陈如泉运用软坚散结法治疗结节性甲状腺疾病的经验
结节性甲状腺疾病是指含有甲状腺结节的各种甲 状腺疾病的统称， 为临床常见多发疾病， 借助高分辨率 超声的检出率可高达 20% ～ 76% ［1 ］ 。其临床类型众 多， 包括结节性甲状腺肿， 甲状腺腺瘤， 亚甲炎， 桥本病 合并结节， 毒性结节性甲状腺肿， 甲亢合并结节， 恶性 的甲状腺癌等。现代医学对其处理主要集中在定期随 访、 TSH 抑制治疗、 手术治疗、 放射性碘治疗、 超声引导 下经皮无水酒精注射、 经皮激光消融和射频消融等方 面 ［2 ］ ， 疗效有限， 而中医中药在治疗结节性甲状腺疾病 方面取得了一定的效果。陈如泉教授系湖北中医药大 学博士生导师， 全国第三批名老中医药继承工作指导 老师， 湖北省陈氏瘿病学术流派代表性传承人， 在运用 中医药治疗结节性甲状腺疾病方面， 积累了丰富的临 床经验， 特别是对软坚散结法的运用， 匠心独具， 现就 陈师此方面的经验总结如下。
1 析因以明结节性质及特点
中医辨证， 历来强调病因、 病性的辨别， 陈师强调 在结节性甲状腺疾病的辨治过程中首先要明确结节的 病因及性质。因为这类疾病常常无症可辨， 提供给我 们的辨证资料有限， 要求我们抓住一切对辨证有用的 资料进行分析， 做到辨证准确， 方能为施治奠定基础。 早在 《仁斋直指方论》 就记载 :“随忧愁而消长者， 谓之气瘿 ” ， 《古今医统大全》 指出“气瘿” 具有“忧愁 肿甚， 喜乐渐消， 随气消长” 的特点。陈师指出情志异 常是形成 “气瘿” 的重要原因 ， “气瘿” 为气结所成， 质 地多柔软， 甲状腺常呈弥漫性肿大， 常伴发气机郁滞的 系列症状。针对其病因， 临床上多采用疏肝散结法治 疗而取效。
亚急性甲状腺炎， 陈师认为属于中医“痛瘿” 范 畴， 为风温或风热侵袭所致， 进而热郁生结， 气滞血瘀， 在疾病早期以风热或热毒雍结为主， 宜疏风散热或清 热解毒， 消痈散结;疾病恢复期， 病多虚实夹杂， 以痰瘀 互结为主， 正气已虚， 宜化痰活血散结， 益气扶正 ［3 ］ 。 这是针对不同时期， 不同性质结节而采取的不同治疗 策略。
桥本氏病合并结节属于中医 “肉瘿 ” “瘿结” 范畴， 主要以痰结为主， 多采用化痰散结法而取效。结节性 甲状腺肿属于中医 “结瘿” 范畴。在病变早期， 这两种 结节部分与情志有关， 可归属于“气瘿” 范畴， 采用疏 肝散结法而取效;但疾病日久， 发展到中后期， 迁延难 愈， 痰凝、 血瘀甚至毒结， 此时结节的性质发生变化， 治 法随之而变， 多需综合化痰、 活血、 攻毒等多种散结法 而取效， 预后也随之不同。
《疡科书》 记载“如年月深远渐大、 渐长、 坚硬， 不 可移者， 名曰石瘿 ” ， 《圣济总录》 指出“石瘿难愈” ， 同 时多种古籍指出 “石瘿” 具有“坚硬不消 ” “坚硬如石， 不能转移” 的特点。从以上描述来看 ， “石瘿” 是一类 以颈前结块坚硬如石， 活动度差， 逐渐增大， 迁延难愈 的一种甲状腺疾病， 相当于现代的甲状腺癌。陈师认 为， 结节发展到此阶段， 多非散结药物能力所及， 且可 继续发展， 消耗人体正气， 波及全身， 甚至危及生命， 所 以应及时手术治疗， 术后予以中药调理而减少结节复 发。
