湖北中医药大学 朱光建
关键词 上热下寒；补肾引火；交通上下；调畅经络
邱明义，湖北中医药大学教授，主任医师，博士生 导师。邱师业医四十余载，处方用药精准平和，疑难 病症疗效甚佳。笔者有幸跟诊，观近年来临床诸多疑 难病，寒热错杂比比皆是，尤以上热下寒居多。夫寒 热证共见，法当寒热药并用，交通上下，调畅经络，邱 师处以知柏地黄汤加肉桂加味治疗此证，真知灼见。 吾谨遵其义，试分析一则上热下寒之病例，以飨同道。
验案举例
柳 某 某，女， 53 岁， 2015 年 9 月 18 日 初 诊。 近 2 个月来上热下冷，双下肢及腰背怕冷，腰胀，夜尿偏 多，大便每日 2 ～ 3 次，不成形。阵发性潮热汗出，上 面怕热。上臂胀痛，手胀，颈部不适。舌尖红苔薄白， 脉细。辨属上热下寒，肾阴阳俱虚，水火不济之证，治 则补肾引火，交通上下，调畅经络。方用知柏地黄汤 加肉桂加味，药用生地 10g ，山萸肉 18g ，山药 10g ，丹 皮 12g ，茯苓 10g ，泽泻 10g ，黄柏 6g ，知母 10g ，肉桂 6g ，桂枝 10g ，白芍 10g ，仙茅 10g 巴戟天 10g ，菟丝子 30g ，女贞子 30g ，川牛膝 30g ，葛根 30g 。 7 剂， 1 剂 /d ， 水煎服。
二诊（ 2015 年 9 月 25 日），服上方后，头颈部已无 不适，睡眠欠佳，眼睛微胀，余症无明显变化。舌苔薄 白，脉细。继服上方加地骨皮 10g ，菊花 10g ，炒枣仁 20g （打），合欢皮 20g ，合欢花 20g ，淫羊藿 20g 。 7 剂， 1 剂 /d ，水煎服。
三诊（ 2015 年 10 月 2 日），服上方后，睡眠好转， 大便成形，余症无明显变化，舌脉同前。继服上方加 鸡血藤 15g ，忍冬藤 15g ，通草 6g 。 7 剂， 1 剂 /d ，水煎服。
四诊（ 2015 年 10 月 16 日），服上方后，阵发性潮 热汗出好转，眼睛不胀而发痒，舌脉同前。继服 9 月 18 日方去仙茅、巴戟天，加鸡血藤 30g ，忍冬藤 30g ，姜 黄 10g ，川芎 10g ，当归 10g ，枸杞 15g ，菊花 10g 。 7 剂， 日 1 剂，水煎服。
五诊（ 2015 年 10 月 23 日），腰背怕冷好转，眼睛 不痒，上臂仍胀，下肢仍发凉，胸部偶有发闷，舌脉同 前。继服上方加郁金 10g 。 7 剂， 1 剂 /d ，水煎服。
六诊（ 2015 年 11 月 6 日），下肢发凉好转，阵发性 潮热汗出明显缓解，上臂不胀，现夜尿 2 次，舌苔薄白， 脉细。继服上方 7 剂， 1 剂 /d ，水煎服。
按 此患者年五十又三，适值更年期前后，《素 问·上古天真论》云：“女子七七任脉虚，太冲脉衰 少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《素问·阴 阳离合论》云：“太冲之地，名曰少阴”。故七七之年当 责之足少阴肾经（太冲脉）衰少，肾虚则无以固摄，出 现夜尿频，肾阳亏损则无以温煦，故下焦虚寒，肢末不 温，腰背怕冷，肾阴虚则肾水难济心火，水火不相交， 故心火独盛，怕热眼痒，火蒸残阴，潮热汗出。肾与脾 为先后天，肾虚则脾亦虚，脾虚则运化失职，故大便频 而不成形。故治疗大法当以交通心肾，刘伟 [1] 记录用 茯苓温肾胶囊治疗上实下虚之心衰，12 周后症状消 失，亦强调心肾沟通的重要性。又《诸病源候论·冷热 诸门》云：“夫荣卫不调，致令阴阳痞塞，阳并于上则上 热，阴并于下则下冷”。厚磊等 [2] 亦认为兼夹体质（正 虚夹瘀等）更容易导致上焦趋热下焦趋寒。故而营卫 失和，久虚多瘀，则经络不通，气机难畅，阴阳偏聚则 影响上下交通。其中颈部不适、上臂胀痛、手胀均为 经络不通之佐证。廖华萍等 [3] 认为脏腑辨证与经络 辨证息息相关，需相互参看。故治此证，在补肾引火、 交通上下的同时，也应注重调畅经络。邱师选用知柏 地黄汤加肉桂加味治之。此方首选地黄、山药、山萸 肉、茯苓、泽泻、丹皮、仙茅、巴戟天、菟丝子、女贞子等 大队补肾之药以治其本，其中六味地黄为三补三泻， 补肾水而泻虚火，补中有泻，防止滋腻太过，仙茅、巴 戟天、菟丝子、女贞子固本益肾，填补阴阳。