古人说:“读书不如读案。”品读前人医案,是向前人学习临床的最好方法之一。
《谢映庐医案》中载有一则非常精彩的防风通圣散案例:“姜德华之子,二岁。潮热不退,胸紧气促。诸医用尽柴、前、陈、半、枳、桔、芩、连之属,毫无一效。遂尔手足抽掣,角弓反张,烦扰啼哭,夜间尤甚。灯火汤药,杂投无数,皆言已成惊风必死之症。德华来寓邀治。视其体肥面白,唇焦齿燥,舌苔灰白,黏涎满布,舌尖略有红刺,胸紧气促,七窍干燥,小水短赤,大便通而不燥,潮热异常,四肢指尖微冷。细详此症,乃风、热、痰三字合为病也。览前医之药颇是,何故更加抽掣反张也,此中宜急讲矣。夫医只执迷清火化痰之方,而不知有下痰泻热之法。盖柴胡发散,而于驱风无益。陈、半、枳、桔,虽称化痰,今施风热之证,岂非愈燥痰涎乎。芩、连只能清火,却无泻热磨刮之功。延缠日久,风无出路,痰愈胶黏,而热愈甚。小儿筋骨柔脆,身中风热既久,津液必然受灼,机关愈阻,经络如焚,安得不为抽掣反张耶。考古惟防风通圣散正为分清表里,兼能驱风泻热,使风仍从外解,热从下出,其痰不治自除,其风不截自止。定见如是,直许可治。姑与通圣散,开水调灌,大解一次,其哭稍定,反张略止。随进通圣散,方除麻黄、白术,加蒌仁、槟榔,二剂,遂下胶痰数块如鸡子大,黏结腥臭异常,乃身中津液痰涎,愈蒸愈结之物也。病随药愈,众称神治。此症小儿颇多,皆由在表失表,在里失里,延缠多日,遂成此候。医者病家多执牛黄、苏合、抱龙等丸,外用灯火乱烧,概不知此取用。余治斯疾,颇有所悟。今录之,可为小儿另开生门之法。”
小儿外感病,大便秘结而舌红苔燥者治疗最易,往往一泻而愈。而当医者获知“大便通而不燥”时,往往会舍弃泻下一法。而本案之治愈,全赖泻下,泻下“胶痰数块如鸡子大,黏结腥臭异常”,这是病愈的关键。
读本案,我们可以进一步明确:防风通圣散发表清里,发表必用辛温,是不可以用柴胡类辛凉药取代的;清里必用泻下,是不可以用单纯清热取代的。