐， 临床表现为周身懈怠乏力， 精神萎靡 不振， 易惊善恐， 心烦少寐， 胸胁不舒， 腹胀纳呆， 头 晕昏痛， 舌淡苔白， 脉虚无力等症。 贾教授认为， 肝 气虚证中周身懈怠乏力、 精神萎靡不振、 腹胀纳呆等 尤与脾气虚证相似， 然肝气虚者当有肝气疏泄不及 之症， 而表现为喜太息、 不耐疲劳、 忧郁不乐、 多悲 善恐、 胁肋不舒等， 而有别于脾气虚证之以腹胀、 便 溏、 四肢倦怠为主， 临证细审可别之也。 又气属乎阳， 阳统乎气， 肝气虚证进一步发展则成肝阳虚证。 《千 金要方》 中谓： “病若胁下坚， 寒热， 腹满不欲饮食， 腹胀， 悒悒不乐， 妇人月水不利， 腰酸痛， 名曰肝虚 寒也” 。 肝阳受损， 则推动、 温运之力不及， 易成气滞 寒凝血瘀之虚实错杂之证。 临床表现则在肝气虚的 基础上， 出现面色苍白或青晦， 口唇发青， 畏寒肢冷， 男子精冷不育， 女子不孕， 舌淡苔白， 脉沉弦细等症。 贾教授认为肝阳虚与脾阳虚、 肾阳虚皆有形寒肢冷 表现， 因受寒而加剧， 临证亦当审详。 脾阳虚常见面 色萎黄， 以四肢倦怠、 大便溏薄、 大腹绵绵作痛为特 点， 肝阳虚多表现为面色苍白、 口唇发青或青晦， 以 悲郁不乐、 胁肋不舒、 少腹冷痛、 睾丸坠胀、 疝气等 为主， 肾阳虚亦多见面色苍白， 以腰酸背痛、 多尿或 不禁、 下利清谷或五更泄泻、 遗精、 阳痿等为特点。 肝气虚之治， 贾教授遵近人张锡纯 [4] “肝属木而 应春令， 其气温而性喜条达， 黄芪之性温而上升， 以 之有 ‘同气相求’ 的妙用……凡遇肝气虚弱， 不能条 达， 用一切补肝之药皆不效， 重用黄芪为主” 之旨， 临证善用生黄芪， 量患者气虚程度而用之， 从30g起 用， 渐加至60g或90g， 多则可用至120g， 又体现张仲 景 “渐加， 以知为度” 的思想 [5] 。 张仲景曰： “见肝之 病， 知肝传脾， 当先实脾” ， 万物为土中生， 正所谓 “培土荣木” ， 黄芪亦可补脾气， 是为妙药之用。 肝 阳虚者， 多用山萸肉、 杜仲、 续断、 桑寄生等药物， 正 如《本草求真》 [6] 曰： “讵知肝气不充， 是犹木之体嫩 不振而折甚易， 非不用以山茱萸、 杜仲、 续断、 鸡肉 壮气等药以为之补， 乌能以制夭折之势乎” ?
