钱乙是中医儿科寒凉派的代表 [1] ， 他秉承 《颅囟 经》小儿 “三岁以内， 呼为纯阳， 元气未散” 说， 结合 儿科临床以阳证、 热证、 实证为多的实际， 提出 “小 儿纯阳， 无须益火” 的治疗思想， 即治疗小儿疾病， 擅用凉泄之品。 《小儿药证直诀·卷下·诸方》中的 140方中， 除益黄散、 白术散、 温中丸等13方外， 皆为 清凉之剂。 尤其是该书记载的治疗小儿五脏热的方 剂， 对后世儿科发展起到了积极的作用， 至今仍为临 床所常用。
清泻五脏热方剂的组方特点
1. 药味精简， 功专力强 《小儿药证直诀》互 校本所载方剂共140首 （含附方20首） ， 其中由1-6味 药组成的有109首（78％） ， 7-10味药组成的方剂25 首(18％)， 10味药以上的方剂仅6首（4％） [2] ， 可见钱 氏组方药味之少和用药之精， 且主治明确， 对所治 疾病有很强的针对性。 这一特点在清泻五脏热方剂 中得到了充分的体现， 如泻白散， 仅由桑白皮、 地骨 皮、 炙甘草组成， 功在泻肺火， 清虚热。 方中桑白皮 甘寒性降， 专入肺经， 清泻肺热， 平喘止咳； 地骨皮 甘寒入肺， 助清降肺中伏火； 炙甘草养胃和中以扶肺 气 [3]113 。全方配伍精妙，攻防有序，后人李时珍 称之为泻肺诸方之准绳。4味药的导赤散清热利水， 导热下行， 生地黄甘寒而润， 入心肾经， 凉 血滋阴以制心火；木通苦寒，入心与小肠经，上 清心经之火， 下导小肠之热；竹叶甘淡， 清心除 烦， 淡渗利窍， 导心火下行； 生甘草清热解毒并可 调和诸药， 还可防木通、生地黄之寒凉伤胃 [3]107 。 全方配伍巧妙， 主次分明， 专治心经火热之证。
2. 摒弃香燥， 柔润平实 北宋时期， 朝野诸医 习用香燥之药， 在此环境与氛围中， 钱乙充分考虑到 小儿稚阴稚阳之体， 脏腑柔弱的生理特点， 若过用香 燥之品， 不仅会耗伤阴液， 也容易损伤阳气。 因此， 他在配方时摒弃香燥， 避免温热， 而取柔润为组方 原则。 其中最让人津津乐道的是， 钱乙将《金匮要 略》中的金匮肾气丸巧做化裁， 减去温热的附子、 肉 桂二味， 而变成专治肾阴虚的地黄丸。 此外， 泻白散 中的粳米、 甘草， 养胃和中， 防伤肺气； 泻青丸中的当 归、 竹叶、 砂糖水， 养肝润燥， 无不体现了钱乙取其 柔润的配方原则。
3. 清病脏热， 护脾肺肾 钱乙在《灵枢·逆顺 肥瘦》篇 “婴儿者， 其肉脆， 血少气弱” 以及《诸病 源候论· 小儿杂病候》中： “小儿脏腑之气软弱， 易虚 易实” 等学说的启发下， 结合自己丰富的临床经验， 指出小儿的生理特点 “脏腑柔弱， 易虚易实， 易寒易 热” 、 “五脏六腑， 成而未全， 全而未壮” 。 在五脏之 中又以肺、脾、 肾三脏不足表现尤为突出， 故在组 方的时候尤其注意顾护肺脾肾。 如治疗肺热的泻白 散， 应用炙甘草和粳米， 健脾养胃以和中， 培土生金 以顾护肺气， 使此方泻中有补， 具有标本兼顾之功； 再如清泻肝火的泻青丸， 以 “砂糖温水化下” ， 砂糖 味甘、 性平， 归脾、 肺经， 有润肺生津、 止咳、 和中益 肺、 舒缓肝气、 滋阴、 调味等功效， 可以顾护脾肺， 防止大寒伤胃， 使清泻肝火而不伤中； 另外该书的地 黄丸以 “熟地黄 （八钱） 、 山萸肉、 干山药 （各四钱） 、 泽泻、 牡丹皮、 白茯苓（去皮各三钱） ， 上为末， 炼蜜 丸， 如梧子大” ， 从用药特点来看也是肺脾肾三阴并 补， 但重在补肾， 体现了 “壮水之主， 以制阳光” 的 学术思想。