因此， 陈教授强调在运用软坚散结法之前， 需先明 确其病因， 进一步推测其病性， 明确热、 气、 血、 痰、 水、 瘀、 毒、 虚的主导地位， 进而采取针对性的治疗措施。
2 据病性施法论治
陈师认为， 甲状腺结节的形成有风热、 热毒、 气、痰、 水、 血、 癌毒、 虚等偏重的不同， 据此制定相应的治 法， 选定治疗方药。
2. 1 疏风散结 主要针对亚急性甲状腺炎患者。亚 急性甲状腺炎主要因为外感风热或温热毒邪， 蕴结于 颈前， 进而热结成痈而成。风热犯表， 肺卫失宣， 可见 发热恶寒;郁而化热， 上犯颈咽， 则咽干喜饮、 咽颈疼 痛; 日久灼伤津液， 气血运行不畅， 痰瘀互结， 形成甲 状腺结节。治以疏风散热， 散结消肿。陈师方用银翘 散加减治疗， 常用药物有:连翘、 忍冬藤、 薄荷疏散风 热， 紫苏子、 牛蒡子、 荆芥宣肺散结， 板蓝根、 桔梗解毒 利咽 ［4 ］ 。
2. 2 解毒散结 主要针对急性化脓性甲状腺炎， 亚急 性甲状腺炎甲亢期， 毒性结节性甲状腺肿， 甲亢合并结 节等热毒雍盛， 甲状腺癌合并热毒者。急性化脓性甲 状腺炎， 部分亚急性甲状腺炎患者热毒炽盛， 结于颈 部， 灼伤阴液， 炼津为痰， 渐至成痈， 血脉瘀滞， 可见颈 部肿胀疼痛， 压痛明显， 畏寒发热， 小便黄， 大便干。治 以清热解毒， 散结消痈。陈师常用五味消毒饮、 三黄汤 清热解毒， 仙方活命饮、 平消片、 西黄丸解毒散结， 常用 药物有:蒲公英、 白头翁、 忍冬藤、 天葵子、 蚤休、 连翘、 板蓝根、 重楼、 白蔹等清热解毒， 夏枯草、 川楝子、 龙胆 草等清肝火， 栀子、 黄连、 木通等泻心火， 石膏、 知母、 黄 芩等清肺胃火， 大黄、 牛膝等引火下行， 丹皮、 生地、 玄 参、 鳖甲、 天花粉等滋阴清热， 白芷、 皂角刺等解毒散 结 ［5 ］ ， 露蜂房、 斑蝥等攻毒散结。 毒性结节性甲状腺肿， 甲亢合并结节， 亚急性甲状 腺炎甲亢期患者， 临床症见:甲状腺结节， 多汗， 口苦咽 干， 渴而欲饮， 多食易饥， 心悸手抖， 急躁易怒等， 陈师 认为多责之于肝火， 治以清肝散结， 方用丹栀逍遥散、 小柴胡汤疏散肝经郁热， 龙胆泻肝汤清肝利湿， 夏枯草 胶囊、 清肝泻火方清肝散结。常用药物有:龙胆草、 柴 胡、 夏枯草、 黄芩、 栀子、 黄连、 生地等。 甲状腺癌性结节患者因癌毒内侵日久， 可瘀而化 热， 出现热象， 此时可辅以解毒散结， 常用药物有:石见 穿、 龙葵、 白花蛇舌草、 半枝莲等。
2. 3 化痰散结 主要针对自身免疫性甲状腺炎合并 结节者。临床症见:颈部肿大， 质地柔韧， 伴见乏力， 气 短， 易疲， 经常感冒等。证属脾虚痰阻， 治以化痰散结， 陈师常用二陈汤、 贝母瓜蒌散、 三子养亲汤或自拟五子 消瘿汤等治疗。常用药物有:薏苡仁、 白术、 茯苓利湿 化痰， 陈皮、 半夏燥湿化痰， 桔梗、 苏子、 牛蒡子、 莱菔 子、 葶苈子等宣降肺气而化痰， 浙贝母、 山慈姑、 土贝 母、 海蛤壳、 海浮石、 瓦楞子、 胆南星等清热化痰， 瓜蒌 皮、 沙参、 麦冬等润燥化痰。
