刘志明， 系中国中医科学院广安门医院主任医师， 第一批全国老中医药专家学术经验继承指导老师， 首 届 “首都国医名师” ， 第二届 “国医大师” 。从事中医临 床、 科研、 教学工作 70 余年， 学验俱丰， 临床疗效颇佳， 在心脑病证、 肾系疾病、 老年顽疾和外感热病等方面， 颇有研创 ［1 ］ 。笔者有幸侍诊于刘老学术传承人刘如秀 教授左右， 每听闻刘如秀教授讲授刘老传道之训， 亲炙 之言， 受益颇多。现笔者兹不揣鄙陋， 浅述刘老应用酸 枣仁汤的几点经验。
酸枣仁汤， 首载于《金匮要略·血痹虚劳病脉证 并治第六》 ， 原文谓 : “虚劳虚烦不得眠， 酸枣仁汤主 之。 ” 刘老认为此方为养血调肝安神的代表方剂， 其所 主治的虚烦不眠是由肝血不足， 血不资心， 虚热内腾而 扰神所致 ［2 ］ 。是以方中重用酸枣仁， 以其性平味甘， 入 心肝之经， 应少阳木化， 借味取功， 以生心血， 养肝血而 疗肝极为君 。《本经逢原》 谓其“能散肝胆二经之滞 ……除烦益胆气” 。茯苓宁心以安神， 考晋唐以前诸 家之论， 服茯苓以补虚扶阳者恒多， 如《素女方》 中之 更生丸( 更生者， 茯苓也。 ) 疗男子五劳七伤， 阴衰消 少， 皆借其宁心之功以守五脏元真不外泄。于此， 用之 更以坚守虚劳之体， 防其挥霍罴极之资。知母， 于仲景 之方， 用之多以滋阴清热， 然考其所治， 则多为“诸热 瞀瘛 ” “诸躁狂越” 之属， 似于清热之中另有镇静除烦 之意， 唯其液滑体润， 于大便溏泄者不宜。至于川芎一 味， 刘老以为其为该方之法眼 ， 《素问·脏器法时论》 : “肝欲散， 急食辛以散之， 用辛补之， 酸泻之” ， 以川芎 之辛散， 使辅枣仁通肝调营， 顾全生发之机。甘草者， 国老也， 肝苦急欲缓， 故缓之以甘， 另寓监制川芎辛散 之味， 厚土以保木。
至于该方煎服方法， 刘老以为医者亦应深究， 原文 载 : “上五味， 以水八升， 煮酸枣仁， 得六升， 内诸药， 煮 取三升， 分温三服。 ” 由此可知， 仲景时取酸枣仁先煎， 水由八升煎至六升， 适才尽剂而煮。然仲景未言此先 煎酸枣仁之生熟， 刘老考诸家本草， 认为自唐代起， 酸 枣仁始有生用、 炒用之别， 故仲景所取率为生者 ［3 ］ 。酸 枣仁生熟之别， 如最具代表性的 《本草纲目》 所述 : “熟 用疗胆虚不得眠， 烦渴虚汗之证; 生用疗胆热好眠。 ” 由此推之， 盖仲景先煎之意， 莫乎使枣仁生者煮熟， 以 疗肝急胆虚之患矣。是以， 后世医家用炒枣仁而言先 煎者鲜矣! 至若 “分温三服” 之言， 现代医家言之者亦 鲜矣， 殊不知此药力相续之径也。奈何近世诸药皆云 一日两服者， 可与之比肩?
