李达从毒辨治血液肿瘤思路与临证经验
血液淋巴肿瘤泛指起源于造血干细胞或淋巴结、淋巴组织或淋巴细胞的恶性克隆增殖系类血液疾病。李达教授, 从事血液病临床实践30余载, 全国第二批名老中医经验继承人, 广东省名中医, 师承梁冰、薛伯寿名老中医。李达教授将此类疾病总称为癌瘤病证, 认为其发病特点乃因毒致病, 因病致虚;病机本质为邪毒内蕴;基本治则应从毒论治。
病因病机:因毒致病, 因病致虚
1. 白血病 (血癌) -“温毒”致病
因白血病呈现“血虚、血热、血毒、出血、血积”等“血病”征象, 以“血癌”[1]概括;病位在 (骨) 髓, 肾藏精, 主骨生髓, 精 (髓) 血同源, 髓血相表里 (藏象学说) ;该病属于 (伏邪) 温病范畴, 发病急, 进展快, 变化多端;病位深, 病情重, 属于难治之证。《素问·生气通天论篇》曰:“冬伤于寒, 春必病温”。《金匮真言论》曰:“夫精者身之本地, 故藏于精者, 春不病温”。历代大多数医家认为此乃“伏邪温病”理论依据。病机:精气亏虚, 伏邪内陷, 邪正交争, 变化多端;胎毒、温毒、时疫之毒, 或风寒邪毒等伏邪, 深伏不化, 郁而化热, 热酿成毒而发温病之疾[2,3,4]。
温毒致病, 耗伤气阴可见精神疲倦、乏力懒言、面色少华、口干咽干、舌红少苔, 脉细数或细弱等气阴两虚之证;正虚复感邪毒, 可伴发热、出血、水肿、心力衰竭咳喘、中枢浸润等并发症。
本病发病急, 变化快, 如失治误治, 常出现多种变证。如温热毒邪深伏骨髓, 灼伤营阴, 炼液为痰, 痰滞血脉, 血行不畅而为瘀, 痰凝血瘀, 阻于脑脉, 而见头痛、呕恶、颈项强直;阻于眼脉出现视瞻昏缈或突眼。邪热炽盛, 迫血妄行, 发为紫癜, 若直冲犯脑, 血溢脑脉, 出现突然昏仆, 不知人事等危急重证。热毒炽盛, 炼液成痰, 痰阻肺络, 宣降失常, 故见咳嗽咯痰, 邪甚者横逆及心, 出现喘息短气, 胸闷心悸。
2. 淋巴瘤 (恶核) -“痰毒”致病
淋巴瘤临床呈现痰核瘰疬为主, 兼以癥瘕痞块和/或虚劳征象, 归属痰核或瘰疬范畴, 此之谓恶性痰核, 以“恶核”[1]概括;其发病与“痰”毒相关, “脾乃生痰之源”“肺乃贮痰之器”, 外感邪毒, 内生痰湿, 痰毒胶结, 因“肺气宣降”而遍布三焦, 属于黏滞之证。故李达教授认为其病位在三焦;与“脾”“痰”相关, 具有病位广, 变化多端的特点;脾虚痰积乃其病机本质;脾虚辨之气与阳。
痰性黏腻, 胶着不去, 又“随气升降, 无处不到”, 故痰毒致病或横窜经络, 或留着筋骨, 或内陷脏腑, 或侵及皮肤, 渐积肿核, 蔓延播散快, 病变范围广。若与瘀血互结, 则胶滞难解;若日久不去, 痰蕴化毒, 则病矣深重。痰凝、瘀血、癌毒同气相求, 戕伤阴脏, 再加上放化疗大伤元气, 耗及阴液, 淋巴瘤患者常有消瘦、盗汗、发热、倦怠懒言等气阴不足、阴虚内热之证。此外, 痰毒之邪阻滞气机, 而六腑又以通降为顺, 故痰毒之邪常致六腑的通降功能失常, 临床上部分淋巴瘤患者以胃肠道症状为首发表现, 经内镜或手术后病理而确诊。脾气虚以面色萎黄、疲倦乏力、食欲不振、头晕眼花、便溏腹泻等中焦不运证为主, 脾阳虚是在脾气虚基础上伴脾阳虚损, 兼加体寒症状, 如腹中冷痛、喜温喜按等。