继而以黄 柏、知母清热降火，《神农本草经》记载知母云：“味苦 寒，主消渴，热中补不足，益气”。知母为补泻同 用之药，既能除热，又能益气生津，治疗中、上焦燥热 当为首选。《神农本草经》记载黄柏云：“味苦寒，主五 脏肠胃中结热”。黄柏对于脏腑内热尤为擅长。若知 母与黄柏相配，清泻之力加强，热结得以消散。现知、 柏合之六味，壮水之主，以制阳光，滋肾济火之理也。 然论及点睛之药，非肉桂莫能属也。肉桂对于下元虚 寒的病证尤为有效，毕振云等 [4] 用金匮肾气丸治疗肾 气不足、下元虚冷证的夜尿频数患者，先服汤药 17 剂， 后以丸药巩固 1 年，夜尿次数由原来的 10 ～ 15 次减 至 2 ～ 3 次。肉桂性虽热，亦可治疗热病，何娟娟 [5] 记录用潜阳封髓丹加肉桂等药物治疗反复性口腔溃 疡，两月而愈，随访半年未发。《本草汇》云：“肉桂，散 寒邪而利气，下行而补肾，能导火归原以通其气”。肉 桂直通命门，补肾阳而消下焦阴翳，化肾气而启肾水， 肾水上蒸方能济其心火。又云肉桂辛热，比象于火， 心亦属火，两者同类，同气相求，故能引而归原。尤传 静等 [6] 用知母、黄柏、肉桂等药以引火归原法治疗男 性更年期综合征 44 日，1 年后随访未复发。可见知 母、黄柏、肉桂相配效果更佳。前言水火不济之格局 与营卫不调，阴阳偏聚，经络不畅有关，故而以桂枝、 白芍、川牛膝、葛根等药，调和营卫，疏畅经络，沟通上 下。诸药合用，共奏补肾引火，交通上下，调畅经络之 效。二诊见颈部无不适，药力已效，然主症仍在，知病 重药轻，又睡眠欠佳，眼睛发胀，均为火势上亢所致， 故加淫羊藿增补肾阳，地骨皮、菊花清泻上焦之火，炒 枣仁、合欢皮、合欢花养心安神。三诊见睡眠好转，知 火势略减，又大便成形，当是脾肾元气恢复之苗头，然 主症仍在，须继服上方，加忍冬藤、鸡血藤、通草加强 通经络之力。四诊潮热汗出好转，眼睛不胀而痒，当 是阴液增进，火势渐灭。故继服上方加川芎、姜黄通 其经络，当归、枸杞补其肝肾之阴血。五诊腰背怕冷 好转，眼睛不痒，可知阴阳渐充，水火得济，然上臂胀， 下肢仍发凉，知经络仍有不通，还需守方用药，故继服 上方，加郁金解其胸闷。六诊下肢发凉好转，阵发性 潮热汗出明显缓解，上臂不胀，当是寒热否局已破，水 火相济，肾得滋补，经络通畅。现夜尿 2 次，故继服上 方以巩固之。
体 会
患者久虚成病，故治疗历时 1 月余，共计用药 42 剂，终获良效。邱师治疗上热下寒证的着眼点在肾， 盖因肾为先天之本，藏一身之精元，肾虚则无以上济， 上下不相交，五脏六腑俱虚，须用引火归原法引心阳 助肾阳，蒸肾水灭心火，水火既济，则五脏六腑大安。 引火归原法早在《灵枢·刺节真邪》就有记载：“上热下 寒，视其虚脉而陷之于经络者，取之，气下乃止，此所 谓引而下之者也。”此虽云针刺之法，亦是引热下行之 理。循此病机，吴旭芳等 [7] 用交通心肾之法治疗中老 年心悸，两月而安。此案另一个取效关键是调通经络 之法，邱师言：“四肢冰凉病症，除了阳气虚少，多责之 经脉不通”。遥思补阳还五汤方义，益气活血治气虚 血瘀之中风，与本案有异曲同工之妙，补益正气的同 时兼以调畅经络，此法甚良。
参考文献
[1] 刘伟，胡业彬，何佳，等 . 胡业彬运用温阳利水法论治心衰病经 验 [J]. 中医药临床杂志，2015，27（11）：1523-1525.
[2] 厚磊，李红娟，许俊琴，等 . 兼夹体质与上热下寒的相关性研究 [J]. 中医杂志，2011，52（16）：1396-1397.
[3] 廖华萍，郑美凤 . 经络脏腑之相关性 [J]. 中医药临床杂志， 2016，28（2）：197-199.
[4] 毕振云，苏朝宇 . 金贵肾气丸治疗验案 [J]. 中国实用医药， 2011，6（31）：192.
[5] 何娟娟，李恩宽 . 李恩宽运用潜阳封髓丹治疗口腔溃疡 [J]. 湖 北中医杂志，2014，36（10）：21-22.
[6] 尤传静，吴强 . 引火归原法在男科中的运用 [J]. 中医药临床杂 志，2015，27（11）：1567-1569.
[7] 吴旭芳，李芳洁 . 交通心肾法治疗中老年心悸体会 [J]. 中医杂 志，2015，56（5）：435-436.