“辛开苦降”法，即是辛味药和苦味药配伍以达到“开”“降”的目的。中医临证中经常应用的“辛开苦降”法，其方剂首推《丹溪心法》中左金丸，主治因肝火犯胃所致的嘈杂吐酸，胁肋痛、口苦呕吐、舌红苔黄、脉弦数等症。至现代“辛开苦降”的应用，也不只是左金丸方证，亦多有发挥。“辛开苦降”法中之辛，不但是“辛开”，而且还能以辛温、辛通、辛散、辛化；苦不但能“苦降”，而且还能苦清、苦化、苦泻、苦燥。
清降胃火
王某，男，62岁。
2009年8月28日初诊：牙痛20天，近3天加重，口服止痛药效不显。诊时仍牙痛以左侧下牙痛重，并伴有左侧头痛，夜痛而起床喝口凉水牙痛可暂时缓解，不过10分钟痛又起，小便黄，大便干，舌苔薄白，脉弦。
病机：胃火上炎。
治则：以辛开苦降法清泻胃火。
处方：生石膏30克，黄连12克，当归12克，生地黄30克，升麻10克，牡丹皮12克，细辛3克，白芷12克，薄荷12克，防风10克，大黄12克，木通12克。水煎，6剂。
2009年9月23日二诊：服药4剂即牙痛消除，只是时有左侧头痛，再以前方服用3剂。
按：此证诊为胃火上炎致牙痛，方以清泻胃火，取清胃散加味，胃火重清泻，但只是单独以清泻法，恐伤气阴，所以采用辛开之防风、白芷、细辛、薄荷，苦降之大黄、黄连、木通、牡丹皮，这样火热之气上下分消，即防止了伤阴伤气之弊，又令火消雾散，牙痛自止。
清降肺火
齐某，男，84岁。
2012年9月19日初诊：咳嗽月余，今年7月份在某市级医院诊为肺炎住院半个月后出院，至今咳嗽一直未停，近月来加剧，2006年前列腺癌手术。诊时咳嗽以夜间重，吐痰多色白，咽干有灼热感且痛，伴有头晕，易汗出，食欲尚可，少寐，腰痛，大便干，1~2天一次，舌质淡，苔薄白，脉滑。
病机：肺气亏虚，痰热内阻。
治则：敛补肺气，清化痰热。
处方：太子参15克，白术15克，莲子肉20克，五味子10克，诃子肉12克，苏子12克，金银花30克，连翘20克，黄芩15克，浙贝15克，百合15克，姜半夏12克，瓜蒌15克，桑白皮12克，薄荷12克。水煎，7剂。
2012年9月26日二诊：药后咳痰均减，仍以前方14剂。
2012年10月26日三诊：共服药21剂，咳痰完全消除，前方7剂可隔日一剂。
2012年11月28日四诊：因头晕、腰痛前来就诊，述至今咳痰再未复作。
按：本案系肺气亏虚不敛及痰热内阻所致，肺气虚不敛应用五味子、诃子肉、太子参酸敛润补以止咳；又以黄芩、桑白皮、浙贝母之苦，姜半夏、苏子、薄荷之辛，以辛开苦降共化痰热，这样肺气得敛，痰火得清，故咳嗽自止。
清降心火
郭某，女，66岁。
1989年10月3日初诊：胸痛伴胸脘满闷不适阵作3天。9年前曾患前壁心肌梗死，住院治愈。尔后，每因郁怒烦劳或外感发热或食辛辣则胸闷胸痛发作。3天前，因郁怒而发，伴心烦燥热，胸胁撑胀，口干口苦，纳呆干呕，头痛牙痛，睡眠不安，大便干，三日未行，小便灼热。检查：舌质红略暗，苔白黄厚少津，脉弦滑而数。听诊心率92次/分，律整，无明显病理性杂音，A2＞P2.双肺呼吸音粗糙。血压160/100毫米汞柱。心电图示冠状动脉供血不足，电轴左偏-30°，提示左前分支传导阻滞。曾服冠心苏合丸等中药罔效。证属：肝胃素盛，又逢郁怒，气郁化火，火热结于胃腑，腑气不通，以致痰热结阻于胸中，痹阻心脉。故胸痹而痛、烦热心悸、腹胀便干诸证作。治以降火清心化痰通腑，佐以活血利气。予小承气汤合小陷胸汤加减。
处方：大黄（后下）15克，枳实12克，川朴10克，全瓜蒌15克，黄连10克，清半夏10克，丹参15克，生地黄15克，赤芍12克，陈皮15克，桃仁10克，桃仁10克，甘草10克。水煎服。
二诊：3剂后大便通，睡眠安，诸症均减。予上方去桃仁，减大黄为10克，加麦冬15克。续服5剂后悉恙若失，心电图改善。