2. 4 理气散结 主要针对结节性甲状腺疾病证属气 机郁结者。此类患者多见于女性， 结节发生、 发展与情 志变动密切相关， 时长时消， 若及早予以调治， 可取得 满意效果。陈师常治以理气散结， 方用逍遥散、 柴胡疏 肝散、 四逆散疏肝理气， 软坚散结;自拟理气消瘿方理 气散结消肿。常用药物有:柴胡、 香附、 川楝子、 佛手、 橘叶、 香橼皮、 绿萼梅疏肝行气， 青皮、 枳实破气散结， 玫瑰花、 郁金、 八月札、 玫瑰花理气活血， 荔枝核、 橘核 行气散结。另外， 陈师指出， 正如李东垣所说 :“肝阳 不足不舒， 风药疏补之” ， 风药多轻清上升， 不仅可助 肺之宣降， 又可启发肝胆升发之用， 同时风能泻木， 抑 制肝气之横逆， 散肝脾郁火， 故临床可适当使用风药调 理气机， 如使用薄荷、 防风、 白芷、 升麻等疏肝散郁火。
2. 5 活血散结 主要针对结节性甲状腺疾病后期证 属瘀血凝结者。临床症见:结节迁延不消， 质地较硬， 活动度欠佳等。治以活血散结， 陈师常用桃红四物汤 和自拟活血消瘿方治疗。常用药物有:桃仁、 红花、 赤 芍、 川芎等活血通络， 乳香、 没药等行气活血， 三棱、 莪 术、 急性子、 鬼箭羽、 蜣螂虫等破血散结， 穿山甲、 水蛭、 土鳖虫、 蜈蚣、 红娘虫等虫类药搜络散结。
2. 6 温阳散结 主要针对结节性甲状腺疾病后期出 现脾肾阳虚证者。临床症见:颈部结节， 伴见畏冷怕 寒， 身体浮肿， 大便干结。多见于自身免疫性甲状腺炎 甲减期， 亚急性甲状腺炎甲减期。治以温阳散结， 陈师 方用右归丸、 地黄饮子、 阳和汤或小金胶囊治疗。常用 药物有:菟丝子、 枸杞子补肾生阳， 肉苁蓉、 制附子、 熟 地、 肉桂、 鹿角胶、 淫羊藿、 仙茅、 补骨脂、 巴戟天温肾助 阳， 吴茱萸、 干姜温脾散寒， 白芥子、 麻黄散寒化痰。
2. 7 养阴散结 主要针对结节性甲状腺疾病中出现 阴虚证者。临床症见:颈部肿块， 伴见口干， 汗出， 大便 不畅， 皮肤干燥， 眠差等。多见于甲亢合并结节、 甲状 腺结节(包括癌性结节)术后复发。治以养阴散结， 陈 师方用生脉饮、 二至丸、 左归丸、 六味地黄丸、 一贯煎等 治疗。常用药物有:麦冬、 沙参、 玄参等补肺胃阴， 生 地、 女贞子、 旱莲草、 枸杞子、 生牡蛎、 鳖甲等补肝肾阴。
2. 8 益气散结 主要针对结节性甲状腺疾病中出现 气虚证者。临床症见:乏力易疲， 精神差， 恶风易感， 纳 食减少等。多见于自身免疫性甲状腺疾病合并结节或 者结节性甲状腺疾病的后期。治以益气散结， 陈师方 用四君子汤、 五味异功散、 玉屏风散等治疗。常用药物 有:黄芪、 太子参、 党参、 白术、 茯苓、 黄精等补脾益肺。
2. 9 利水散结 主要针对结节性甲状腺疾病中出现 水湿停驻者。临床症见:全身或颜面、 下肢浮肿等， 多 见于甲减合并结节。另外， 陈师还运用到结节合并囊 性变患者的治疗中。治以利水散结。方用五皮饮、 桂 枝茯苓丸等治疗。常用药物有:泽兰、 益母草、 王不留 行等活血利水， 茯苓、 泽泻、 猪苓等利水渗湿， 车前子、 瞿麦等通利小便， 桑白皮、 葶苈子等泻肺逐饮。
3 法中合法， 综合论治
在运用软坚散结法治疗结节性甲状腺疾病时， 陈 教授强调多种治法的联合， 综合论治， 以期取得最佳疗 效。