痰毒的成因有二, 一为脾虚, 二为肝郁。“脾乃后天之本, 气血生化之源, 脾主运化”, 脾在维持人体正常生命活动中起着重要作用, 或饮食劳倦, 或情志不遂, 或感受外邪, 皆可影响脾的功能。《素问·厥论篇》说:“脾主为胃行其津液者也”, 若脾运化水谷功能失常, 则水谷精微不布, 气血津液生化乏源, 气虚津亏血少, 津液运行不畅, 聚而成痰。《古今医鉴·痰饮》云:“痰乃津液所化, 或因风寒湿热之感, 或七情饮食所伤, 以致气逆液浊, 变为痰饮……百病中多有兼痰者”。脾的运化水湿功能失常, 则水液失于输布, 积聚成痰, 故有“脾为生痰之源”之说。此外脾虚水谷不得运化, 饮食积滞亦可生湿成痰。二为肝郁, 肝属木, 主疏泄, 喜条达, 久病必有郁, 患者因反复而持久的情志刺激导致肝气的郁结不疏, 从而影响肝的疏泄功能, 一则影响了津液的代谢输布, 津液停滞则聚湿生痰, 二则气郁久而从阳化热, 郁而成肝火, 煎熬津液成痰。肝胆相表里, 肝郁及胆, 胆失疏泄致使胆汁淤积而发为黄疸。
3.骨髓瘤 (髓瘤) -“瘀毒”致病
骨髓瘤以“髓瘤”[1]概括, 突显病变部位, 呈现疾病性质。“邪之所凑, 其气必虚”;正气亏虚, 感受邪毒, 气虚血瘀, 邪毒内蕴, 瘀血内阻, 瘀毒交结, 内伏骨髓, 髓海瘀阻, 精血亏少, 则发为本病[5,6,7]。
骨髓瘤表现多种多样:或骨痛腰痛, 或虚劳血虚, 或少尿无尿;或高黏滞血症等, 突显瘀毒致病。总结其病位在骨髓, 正虚感受邪毒, 邪毒内蕴, 瘀血内生, 进而伤及骨髓而发病。与“肾”“瘀毒”相关;病位深, 难以治愈;肾虚血瘀毒蕴为其病机本质。肾虚辨之阴与阳。
肾为先天之本, 《素问·六节脏象论篇》曰:“肾者主蜇, 封藏之本, 精之处也”。肾藏精, 精化气, 通过三焦, 布散全身;肾乃一身阴阳之根本, 肾之阴阳两虚, 易从寒化、热化, 肾阳偏虚, 温化失司, 寒邪内生, 留注骨髓;肾阴不足, 阴虚内热, 热灼津液, 炼液成痰, 蕴结骨髓。因而产生寒毒、痰毒, 深伏骨髓, 难于化解, 日久则髓海凝滞, 聚而成瘀;除正虚之外, 寒毒、痰毒、瘀血等邪毒内浸骨髓而发病, 乃正虚邪实之证, 瘀毒为主。依据《黄帝内经》之“肾主骨, 生髓”, “骨者, 髓之腑也”医理, 李达教授认为本病肾、髓、骨之间, 呈现以下相关性变化:其一, 肾虚髓亏, 骨失所养, 且瘀血内阻, “不通则痛”, 故常发为骨痛;其二, 肾虚髓空, 骨质不坚, 易发生骨蚀、骨折, 如《灵枢·刺节真邪》载:“虚邪之入于身也深……内伤骨为骨蚀”;其三, “肾藏精, 精血同源”, 肾虚造血之源枯竭, 精血亏虚, 气血不足, 易见虚劳血虚之贫血象;故本病肾虚为本, 感受邪毒, 邪毒内蕴, 入髓伤精耗血, 髓枯失养骨痛, 毒蕴伤及骨髓, 暗耗精血, 进而加重肾虚, 形成因虚致病, 因病致虚的恶性循环。
从毒论治
依据疾病毒邪特征分而论治。“大毒治病, 十去其七”即止, 否则邪毒内蕴, 伤及气血, 毒损肝肾;并发感染, 毒热蔓延, 损伤肺脏;邪毒攻心, 心肌损害;正虚而邪盛。临证中总以解毒为主, 兼以扶正, 切忌一味攻伐。
1.白血病从伏邪温毒论治