上述病例胸痹心痛患者，为阳明燥结所致，火邪宜清，燥结当下，故以降火通腑为原则，用大小承气汤加减，令火热燥浊之邪从大肠而去，则胃气通降和顺，心脉畅通，而胸痹心痛皆除。（《诊集续焰》）
按：本案治疗，实也是“辛开苦降”法的应用，方中清半夏、川朴、枳实之辛，配合黄连、大黄、赤芍之苦，共同达到上开胸结，下通实火的作用，故而胸痹得癒。
治湿热性鼻炎
杨某，男，63岁。
2010年6月8日初诊：鼻塞3年，西医诊为过敏性鼻炎，经中西药治疗未效。现仍鼻塞，时流清涕，时流黄涕，嗅觉明显减退，时有前额及眼内痛，口咽干燥，大便2～3天1次，舌苔白腻，脉弦。
病机：湿热内阻鼻渊。
治则：辛开苦降，清热化湿、宣通鼻窍。
处方：辛夷12克，苍耳子20克，川芎15克，白芷12克，黄芩12克，薄荷12克，藿香12克，大黄12克，细辛4克，薏苡仁30克，丹参20克。水煎服。
2010年9月25日二诊：患者自述服上药25剂后各症消失。
按：方中以白芷、藿香、细辛、辛夷之辛，大黄、黄芩、苍耳子、丹参之苦合用辛开苦降而取效。
治皮肤瘙痒
吴某，女，23岁。
2009年7月17日初诊：周身皮肤瘙痒8天，以面部及双膝上至双臀部、阴部痒重，局部有灼热感，伴有口苦，咽喉痛，近来白带多，色黄。望之周身无斑疹肿块，瘙痒重处皮肤红，舌质红，苔薄白，皮肤红处有热感，双腹股沟淋巴结肿大，脉细弦。
病机：风湿热内阻。
治则：辛开苦降，清利湿热，祛风止痒。
处方：苍术10克，黄柏10克，防风10克，荆芥穗10克，薄荷10克，金银花20克，连翘20克，黄芩12克，蝉蜕10克，僵蚕10克，蒲公英20克，水煎服， 6剂。
2010年7月24日二诊：服上药6剂，周身瘙痒明显减轻，前方去僵蚕，蝉蜕再服6剂。
2010年8月2日三诊：瘙痒消失，白带明显减少，色变白，继服上方8剂，诸症消失。
按：方中以僵蚕、防风、荆芥穗、薄荷之辛，散透风热；苍术、黄柏、黄芩、蒲公英之苦，以降湿热，合用辛开苦降而取效。
治胃痛反酸
孔某，男，50岁。
2012年10月25日初诊：胃脘胀痛1个月，因夏季去外地工作，劳累过度，又加之饮食不节，过食生冷，服用香砂养胃丸未效。诊时仍胃脘胀痛，以食后胀痛。时有胃痛，欲食热，恶冷食，食凉食则胀痛加剧，晚饭后吐酸水，恶心，二便正常。舌苔薄腻色白，脉沉。
病机：中焦虚寒，胃气上逆。
治则：温中散寒，和胃降逆。
处方：太子参15克，茯苓15克，枳壳12克，木香10克，黄连6克，干姜10克，吴茱萸10克，陈皮12克，竹茹10克，姜半夏20克，炒白术15克。水煎服，7剂。
2012年11月8日二诊：药后胃脘胀痛及恶心吐酸水明显减轻，再服前方7剂。
2012年11月16日三诊：各症基本消除，再以前方7剂。
按：本案治疗是以辛开苦降的左金丸合香砂六君，但其剂量的设计是针对中焦虚寒而定，并没有按左金丸中苦6分、辛1分之比，而是反过来，苦少辛多，同样投药对症而取效。
笔者辨证应用辛开苦降”法的体会是：1.外有风邪、寒邪、湿邪，兼内有郁热的无形之热结，或胃、肠、膀胱有形热结者，皆可以应用“辛开苦降”法治疗。无外邪，但有内热者亦可应用该法。2.“辛开苦降”法对于湿热内结者，效果较好，不论结于上、中、下三焦者，皆可应用，总之要在认真辩证的情况下合理调配药物配伍及用药剂量。3.因辛味药多能发散或温化，苦味药多能燥湿、通降，故而辛苦相合多能伤阴，所以对于阴血亏虚者或素体阴虚、血虚者慎用。对于阴、血亏虚者应用此法时，要注重剂量的应用，或配合养阴血之药，以免阴血被伤。4.对于辛、苦两种药物的剂量，不但要看外邪与内热的轻重，即便单独内热病证也要看热势的强弱来制定辛、苦的剂量，如左金丸中黄连、吴茱萸用量也绝不可固定按其6﹕1剂量，若寒重于热者可辛多苦少，如热重于寒者可苦味黄连多用，辛味吴茱萸少用。(王玉生)