“凉燥非燥”——仝小林辨治凉燥证经验发微
有关燥邪致病理论的论述自古有之 。“金元四大 家” 之一刘完素提出“诸涩枯涸， 干劲皴揭， 皆属于燥” 的燥邪病机;后有吴鞠通于《温病条辨》 中论及燥分温 凉 ， “故深秋燥令气行， 人体肺金应之， 肌肤亦燥， 乃火 令无权， 故燥属凉， 前人谓热非矣” ， 温燥因燥热， 凉燥 因燥寒。杏苏散为凉燥证之主方 ， “燥伤本脏， 头微痛， 恶寒， 咳嗽稀痰， 鼻塞， 嗌塞， 脉弦， 无汗， 杏苏散主之” 。 现代有医家认为凉燥证的真实病机为外风寒束表， 内 水饮停蓄， 致使内在阳气受郁， 宣散温煦功能失司， 无 法温化津液， 故而出现燥证 ［1 ］ 。也有医家提出凉燥并 不存在的观点， 吴氏所论凉燥实为风寒云云 ［2 ］ 。至今， 多数医家固守“深秋初凉” 之思路， 认为凉燥为秋季外 感所得， 主方仍为杏苏散。
仝小林教授临床四十载， 中医理论全面， 辨证经验 丰富。提出内伤凉燥之观点， 即临床表现为皮肤黏膜 的干燥症状， 但并无津液损耗之缘由， 尤多见于中老年 患者， 取类比象为冬天环境温度低， 地面水气充足， 但 仍难以蒸腾进入大气， 此内伤凉燥病机当为寒伏热少、 体内阳气不足， 难以蒸腾津液、 升发布散以滋润濡养全 身， 中医辨证多为阳虚津亏证， 治法当升阳益气。临床 常以升阳益胃汤、 黄芪桂枝五物汤、 乌头汤、 葛根汤、 二 仙汤、 真武汤、 麻黄附子细辛汤等方剂进行化裁变化。 此内伤凉燥理论临床应用广泛且疗效显著， 从根本上 治疗干燥症状， 若患者确诊为干燥综合征， 则于此治法 基础上加入穿山甲、 雷公藤、 生甘草等免疫抑制药物。 现列举 4 则中医凉燥证验案， 以飨同道。
1 糖尿病周围神经病变合并干燥症案
曹某， 女， 63 岁， BMI:22． 6。初诊日期:2014 年 8 月9 日。
患者血糖升高 8 年伴有四肢疼痛 3 年。3 年前经 正规医院确诊为糖尿病周围神经病变， 予甲钴胺治疗， 效果不佳。刻诊:双足趾以及双手指麻木、 疼痛、 伴随 烧灼感， 以至于无法行走， 盖被子、 穿袜子皮肤即痛;眼 干、 口干、 耳干、 咽干、 皮肤干， 自觉发热， 汗多;易饥， 胃 痛， 偶有头晕头痛;大便日 1 行、 成形质可， 小便可、 夜 尿 2 ～3 次;既往史:高脂血症 10 年余， 脂肪肝(轻度)， 子宫肌瘤术后， 乳腺增生。现用药:拜糖平。肌电图 示:右胫神经运动神经速度传导速度减慢。双下肢动脉超声示:未见异常。糖化血红蛋白 6%， GLU 5． 1 mmol/ L。查体:舌暗红、 苔黄腐腻、 舌底瘀滞， 脉沉缓弦数。 西医诊断:糖尿病周围神经病变;中医辨证:阳虚 络瘀脾虚;治法:升阳益气， 活血通络;方以升阳益胃汤 合黄芪桂枝五物汤加减。
处方:黄芪 30 g， 党参 15 g， 炒白术 15 g， 川黄连 6 g， 清半夏 9 g， 陈皮 9 g， 茯苓 15 g， 泽泻 15 g， 防风 9 g， 羌活 15 g， 独活 15 g， 柴胡 9 g， 白芍 15 g， 鸡血藤 15 g， 何首乌藤 15 g。