温化寒毒之砒霜、雄黄等;三尖杉、红豆杉 (紫杉醇) 与乌骨藤等杉类、藤类药味解毒抗癌攻邪, 以期删毒、搜毒、涤毒而获效。高白细胞瘀滞者或肿瘤负荷重者, 常选猫爪草、山豆根、蚤休、冬凌草、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒抗癌之品;邪毒炽盛为主, 出现高热, 衄血, 骨痛, 尿黄, 便干, 舌红, 苔黄, 脉洪大或弦数等症者, 选青黛、石膏、升麻、玄参、黄连、黄芩、栀子、水牛角、大青叶等清瘟解毒之品;痰核瘰疬为主, 出现颌下、颈部、腋下、鼠蹊部之痰核瘰疬等症, 加夏枯草、浙贝母、白花蛇舌草以化痰消瘰散结;伴肝脾淋巴结肿大, 以癥瘕积聚为主, 胁下痞块、坚硬疼痛, 舌质淡青或暗淡, 脉细涩等表现, 加四物汤、三棱、莪术活血化瘀, 猫爪草、鳖甲、生牡蛎软坚散结。诸证均需兼顾益气养阴而扶正祛邪, 配伍黄芪、太子参、女贞子、天冬药味施治。
2. 淋巴瘤之从痰毒论治
淋巴瘤为脾虚痰毒病机本质, 此痰之初, 无明显寒热的表现, 选用涤痰解毒散结之品, 诸如胆南星、浙贝母、法半夏、山慈菇、黄药子、夏枯草、斑蝥等;辅以软坚散结穿山甲、牡蛎、鳖甲、瓜蒌、露蜂房、玄参、莪术、皂角刺、肿节风等。脾虚生湿, 湿浊进而困脾, 互为因果, 治疗辅以祛湿药味, 如薏苡仁、厚朴、土茯苓、猪苓等;兼顾健脾益气而扶正解毒:配伍诸如黄芪、党参、白术、茯苓等药味施治。若遇寒痰者则温化, 常选附子、肉桂、鹿角片、炮姜、麻黄、白芥子、生南星、生半夏、皂角刺等;燥痰宜于润化, 常以养阴润燥药合化痰药并用, 如生地黄、玄参、麦冬、白芍、川贝母、北沙参、地骨皮等。邪毒炽盛者加雄黄、全蝎、黄药子、牛黄等有毒之品, 以毒攻毒, 对控制病势、清解余毒, 防止扩散大有裨益。此类药物多攻邪力峻, 有伤正之嫌, 常用剂量在5～20g, 最多不过30g。对于放疗及化疗后气阴亏损或手术后元气大伤甚者, 不宜悉数尽下, 否则正气衰惫, 病入窘境。黄芩、莪术、山慈菇、雄黄等苦寒败胃, 胃气不足者, 需调理脾胃为先, 后图攻邪之效。由于本病毒蕴痰凝, 邪陷阴分, 病及五脏, 加之久病入络, 故中后期常出现肿块坚硬、固定不移、疼痛拒按、癥瘕积聚、即溃难敛等瘀血之象, 乃毒瘀凝滞, 难以化消, 此时应破血逐瘀, 攻坚散结方可有效, 常用穿山甲、牡蛎、鳖甲、僵蚕、全蝎、蜈蚣、木鳖子、水蛭、露蜂房、玄参、三棱、莪术、瓜蒌、皂角刺、肿节风等。
肝脾乃整个人体气机的枢纽, 肝郁脾虚, 土虚木乘。朱丹溪曰:“善治痰者, 不治痰而治气, 气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。肝脾功能健旺则气机顺畅, 郁解结散, 痰滞自消。柴胡、黄芩、枳壳、枳实、白术、白芍、陈皮、香附、佛手等疏肝健脾, 调畅气机, 化痰散结;如有中枢神经系统的受累, 出现头痛、肢体活动不利者, 加天麻、全蝎、钩藤搜风通络祛邪, 平肝潜阳。
3. 骨髓瘤之从瘀毒论治
骨髓瘤以祛瘀解毒[8,9,10,11]为基本治法, 选用石菖蒲开髓窍, 辨证加味姜黄、莪术、水蛭、丹参、郁金等;辅以活血通络药味:乳香、没药、蜈蚣、全蝎、地鳖虫等;兼顾益肾固精以扶正解毒:配伍诸如补骨脂、菟丝子、牛膝、骨碎补、女贞子、枸杞子等药味施治。