4. 清热解表， 双管齐下 由于小儿 “脏腑柔弱， 易虚易实， 易寒易热” ， 抗病力弱， 若摄生不当则易感 外邪； 再者小儿体属 “纯阳” ， 六气易从火化， 故小儿 所患之热病最多。 小儿在内热的情况下又常爱脱衣 而极易外感， 所以常是内热兼有外感， 故钱乙在清泻 内热的同时多兼解表， 并针对小儿外感后易化火的 特点， 重视汗法和清法的使用。 如泻青丸用龙胆草、 山栀子仁、 川大黄清泻肝火， 当归甘温质润， 补肝血 以养肝体， 川芎辛散疏肝以助肝用的同时， 还选用羌 活和防风辛温解表散外邪， 透热外出散郁热。 再如泻 黄散用山栀子仁、 石膏清泻脾胃热邪， 同时还配用藿 香叶、 防风辛温解表散外邪， 芳香醒脾化湿。
5. 治实顾虚， 治虚顾实 小儿易为虚实， 热盛易 伤阴， 钱乙用甘寒为主配伍苦寒之品清热， 则避免苦 寒化燥伤阴。 如 “治小儿心热” 的导赤散， 方中生地 黄、 竹叶配木通， 甘寒与苦寒相合， 清心热养阴利水， 清热滋阴而不恋邪， 利水而不伤阴， 合甘草则泻火而 不伐胃。 再如泻白散， 以甘寒质润的地骨皮、 桑白皮 配伍炙甘草、 粳米， 清泻肺热止咳喘， 清中有补， 培 土生金， 这样的配伍实为小儿易虚易实和肺为娇脏、 不耐寒热的生理病理特点而设。
钱乙根据张仲景肾气丸化裁的六味地黄丸， 从其 组方配伍来看， 是寒温并用， 补泻同施。 熟地黄、 山茱 萸、 山药补三阴之阴精不足， 泽泻、 茯苓、 牡丹皮泻三 阴之湿浊、 虚火有余。 从药物的用量看三补大于三泻， 三阴并补以补肾为主， 体现了治虚不忘顾实。
清泻五脏热方剂的证候特点
在《小儿药证直诀》中， 涉及导赤散方证8条， 泻 青丸方证7条， 泻黄散方证1条， 泻白散方证5条， 地 黄丸方证7条， 分布于《小儿药证直诀·卷上 ·脉证治 法》中的心热、 肝热、 肺热、 目内证、 发搐及诸疳等 多个篇章中， 提示了清泻五脏热方剂应用的广泛性。 通过对原书条文的分析可以发现， 各个方证在形成 机制和临床表现方面各具独特之处。
1. 心火旺盛， 常作惊啼 导赤散原书主治 “心 热， 视其睡， 口中气温， 或合面睡， 及上窜咬牙， 皆心 热也” 。 心属火恶热， 心热则烦， 多夜啼。 至明代本 方的应用范围扩大， 用以治疗小便赤涩淋痛。 明代 吴昆在《医方考》 言： “心热， 小便黄赤， 此方主之。 心与小肠相表里， 故心热则小肠亦热， 而令便赤” 。 现认为该方证乃心经热盛或移于小肠所致， 症见心 胸烦热， 口渴面赤， 意欲饮冷， 以及口舌生疮； 小儿 多见夜间惊啼； 或小便赤涩刺痛， 舌红， 脉数。 心火 循经上炎， 而见心胸烦热、 面赤、 口舌生疮； 火热内 灼， 阴液被耗， 故见口渴、 意欲饮冷； 心与小肠相表 里， 心热下移小肠， 泌别失职， 乃见小便赤涩刺痛； 舌红、 脉数， 均为内热之象。 现代临床上如果见到 复发性口疮、 手足口病、 急性病毒性心肌炎、 急性泌尿系统感染 [4] 等由心火旺盛所致者， 均可采用本方 加减治之。
2. 肝热炽盛， 发为抽搐 泻青丸原书主治 “治 肝热搐搦， 脉洪实” 。 如明代著名儿科学家万密斋在 其著《幼科发挥》中说： “诸风搐搦， 牵引唱斜， 皆肝 之病也， 宜泻青丸主之” 。 现认为该方证由肝经火郁 而致， 症见目赤肿痛， 易惊易怒， 不能安卧， 尿赤便 秘， 脉洪实； 或小儿急惊， 热盛抽搐。 肝火上炎， 故见 目赤肿痛， 肝热生风， 风热相搏， 而见易惊、 抽搐， 肝 在志为怒， 肝热则易怒， 肝与胆腑相表里， 胆少阳之 经行于两胁， 风热相干， 故不能安卧； 尿赤便秘、 脉 洪实， 皆为热象。 随着临床疾病的不断丰富， 如见到 小儿多发性抽动症、 带状疱疹、 急性结膜炎 [5] 等由肝 火郁热所致者， 均可取泻青丸加减以清泻肝之郁热， 达到治疗疾病的目的。