二诊(12 月 4 日):口干明显缓解， 咽干眼干皮肤 干已完全消失;双下肢疼痛较前明显改善， 脚趾疼痛减 轻， 现若走路多时脚趾仍有麻感热感。实验室检查:糖 化血红蛋白5． 68%， 空腹静脉血糖6． 07 mmol/L， 血脂、 肝功能、 肾功能均正常。上方加桂枝 6 g、 茵陈 15 g、 赤 芍 15 g、 三七粉(分冲)3 g、 肉桂 3 g。2 日服用 1 剂。 按 此案病机为 “阳虚络瘀脾气虚” 。辨证要点为 干燥症状明显， 四肢尤以下肢疼痛剧烈， 伴有胃部疼 痛; 主方选用升阳益胃汤和黄芪桂枝五物汤。周围神 经病变的基本病机为络脉瘀阻。气血津液互相化生， 血瘀必将导致津液布散不利， 此案中病机之间互为 关联。
升阳益胃汤记载于“金元四大家” 李东垣的《脾胃 论》 中。仝小林教授认为升阳益胃汤的补脾力度较升 阳散火汤为重， 此患者舌苔黄厚等一系列胃热脾虚之 征象是本方的应用指征 ［3 ］ 。升阳益胃汤中囊括了四君 子汤、 二陈汤、 玉屏风散、 败毒散、 泻心汤、 芍药甘草汤 6 个基本方， 其病机为脾胃虚弱、 湿邪中阻 ， “阳气不 伸” ［4 ］ 。 升阳益胃汤调理患者之 “态” ， 升发阳气通阳化气， 给予机体以阳光， 阳光蒸腾津液以布散全身、 滋养机 体， 故而凉燥得治， 同时升阳益胃汤健脾补虚， 以补足 中气， 疗患者胃痛易饥症状; 黄芪桂枝五物汤属于糖尿 病周围神经病变靶方， 黄芪补气助血运， 桂枝温经通 阳， 白芍敛阴， 鸡血藤、 何首乌藤、 三七粉引经入络， 活 血温经通络， 经络温通疼痛麻木症状得治; 处方态靶结 合， 升阳益胃汤升阳补中以调态， 黄芪桂枝五物汤补气 活血通络以治靶， 态靶十字互交， 故而疗效显著 ［5 ］ 。
2 久咳合并干燥症案
薛某， 女， 49 岁。初诊日期:2016 年 1 月 25 日。 患者 25 年前因感冒后出现咳嗽， 持续 2 ～3 个月， 于当地医院按气管炎诊治后病情得到控制。近年来该 患者反复咳嗽， 多于春天、 换季及冬天室外发作， 每次 持续 2 个月， 痰白难咯。11 年前于北京某医院查肺功 能基本正常， 过敏原为冷空气， 诊断为哮喘， 自备气雾 剂(具体不详)进行治疗， 使用 2 年后停止。6 年前于 当地中医院诊断为过敏性鼻炎， 治疗2 年后效果不明 显。刻下:咳嗽， 发作时胸闷、 干咳、 偶咯白痰;易外感， 怕冷， 怕风;持续流涕呈清水样;自觉皮肤干燥瘙痒、 五 官干燥， 手指末端干裂。查体:舌质暗舌体细颤、 苔淡 黄腻， 脉偏沉略弦滑数。
西医诊断:慢性支气管炎;中医诊断:凉燥久咳;中 医辨证:卫阳表虚;治法:温阳散寒， 固表止咳;方以葛 根汤合玉屏风散加减。
处方:葛根 30 g， 桂枝15 g， 生麻黄3 g， 炙麻黄3 g， 生黄芪 30 g， 防风 9 g， 炒白术 9 g， 炙紫菀 15 g， 款冬花 15 g， 五味子 6 g， 淫羊藿 15 g， 枸杞子 15 g， 生姜 3 片。 上方加减治疗 4 个月， 后据鼻炎症状加鹅不食草 15 g、 辛夷 6 g、 苍耳子 9 g。现换季时未出现外感， 手指 末端干裂较前减轻 95%， 皮肤干燥瘙痒减轻 30%。 按 患者久咳、 易感， 已显卫阳表虚之证候; 皮肤 干燥， 乃阳虚寒胜、 津液不布之表征。此案病机乃内生 凉燥， 因寒而燥， 因虚而咳。然其每遇外感则易致外邪 入侵， 故该患者辨证为表里同病。仝师在此用葛根汤 以散寒温阳， 外散表寒、 内和营卫， 固护膀胱经脉， 散风 寒升阳气; 同时用玉屏风散益气固表， 腠理密则外邪 难入。