临床上， 刘老应用酸枣仁汤治疗的病症不因句读 而局限于不寐之一端， 而是圆机活法、 不落窠臼的灵活 掌握着该方的病机， 只要认证清楚， 处判离析， 刘老就 放手应用该方， 每收覆杯安卧之效。下面仅略举几则 临床验案以餉同道。
1 遗精
患者邱某， 男， 33 岁， 1978 年 12 月 7 日初诊。主 诉: 遗精 2 个月余。病史: 半年来， 患者因夫妇分居， 常 手淫图快; 近 2 个月， 患者常梦中与异性交媾而精液流 出， 至今几乎每晚必作， 加之头昏、 目眩、 心烦特甚， 故 前来就诊。就诊时见: 精神不佳， 两颧泛红， 口干唇黯， 五心烦热， 遗精健忘， 腰膝酸软， 入寐多梦， 小便短赤; 舌质红， 少苔， 脉弦细。中医诊断: 遗精。辨证: 君相火 旺。治法: 养心安神， 泻火止遗。处方: 酸枣仁汤加味。 酸枣仁 24 g， 茯苓 12 g， 知母 9 g， 川芎 6 g， 炙甘草 6 g， 黄连 6 g， 黄柏 9 g， 栀子 9 g。水煎服， 日 1 剂， 分温 3服， 5 剂。 1978 年 12 月 12 日二诊: 服药 5 剂， 睡眠转佳， 心 烦消除， 五心烦热减轻， 期间仅梦遗一次。续服上方 5 剂， 遗精乃止， 诸症皆消。半年后随访， 患者身轻体健， 恢复如常。
按 遗精一病， 古人多以有梦为心病， 无梦为肾 病， 湿热为小肠膀胱病论治 ［4 ］ 。然精之藏在肾， 主宰由 乎心， 疏泄在乎肝。故刘老认为， 遗精与心、 肝、 肾三脏 关系则最为密切， 而且特别看重心神的主导作用。
《金匮翼·梦遗滑精》 说 : “动于心者， 神摇于上， 则精 遗于下也。 ” 该患者君相之火炽烈燔灼于上则心神受 其煎熬， 神失其所不能坐镇， 则肝魂游移不定， 肾精亦 随其妄泄。治之之法， 唯以酸枣仁养血以招肝魂， 定心 神、 安五脏以启阳涩精。茯苓固秘真元， 补虚赞助以止 遗， 如 《直指方》 曾用“白茯苓末两钱， 米汤调之， 日二 服” 以治心虚梦遗。川芎小量以养血调肝， 周流气机; 黄柏、 知母， 合用清泻相火以安固精室， 使水覆火潜; 黄 连、 栀子清心火以直折亢烈， 使苦寒之品致火位之靖 康。诸药合用， 共奏养心安神， 泻火止遗之功。
2 不寐
患者王某， 男， 26 岁， 1979 年 6 月 10 日初诊。主 诉: 入睡困难 1 个月， 伴心烦、 自汗。病史: 1 个月来， 患者每夜均不能安然入睡， 每晚仅睡眠 4 h 左右， 常伴 见心烦、 自汗、 大便干结等症， 曾服用过各种镇静安眠 中西成药， 及人参、 鹿茸等补品， 病情益笃; 近 3 日， 患 者病情加重。就诊时见: 神疲乏力， 口唇干燥， 心烦易 怒， 头晕健忘， 腰膝酸软， 汗出沾衣， 大便干结， 2 ～ 3 日 一行; 舌淡红， 薄白苔， 脉沉细。中医诊断: 不寐。辨 证: 肝血不足， 虚热扰神。治法: 清热除烦， 养心安神。 处方: 酸枣仁汤加味。药用: 酸枣仁 24 g， 茯苓 9 g， 知 母 10 g， 川芎 6 g， 炙甘草 6 g， 黄连 6 g， 栀子 9 g， 淡豆 豉 9 g。水煎服， 日 1 剂， 分温 3 服， 3 剂。 1979 年 6 月 14 日二诊: 服药 3 剂， 诸症皆消。嘱 继服 3 剂。半年后随访， 患者未诉复发。
按 关于不寐 ， 《内经》 最早提出“不得卧 ” “目不 暝” 的病名， 并提出了 “胃不和则卧不安” 的观点 。《金 匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》 中进一步 阐述不寐的病机说 : “血气少者属于心， 心气虚者， 其 人则畏合目欲眠， 梦远行而精神离散， 魂魄妄行。 ” 由 此可知， 心肝血虚是不寐的重要病机。此案患者， 不寐 既久， 形神困顿， 在内则血虚不足以养神， 在外则虚热 扰及泥丸， 一派阴亏火生之象。刘老认为治此宜养肝 血以安内， 清虚热以攘外。方选酸枣仁汤以清热除烦， 养心安神; 栀子豉汤以清透郁热， 疏解气机; 再辅以一 味黄连 ， “入心泻火， 镇肝凉血 ” ( 《本草分经》 黄连条下 语) 。全方养血与清热同施， 为补散偶制之方。
3 心悸
患者徐某， 男， 52 岁， 2006 年 9 月 14 日初诊。主 诉: 心慌间断发作 4 年， 加重 1 周。