进展期以正虚邪侵, 毒蕴血瘀为甚, 常现骨痛、骨蚀、甚而骨折等骨病症候, 治疗上多侧重解毒活血通络, 如通络止痛之全蝎、蜈蚣等虫类中药, 对瘀血阻络引起的骨痛疗效良好;李达教授喜用驱风除湿、散寒解毒之藤类药物如忍冬藤、首乌藤、清风藤、雷公藤等, 此类药物具有较好的免疫调节作用。对于骨蚀骨折者, 骨碎补、续断、补骨脂等益骨之品必不可少。平台期患者, 临床以肾虚为主, 邪毒不甚, 若表现为腰背冷痛, 四肢不温, 面色萎黄, 头晕乏力, 下肢浮肿, 心悸失眠, 舌质淡, 苔白, 脉细滑者, 偏于肾阳不足者施以温补肾阳, 多选用熟附子、肉桂、巴戟天、杜仲、细辛等药物;下肢浮肿者加用山药、法半夏、五味子、干姜温肾利水;若虚烦不眠, 舌红少苔, 脉细数者, 偏于肾阴亏虚施以益肾活血饮加天门冬、夜交藤、太子参、生地黄等, 合交泰丸 (肉桂、川黄连) 交通心肾, 安心助眠, 交泰丸可口服, 亦可姜汁调外敷双涌泉引火归元安神。
《医宗金鉴》提示:扶正乃祛邪一法, 且固本乃指脾肾本虚, 脾虚生湿, 湿聚而生痰, 脾虚气血生化乏源;肾主骨生髓藏精, 先天之精有赖后天水谷精微充养, 骨性病变可归脾肾两虚所导致。治疗上当扶正祛邪, 时时顾护正气。临证李达教授认为骨髓瘤当以固本澄源为主要治疗大法, 固本药物常选:黄芪, 田七, 西洋参, 冬虫夏草、红景天;祛邪药物包括:莪术、猫爪草、黄芩、夏枯草;兼证:腰腿痛加杜仲、天麻、全蝎通络止痛。
4. 移植并发症从外来“邪毒”论治
李达教授认为骨髓移植患者, 外来的T淋巴细胞激活后, 变为致病的“邪毒”, 此时患者处于正虚邪实、虚实夹杂状态。从中医“五行”的角度认识:“邪毒”伤肾起始, 肾精亏虚, 元气大伤, 不能鼓舞五脏之正气, 可以逐渐累及肝、心、脾、肺等五脏, 机能衰退, 病邪丛生, 表现为发热、腹泻、皮疹、溃疡、黄疸、腹痛等。临床分层治疗, 第一阶段:预处理乃“以毒攻毒”的“攻法”过程, 在疗“疾”攻伐体内癌毒同时, 重创骨髓。患者经历癌毒及药毒双重打击, 正气大虚, 气血津液匮乏, 临证分别施以益气养阴、滋阴清热、调和肝脾、健脾益肺等法扶助正气, 待正气得复。第二阶段:“大毒治病, 十去七八”, 未清之余邪, 待正气恢复后, 排毒祛邪, 避免毒邪损害皮肤、肠道、肝脏等, 予以清热解毒、清温排毒、通腑泻毒等法施治, 有助于消减、控制病症并进而缓解病情。
大毒治病, 以毒攻毒
李达教授临证善用亚砷酸、复方黄黛片、青黛等药物治疗难治复发血液肿瘤, 常获良效。大毒治病主要指中药砷剂的应用, 含砷的中药有砒霜、雄黄等, 含砷的中成药有复方黄黛片、安脑片、六神丸、牛黄解毒片等, 其有效成分乃As2O3、As2S2、As4S4等。《中华人民共和国药典》中记载砒霜外用, 不宜口服;雄黄内服, 严限剂量。古代文献对含砷药物的记载之砒霜:其功效用法最早在北宋开宝年间《开宝详定本草》中就有记载;《本草纲目》云:“砒乃大热大毒之药, 而砒霜之毒尤烈”;《太平圣惠方》用砒霜丸治“妇人脉不通, 结为瘀块”, 外用砒霜膏治“久恶疮”。雄黄:《圣济总录》用黑龙丸 (含雄黄、雌黄) 治“诸恶疮肿等病”;《集玄方》以雄黄、白矾外用治“腹胁痞块”;《神农本草经》言雄黄“主寒热、鼠痿, 恶疮。疸痔, 死肌, 杀百虫毒肿”。砷制剂在临床应用较多, 例如广东省中医院梁冰教授巧用安脑片、六神丸等含砷剂中成药治疗血液肿瘤[12];上海中医药大学吴翰香[13]选用雄黄治疗急慢性白血病;北京西苑医院周霭祥[14,15,16,17]青黄散治疗白血病;人民解放军第210医院研制的复方黄黛片治疗急性早幼粒细胞白血病[18,19];北京西苑医院研制青黄散治疗慢性粒系白血病、骨髓增生异常综合征[20,21];20世纪70年代起中国应用As2O3治疗急性早幼粒细胞白血病, 后逐步应用到难治复发淋巴瘤、骨髓瘤的治疗。李达教授应用解毒抗癌中药、亚砷酸联合地西他滨治疗中高危的骨髓增生异常综合征, 获得不错疗效。