患者本质为阳虚于内， 复感于外， 从而因寒生燥， 因此投以淫羊藿、 枸杞子以温阳治本 ， “益火之源” 以加 强津液布散， 阳气足则气能化水， 津液得以运达肌表。 而紫菀、 款冬花辛温而润， 能润肺止咳， 五味子亦可敛 肺止咳。另考虑到患者鼻炎症状长期不愈， 加用过敏 性鼻炎靶药鹅不食草、 辛夷和苍耳子， 收效颇丰。
3 哮喘案
李某， 女， 16 岁。初诊日期:2015 年 7 月 20 日。 患者哮喘 10 余年， 过敏性鼻炎伴过敏性皮炎 12 年。患者自诉 10 年前因受凉感冒未引起重视， 后因 呼吸困难至医院诊断为哮喘。予抗生素、 雾化吸入治 疗。平素过敏体质， 对尘螨、 花粉、 米饭、 脱脂牛奶、 米 糠、 猕猴桃等过敏。季节变换、 劳累后发作哮喘， 1 年发 作 3 ～ 4 次;发作时呼吸困难， 肺部哮鸣音， 换季后咳 嗽。刻下:时有咳痰， 严重时痰黄黏稠;双下肢及上肢 肘部广泛性皮炎， 痒甚， 易抓破;眠差， 不易入睡， 易早 醒， 多梦;舌红、 苔黄腻， 脉细弦、 尺沉。
西医诊断:过敏性哮喘， 神经性皮炎合并过敏性皮 炎;中医诊断:凉燥咳喘;辨证:阳虚痰盛;治法:温经散 寒;方以麻黄附子细辛汤加减。
处方:生麻黄 6 g， 黑附片(先煎 2 h)15 g， 生姜 30 g， 鹅不食草 15 g， 辛夷(包)6 g， 五味子 15 g， 川黄连6 g， 赤芍 30 g， 蛇床子 15 g， 白鲜皮 15 g， 黄柏 15 g， 怀 山药 15 g。
上方加减治疗 3 个月， 哮喘缓解 70%。现因季节 变换轻微发作哮喘， 四肢广泛性皮炎、 瘙痒较前缓解， 余症皆有减轻。
按 该患者从其症状、 舌脉诊分析为明显的寒热 错杂之证。既见咯痰黄稠、 舌红苔黄腻之热象， 又有皮 肤瘙痒、 干燥皲裂、 脉象细弦尺沉等阳虚寒伏之象， 当 以凉燥咳喘治之。四肢乃诸阳之本， 阳虚寒凝则经络 不通， 津液无以布达， 四末失养出现皮肤干燥、 瘙痒。 脾胃为后天之本， 生痰之源， 宿食肥甘厚味， 生痰生湿， 中焦湿热酿痰， 复感外邪， 风寒犯表， 湿热痰犯里， 此乃 典型的中焦脏腑热而经络寒， 治需温清并用。
因此仝师选用治疗 “太少两感” 之麻黄附子细辛汤 加减配以川黄连、 赤芍等， 以生麻黄、 生姜辛温解表; 黑 附片补火助阳而温经散寒， 阳气得升， 卫表得固， 寒气 得除， 津液得布， 肺燥得润; 用川黄连、 赤芍清泄胃火而 除中焦脏腑热; 鹅不食草、 辛夷为过敏性鼻炎哮喘综合 征之靶药; 蛇床子、 白鲜皮有明显的祛风止痒之效; 考 虑到诸清热药可能败胃， 仝师又配以怀山药以顾护脾 胃。效不更方， 收效显著。
4 周身不适案
吴某， 女， 38 岁， BMI:21。初诊日期:2016 年 6 月 6 日。
患者周身不适 6 年。就诊时见周身骨节酸痛， 周 身乏力， 后颈部发木， 后背及腰部时有疼痛;口干口渴， 皮肤、 咽喉、 双目干燥;气短， 胸闷;眠差且多梦;时有胃 胀， 食凉尤甚;舌苔薄黄而干、 舌底瘀滞， 脉沉细。辅助 检查:肝肾功能、 血尿常规、 心肌酶未见异常;风湿、 免 疫检验未见异常;双侧颈总动脉内中膜弥漫性增厚， 右 侧颈总动脉弥漫性狭窄， 右侧椎动脉走形变异;右侧锁 骨下动脉近心端管壁增厚， 远心段频谱形态呈低流速 低搏动， 考虑中段存在重度狭窄;左侧锁骨下动脉考虑 近心端存在重度狭窄。