3. 1 气血同调 气能生血、 行血， 血能载气， 二者常在 生理病理上常相互影响。陈师认为， 在治疗结节性甲 状腺疾病时， 常需兼顾气血， 以达到软坚散结的目的。 气虚血瘀时， 予以益气活血， 在活血化瘀同时， 加入补 气药， 推动血行， 方用补阳还五汤加减， 药用补气药如 黄芪、 太子参、 党参等， 配伍以桃仁、 川芎、 赤芍、 当归、 地龙等活血通络药;气滞血瘀时， 予以理气活血， 方用 自拟理气消瘿方治疗， 此时可选用气血同调的药物配 伍使用， 如香附、 郁金、 延胡索、 川楝子、 玫瑰花、 绿萼 梅、 三棱、 莪术等;气血两虚时， 予以气血双补， 药用八 珍汤治疗。
3. 2 痰瘀同治 陈师指出， 痰湿与瘀血在结节性甲状腺的发病中占有重要地位， 二者相互关联、 相为因果， 兼夹为害， 在治疗时常需痰瘀同治。但需明确二者的 主次， 或以活血为主， 或以化痰为主， 或者二者同行。 治痰治瘀虽然主次有别， 但痰化则气机调畅， 有利于活 血;瘀去则脉道通畅， 而有助于痰清。此即所谓“痰化 瘀消， 瘀去痰散” 之意。若痰瘀并重则当兼顾合治， 分 消其势， 使其不致互相狼狈为患。同时应注意不可孟 浪过剂， 宜中病即止， 以免耗伤气血阴阳， 变生坏病。 选药以平稳有效为原则， 慎用毒猛辛烈之品 ［6 ］ 。 3. 3 消中有补 陈师指出， 虽然结节性甲状腺疾病属 于中医 “瘤” 的范畴， 多属于邪结而成， 据“结者散之” “坚者削之” 的大法， 多予以攻伐之品， 但是“正气内 存， 邪不可干” ， 正气亏虚是结节性甲状腺疾病发生的 内在原因， 一方面正气亏虚， 气血乏源， 可使外邪易于 侵扰， 同时内虚可导致气机不畅， 痰血凝结而为病;另 一方面， 病程日久， 缠绵难愈， 正邪胶着， 正气不同程度 的耗伤。若一味予以攻伐， 不知保护正气， 只会加重疾 病， 更加迁延难遇。因此强调在散结过程中应消中有 补， 即可防止正气损伤， 又可助正驱邪。
3. 4 血水同治 津液与血同行脉中， 可相互转化， 血 不利则为水， 水停则血滞不行， 常见血水同病而为患。 早在张仲景 《伤寒论》 及《金匮要略》 中就有明确的记 载与治疗， 更是创立了系列血水同治的方剂， 其中以桂 枝茯苓丸最具代表性。陈师认为， 瘀血、 水湿相互胶 着、 壅结颈前是甲状腺囊肿的基本病机 ［7 ］ 。瘀水互结 型超声可见无回声光团或低回声光团， 提示甲状腺囊 肿伴有结节或囊性结节或甲状腺结节囊性变， 穿刺液 为鲜红色血性液体或暗红色液体， 系肝郁蕴热、 灼伤瘿 络、 瘀血阻滞、 迫血妄行， 离经之血充于囊内而形成， 治 宜活血利水、 化痰散结 ［8 ］ 。另外， 结节性甲状腺疾病后 期常可出现阳虚水停瘀阻， 阳虚则气化失职， 水湿停 滞， 阻滞气机， 血行受阻， 或者因为瘀血阻滞， 水液不 行， 停而为患， 此时应血水同治， 治以活血利水， 可用桂 枝茯苓丸加减治疗， 常用药物有:泽兰、 益母草等活血 利水， 猫爪草、 鬼箭羽、 土贝母、 瞿麦、 山慈菇清热利湿， 急性子、 王不留行子活血利尿， 蜣螂虫、 橘叶、 三棱、 莪 术理气通络。
3. 5 内外合治 陈师在内服方药的同时， 积极探讨结 节性甲状腺疾病的外治法， 创立了系列外用药膏， 如理 气消瘿膏、 金黄消瘿膏、 散结消瘿膏及温阳消瘿膏等膏 剂， 内外合治， 以增强其疗效。
4 病案举例