和解排毒, 解毒生血
癌瘤病证常呈现邪实正虚或正气未复、余毒未清态势, 常见有气阴两虚, 邪毒内蕴、肾虚血瘀、脾虚痰积等证型, 扶正祛邪乃总的治疗原则。部分患者可三、五年或长期无病生存, 临床基本治愈;但大多数患者较长时期处于微小残留病状态;相当部分患者处于带病生存, 带瘤生存状态。邪毒实难消除, 正气不易康复;促使正气恢复一定程度而足以抵御邪毒损伤机体, 有望改善患者正虚症候以提高生活质量;抵御、消减邪毒进而减缓甚至阻滞癌瘤的浸润及进行性增殖。
李达教授秉承国医大师方和谦“和法”学术思想, “燮调阴阳, 以平为期”的生理观;正气为本, 扶正以祛邪的治疗观;善用和法, 提出“和为扶正, 解为散邪”之观点, 以期“和以扶正、解以祛邪”。方教授受“少阳病”和解法启发, 将和法扩展到脏腑之间、上下之间、气血之间、阴阳之间病证;凡“邪气侵袭, 正气不足, 邪正交错”等状态, 均可运用“和解法”来辨治。以期调和“正、邪”趋于“亚平衡”而延长生存, 提高生活质量。
汉代张仲景用桂枝汤治疗外感热病含“和营卫”“和表里”之意, 金元医家成无己首提“和解”法诠释小柴胡汤治疗少阳半表半里证, 明代医家程钟龄系统提出:汗、吐、下、和、温、清、消、补八法, 和法成其常用之一。“和法”广义涵盖调和脏腑、调和气血、调和阴阳、调和寒热、调和营卫、表里双解等, 狭义包含和解少阳、开达膜原、分消走泄、和解三焦之意, 不论广义还是狭义, 和法调理促进阴阳、气血、脏腑等调和, 逐渐形成“和血”辨治雏形奠定基础。
李达教授临证中不断总结、创新, 因时因人因地治宜, 探索并实践“和法”[22,23]方药辨治血液病, 以达“血和”之效而促进血液病的康复, 逐渐形成岭南“和血”辨治体系治疗恶性血液疾病。临证中, 血液肿瘤在益气养阴、解毒抗癌, 益肾活血与健脾涤痰等基础上, 辅以和解之柴胡类方药:柴胡、黄芩、半夏、青蒿, 及桂芍类方药:桂枝、白芍等, 以期“正邪平和”, 不致“疾病进展”之境界。
扶正以祛邪
《灵枢·百病始生》云:“必因虚邪之风, 与其身形, 两虚相得, 乃客其形”;《灵枢·口问》云:“故邪之所在, 皆为不足”;恶性血液病的发生均以正虚为本, 邪客其形所致。不论白血病, 还是淋巴瘤、骨髓瘤, 均系正虚邪实病证, 切忌一味攻毒, 正虚邪愈盛, 正气恢复方可祛邪外出。《素问·评热病论篇》云:“邪之所凑, 其气必虚”;《素问遗篇·刺法论》云:“正气存内, 邪不可干”。
白血病常见气 (血) 阴两虚证型, 扶助正气施以诸如黄芪、太子参、女贞子、天冬、补骨脂等药味加减;淋巴瘤常见脾虚基本证型, 扶正施以黄芪、党参、白术、茯苓等药味;骨髓瘤常见肾虚基本证型, 扶正施以补骨脂、菟丝子、牛膝、骨碎补、女贞子、枸杞子等药味。
综上所述, 血液淋巴肿瘤病机本质多为正虚毒蕴, 兼夹或温毒、或痰毒、或瘀毒等, 临证中解毒抗癌, 时时顾护正气, 扶正祛邪, 运用和血法, 和解排毒, 解毒生血, 促进阴阳平衡, 以期正邪平和, 进而延长生存期, 提高生活质量。
来源：中华中医药杂志 作者：李慧 李达