病史: 患者 4 年前出现心慌， 未予以治疗; 近 2 年 来心慌发作频繁， 伴见胸闷、 头晕、 动辄汗出。近 1 周 来心慌渐加， 心烦殊甚， 自诉心中如揣小兔， 日夜不宁， 入寐困难， 多梦， 神疲口干。舌边尖红， 中有裂纹， 苔 薄， 脉细弱结代。患者 2005 年 10 月曾在某医院行冠 状动脉造影术， 结果显示: 前降支 40% 狭窄。查心电 图: 频发室性期前收缩， 呈三联率、 四联率。前医叠投 益气养心安神之品， 药效惘然。中医诊断: 心悸; 西医 诊断: 心律失常， 频发室性期前收缩。辨证: 心肝阴虚， 内热上扰， 心神失养。治法: 养阴清热， 理血安神。处 方: 酸枣仁汤加味。药用: 炒枣仁 12 g， 知母 6 g， 川芎 6 g， 云茯苓12 g， 炙甘草9 g， 麦门冬12 g， 干地黄15 g， 熟地黄 15 g， 菟丝子 12 g， 五味子 9 g， 白蒺藜 12 g， 生 蒲黄( 包煎) 12 g， 生龙骨( 先煎) 24 g， 磁朱丸( 包煎) 10 g。水煎服， 日 1 剂， 分温 3 服， 7 剂。
2006 年 9 月 21 日二诊: 服药 7 剂后， 心慌、 胸闷 明显减轻， 汗出渐收， 精神亦见好转。舌淡红， 苔薄少， 有裂纹， 脉细， 偶有结代。遂在原方基础上加佛手 12 g。水煎服， 日 1 剂， 分温 3 服， 7 剂。 2006 年 9 月 29 日三诊: 行走稍急仍有心慌， 气息 短促， 舌脉如前， 仍宗法出入。药用: 炒枣仁 12 g， 云茯 苓 12 g， 炙甘草 9 g， 麦门冬 12 g， 干地黄 15 g， 熟地黄 15 g， 五味子 9 g， 赤芍 10 g， 益母草 20 g， 丹参 15 g， 生 黄芪 15 g， 淮小麦 30 g， 北沙参 15 g， 磁朱丸( 包煎) 10 g。水煎服， 日 1 剂， 分温 3 服， 7 剂。服药后患者诸症 得减， 又宗原方出入服用 20 余剂， 患者未诉任何不适。 随访 3 个月患者心慌亦无再次发作， 告愈。
按 心悸 ， 《内经》 曾以“心中憺憺大动 ” “心惕惕 如人将捕之” “心如悬若饥状” 等形象文字描述其特 征， 本案患者为重症心率失常， 其症状与《内经》 所述， 颇为相类， 前医曾叠投益气养心安神之品， 而药效惘 然。刘老认为， 前医之不效， 正是医者当反思之处。欲 愈该证， 医者当于此重症之纷繁复杂中， 抓住该患者之 主症: 虚烦不寐， 舌红， 脉细弱是也! 刘老认为， 心系疾 病， 凡动辄心悸怔忡、 梦扰寐艰者， 多因心神受损之故， 治疗当以养心安神为大法。医者认证立法既准， 于选 方任药方面亦应小心， 因气血阴阳之不足， 皆可引起心 悸， 由此医者在辨证施补的基础上， 需酌加养心安神之 品， 如若兼有实邪， 亦可少佐重镇安神之品 ［5 ］ 。是以处 方中以酸枣仁汤养阴清热为基， 二地、 麦冬、 五味子、 菟 丝子以调补肾中阴阳， 白蒺藜疏肝以助甲木， 生蒲黄活 血化瘀以通血脉之畅旺， 生龙骨、 磁朱丸重镇安神以助 神魂回归其宅， 但因其质重有伤胃之弊， 故用量宜轻。 诸药相伍， 使得经年之宿疾虽 7 剂之口给， 实已向愈。 二诊之际， 因病机未有出入， 故稍加佛手以助疏肝理气 之功。三诊时， 患者气虚较著， 故而撤去行散耗气之 品， 专事补益之功， 唯王道无近功， 服药总共 40 余剂， 方收回春之效。
以上仅为刘老运用酸枣仁汤的几例典型医案和笔 者学习的浅薄所得， 如欲深入发掘和整理刘老应用酸 枣仁汤的学术思想， 还需我辈学子倍加努力。
参考文献
［ 1］ 刘如秀， 主编． 刘志明医案精解［M］ ． 北京: 人民卫生出版社， 2010: 8 －16．
［ 2］ 谢明， 主编． 方剂学［ M］． 北京: 人民卫生出版社， 2002: 258 －259．
［ 3］ 张廷模， 主编． 临床中药学［M］ ． 上海: 上海科学技术出版社， 2006: 282 －283．
［ 4］ 叶天士， 著． 临证指南医案［M］ ． 太原: 山西科学技术出版社， 2006: 107 －108．
［ 5］ 周仲瑛， 主编． 中医内科学［M］ ． 2 版． 北京: 中国中医药出版社， 2007: 31 －32．
【作者】 刘签兴； 刘如秀；