4. 1 结节性甲状腺肿 张某， 女， 58 岁， 因 “发现甲状 腺结节 2 天” 于 2014 年 11 月 29 日来诊。患者诉于 2 天前体检时行甲状腺彩超检查示:甲状腺多发结节， 右 侧低回声结节大小约 0. 8 cm × 0. 8 cm， 左侧低回声结 节大小0. 4 cm ×0. 3 cm， 甲状腺功能检查示:TPO － Ab 171. 03↑， 余正常。查体:一般可， 甲状腺质地不均， 未 扪及明显结节肿块， 心律齐， HＲ 82 次/min， 舌质暗红 苔白而薄黄， 脉弦。西医诊断:结节性甲状腺肿， 中医 诊断:结瘿， 证型:痰火郁结。治以清热泻火， 活血化 痰， 软坚散结。处方:夏枯草胶囊 2 颗/次， 2 次/d;活 血消瘿片 4 片/次， 2 次/d。
2015 年 3 月 26 日复诊:甲状腺彩超示甲状腺结 节消失。予以上述药物再服以巩固疗效， 随访至今结 节未复发。
4. 2 亚急性甲状腺炎 何某， 女， 47 岁， 因 “颈部疼痛 4 月” 于2013 年9 月3 日来诊。患者于2013 年4 月出 现发热， 颈部疼痛， 前往武汉协和医院就诊， 诊断为 “亚急性甲状腺炎” ， 遂予以口服强的松、 抗炎镇痛等 药物治疗， 病情反复不愈， 此次就诊时仍在服用强的松 治疗， 停药则复发。此次来诊， 诉时有发热， 纳食可， 二 便调。既往有乳腺增生、 胃炎病史。查体:甲状腺 I 度 肿大， 左大于右， 压痛不明显， 心律齐， HＲ 72 次/min， 舌质暗红苔微黄， 脉细。检查:2013 年 9 月 2 日本院 甲状腺功能检查:正常;甲状腺彩超:甲状腺弥漫性病 变伴结节样改变， 左侧结节大小:1. 18 cm × 1. 02 cm， 右侧结节大小:0. 92 cm ×0. 84 cm。西医诊断:亚急性 甲状腺炎， 中医诊断:痛瘿， 证型:肝经蕴热， 痰凝血瘀。 治以:疏肝清热， 解毒散结， 兼以活血化痰。药用:柴胡 10 g， 黄芩10 g， 延胡索15 g， 川楝子15 g， 赤芍30 g， 连 翘 15 g， 忍冬藤 30 g， 天葵子 15 g， 猫爪草 15 g， 浙贝母 15 g， 甘草 10 g， 上药 15 剂， 1 剂/d， 加水煎至 600 mL， 分两次温服;活血消瘿片 4 颗/次， 3 次/d。
2013 年 11 月 4 日第一次复诊示:仍有颈部不适， 偶有轻微疼痛， 恶风， 时有发热， 睡眠差。甲状腺功能 检查:正常。处理:继续服用上药。
2013 年 12 月 9 日第二次复诊示:病情稳定， 继续 服用上药。
2014 年 3 月 10 日第三次复诊示:颈部疼痛消失， 检查显示:血沉、 C 反应蛋白正常， 甲状腺彩超未见明 显结节性病变， 继续服用活血消瘿片巩固疗效， 随访至 今未复发。
5 小结
陈如泉教授在运用软坚散结法治疗结节性甲状腺 疾病方面积累了丰富经验， 他强调在运用软坚散结法 之前， 需先明确病因， 进一步推测病性， 明确热、 气、 血、 痰、 水、 瘀、 毒、 虚的主导地位， 进而联合疏风散结、 解毒 散结、 理气散结、 化痰散结、 活血散结、 益气散结、 养阴 散结、 温阳散结、 利水散结等多种治法治疗。在运用软 坚散结法时强调多种治法的联合， 特别是气血同调、 痰 瘀同治、 消中有补、 血水同治及内外合治等， 为我们灵 活运用软坚散结法治疗结节性甲状腺疾病指明了方 向， 具有重要的借鉴意义。
辽宁中医杂志 作者：曾明星 向楠 陈继东 左新河 裴迅 赵勇 陈如泉