案例举隅
患者某， 男， 45岁， 初诊日期： 2014年11月25日。 左胫骨部肿胀、 麻木不仁4个月， 加重2个月。 患者于 2014年6月15日出现左腿肿胀， 查MRI示左胫骨中上 段占位性病变， 病变切开活检病理示： 血管扩张性骨 肉瘤。 遂行左胫骨骨肿瘤瘤段切除同种大段异体骨 移植钢板固定术。 术后病理示： 骨肉瘤， 肿瘤骨截除 两侧切端髓腔内可见肿瘤侵及。 术后行顺铂+阿霉 素化疗3个周期， 末次化疗时间为2014年11月16日。 刻诊： 乏力， 下肢为甚， 左胫骨部肿胀、 麻木不仁， 阴雨天术口处隐痛， 纳少， 寐差， 多梦， 二便调。 舌淡 苔白， 脉弦细。 西医诊断： 骨肉瘤； 中医诊断： 骨瘤。 辨证为气血亏虚， 治宜益气养血， 方药： 生黄芪30g， 川芎20g， 半夏10g， 郁金10g， 姜黄10g， 当归20g， 白芍 30g， 甘草10g， 生地黄15g， 透骨草15g， 伸筋草15g， 山萸肉15g， 枸杞子10g， 骨碎补15g， 鸡内金15g， 檀香 10g， 神曲15g， 砂仁12g， 炒枣仁15g， 合欢皮15g。 14 剂， 水煎服， 日1剂， 分2次饭后温服。 二诊： 2014年12 月9日。 自诉乏力稍缓解， 左胫骨部肿痛减轻， 仍觉肢 体麻木， 纳较前增， 寐欠安稳， 二便调。 前方去檀香， 增生黄芪量为60g。 继进28剂， 仍时有左胫骨部遇阴 雨天隐痛， 余症愈， 后变化随诊。
按： 患者 “五八” 之年， 肝肾之气渐衰， 肾主骨生髓， 肝主藏血， 其合在筋本案以肢体麻木不仁， 筋失 所养为主症， 其病主在肝， 兼及肾之本。 骨肉瘤术后， 合并化疗3个周期， 肝血为之消耗， 气随之外脱， 失于 濡养、 疏泄之职， 临床表现出食欲不振、 肢体麻木不 仁、 多梦、 寐差、 舌淡苔白， 脉弦细等一系列肝之气血 亏虚之象， 虽有纳差、 肢体肿胀， 看似及脾， 然其无 腹胀、 便溏等症， 可知其病不主脾也， 然 《金匮要略》 曰： “见肝之病， 知肝传脾， 当先实脾” ， 脾治亦不可 不及也。 处方之中以生黄芪、 当归为君， 意为当归补 血汤， 臣以白芍、 生地黄、 山萸肉以助君药补益气血 之功， 佐以透骨草、 伸筋草、 骨碎补以补骨生髓； 气血 亏虚， 存无力推动之弊， 川芎、 半夏、 郁金、 姜黄， 以 防血行瘀滞， 津停不行； 鸡内金、 檀香、 神曲、 砂仁以 助脾气健运； 炒枣仁、 合欢皮以安神助寐， 畅达情志， 甘草调和诸药， 用以为使。 诸药合用， 气血双补， 补而 不滞， 疏而不耗。 患者服药后诸症减而未尽， 察药与 证相对应， 去檀香， 增生黄芪量为60g， 然体虚之候， 不可速解， 宜缓缓图之尔。
肝病证候虽多， 不外气血为病； 治法虽多， 不越 疏补两端。 临证之中， 虚实两端不可不察。 明确辨别 气、 血、 阴、 阳虚损特点， 才能有的放矢。 恶性肿瘤 患者中， 多有因手术、 放疗、 化疗等攻伐所致肝之气 血阴阳亏耗， 而出现乏力、 食欲不振、 筋脉失养、 不 寐等， 其治者， 贾教授补益气血以治本， 并顺肝用之 性， 稍加以理气活血可获良效。
参 考 文 献
[1] 贾英杰.试论癌瘤“正气内虚,毒瘀并存”的病机观点.新中医, 2013,45(6):9-11
[2] 张介宾.质疑录.南京:江苏科学技术出版社,1981:5
[3] 秦伯未.谦斋医学讲稿.上海:上海科学技术出版社,1964:52
[4] 张锡纯.医学衷中参西录.太原:山西科学技术出版社, 2009:206
[5] 王晓群,李小江,贾英杰.贾英杰教授运用气旺磨积论治疗肿 瘤的经验.时珍国医国药,2013,24(9):2296
[6] 黄宫绣.本草求真.北京:中国中医药出版社,1997:423
【作者】 易丹； 林立森； 李小江； 贾英杰；