诊断:凉燥证;辨证:阳郁津亏;治法:升阳散津， 活 血益气;方以黄芪桂枝五物汤为主方。
处方:黄芪 24 g， 桂枝 15 g， 白芍 15 g， 炙甘草 9 g， 鸡血藤 15 g， 当归 9 g， 干姜 15 g， 穿山龙 30 g， 雷公藤 9 g， 甘草 9 g， 土鳖虫粉(分冲)3 g， 地龙粉(分冲)3 g， 水蛭粉(分冲)3 g， 淫羊藿15 g， 枸杞子15 g， 大枣15 g。 按 患者周身不适疼痛日久， 干燥症状尤为痛苦， 实验室检查已排除风湿免疫类疾病， 超声检查显示多 处大血管出现狭窄， 反映出中医血瘀状态严重。 初诊仝师以干燥症状为靶点， 辨证为凉燥证， 病机 为阳郁而导致津液亏虚， 不能濡养皮肤以及黏膜， 故当 升阳益气; 同时， 患者久病入血分， 则血瘀气虚， 舌细颤 而少津， 故当活血益气; 疼痛、 不适的主要病机在于“不 通则痛” ， 日久难愈皆有“瘀痰” ， 辨证论治基础上加用 虫类药， 如处方中土鳖虫、 地龙粉、 水蛭粉， 打粉分冲， 可期良效。
另外水蛭、 土鳖虫均被证明具有治疗血栓前状态 的功效。该患者大动脉斑块之多已造成动脉狭窄， 水 蛭粉与土鳖虫粉的应用有据可循 ［6 ］ 。穿山甲活血散 结， 搜剔之用， 痛证痿证多用之; 雷公藤具有抑制免疫 疾病作用， 少量短期使用， 疗效颇佳。综合处方， 黄芪 桂枝五物汤以调理其阳郁之态， 升阳益气以升发津液， 配以虫类通络药物加强活血之效， 改善患者血管内皮 状况。态靶结合， 思路清晰。
5 结语
上述 4 则病例临床表现皆有不同， 但中医辨证类 似， 均为阳气不足、 津液不布、 皮肤或黏膜失养的凉燥 证， 伤及神经、 皮肤黏膜、 呼吸道等。根据不同临床表 现， 临床中与干燥综合征、 皮肤类疾病、 哮喘、 过敏性鼻 炎、 各类功能性疾病等表现类似， 中医选取不同主方分 别为升阳益胃汤、 黄芪桂枝五物汤、 麻黄附子细辛汤、 葛根汤等， 共同点为温阳散寒通络， 阳气充而津液盛， 疏布自行， 凉燥自除。
仝师对于上述 4 则病例的辨治思路， 体现了凉燥 新论的特色诊疗， 以资同道。
参考文献:
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［2］ 陈海生， 林琼燕， 陈壮忠， 等． 凉燥者， 非燥也［J］ ． 中医杂志， 2009， 50(2):186-187．
［3］ 王涵， 周强， 顾成娟． 仝小林教授运用三升阳方的经验［J］． 中国中 医急症， 2013， 22(5):743-744．
［4］ 梁新生， 仇涓蓉． 袁红霞运用升阳益胃汤治疗痹证验案 1 则［J］． 江 苏中医药， 2010， 42(9):44．
［5］ 何莉莎， 王涵， 顾成娟， 等． 仝小林神系疾病辨治要点及“态靶结 合” 选药思路［J］ ． 上海中医药杂志， 2016， 50(6):4-6．
［6］ 何佳， 胡业彬， 张叶祥， 等． 血栓前状态中医药治疗进展［J］． 中医学 报， 2014， 12(29): 1825-1828．
作者：郑玉娇 武梦依