3. 脾胃伏火， 易为口疮 泻黄散原书主治 “脾热 弄舌” “为脾胃蕴热而设” 。 《医方集解》指出， 泻黄 散 “治脾胃伏火， 口燥唇干， 口疮口臭， 烦渴易饥， 热 在肌肉” 。 脾主肌肉、 四肢， 脾开窍于口， 唇为脾之外 候， 脾中伏火的具体表现多见于唇、 口、 肌肉、 四肢 之处的火热类病变。 现认为该方证是由脾胃伏火熏 蒸于上所致， 症见口燥唇干， 口疮口臭， 烦渴易饥； 或 小儿身凉身黄睛黄， 疳热口臭唇焦， 泄泻黄沫， 脾热 口甜， 胃热口苦， 不吮乳； 小儿弄舌。 脾开窍于口， 故 见口疮口臭， 口燥唇干等症。 脾胃内有伏热， 故有烦 渴易饥， 不时弄舌等表现。 临床中如手足口病等小儿 出疹性疾病 [6] 等辨证属脾胃蕴热证者， 可选用本方加 减治之。
4. 肺脏伏热， 多发喘嗽 泻白散原书主治 “小 儿肺盛， 气急喘嗽” 。 《医方考》 亦云： “肺火为患， 喘 满气急者， 此方主之。 肺苦气上逆， 故喘满； 上焦有 火， 故气急， 此丹溪所谓气有余便是火也” 。 现认为 该方证是由肺有伏火郁热而致， 症见气喘咳嗽， 皮肤 蒸热， 日晡尤甚， 舌红苔黄， 脉细数。 肺主气， 宜清肃 下降， 火热郁结于肺， 则气逆不降而为喘咳； 肺合皮 毛， 肺热则外蒸于皮毛， 故皮肤蒸热； 此热乃伏热渐 伤阴分所致， 故热以午后为甚； 舌红苔黄， 脉细数是 热邪渐伤阴分之候。 现代临床多用于治疗肺炎、 哮喘 等由肺盛所致者。
5. 肾阴不足， 潮热盗汗 地黄丸原书主治 “肾 虚” 、 “治肾怯失音， 囟门不合， 神不足， 目中白睛多， 面色 胱 白” 。 经后世医家不断发展， 其主治范围不断 扩大。 现认为该方证是由肝肾阴虚所致， 症见盗汗， 潮热， 手足心热， 口燥咽干， 牙齿动摇， 足跟作痛， 小 便淋沥， 以及小儿囟门不合， 舌红少苔， 脉沉细数。 腰 为肾之府， 膝为筋之府， 肾主骨生髓， 齿为骨之余， 肾 阴不足则骨髓不充， 故牙齿动摇、 小儿囟门不合； 阴 虚生内热， 甚则虚火上炎， 故潮热、 盗汗、 舌红少苔、 脉沉细数。 临床中关节痛、 小儿生长痛、 抽动秽语综 合征 [7] 等辨证属肾阴亏虚的病证， 皆可采用地黄丸加 减益肾滋阴。
钱乙秉承《黄帝内经》与《伤寒论》中清法的思 想创制的导赤散、 泻青丸、 泻黄散、 泻白散、 地黄丸 等方剂可以说是清泻五脏热的代表方剂， 在适应的 证候上有各自的独特之处。 清泻五脏热方剂原专为 小儿有热而设， 后经历代医家不断发展， 凡是五脏有 热所致而出现相关证候的病症， 均可辨证选用。 但需 要注意的是五脏出现热证不是单独而存在的， 常涉 及他脏， 故在治疗上， 不仅要清泻本脏之热， 也要顾 及其他脏腑， 一并清之。
参 考 文 献
[1] 韩新民.中医儿科学.上海:上海中医药大学出版社,2006:4
[2] 赵喆.《小儿药证直诀》方剂用药特点浅析.陕西中医, 2008,29(7):899
[3] 邓中甲.方剂学.北京:中国中医药出版社,2003
[4] 陈锐.导赤散的临床新用.中国社区医师,2012,25(4):12
[5] 陈锐.泻青丸临床新用.中国社区医师,2012,25(5):13
[6] 李永佳.泻黄散治疗小儿出疹性疾病验案3则.新中医,2008, 40(3):111-112
[7] 孙彦敏,宋宝丽.六味地黄丸加味治疗儿科疑难病举隅.上海 中医药杂志,2007,41(10):52
【作者】 张蕾； 韩新民；