《素问·阴阳离合论》 言： “是故三阳之离合也， 太阳为开， 阳明为阖， 少阳为枢。三经者不得相失 也， 搏而勿浮， 命曰一阳” 。 张志聪注为： “开主外出， 阖主内入， 枢主外内之间， 若搏于中而勿浮， 则合而 为一阳矣” [1] 。 即， 太阳为阳气外放， 阳明为阳气内 收， 少阳调谐于开合、 收放、 内外之间。 三阳开合枢 各得其宜， 内守于三阴而不浮越， 一体运化。 《伤寒 论》依开合枢机理， 明确太阳病阳气不得外放而 “恶 寒” ， 阳明病阳气不得内收而 “恶热” ， 少阳病阳运 开合障碍， 气机郁阻， 外不得布化， 内无力温煦， 症现 “往来寒热” ， 出 “枢机之剂” 小柴胡汤， 寓调和阴阳 表里、 寒热虚实于一方。
小柴胡汤药证取法枢机原理
《伤寒论》 用小柴胡汤， 对症不同， 唯96条出少 阳病典型方证， 全面展示少阳枢机为病， 阴阳表里寒 热虚实错杂之特征。
1. 析主症， 明枢机 《伤寒论》96条： “伤寒 五六日， 中风， 往来寒热， 胸胁苦满， 嘿嘿不欲饮食， 心烦喜呕， 或胸中烦而不呕， 或渴， 或腹中痛， 或胁 下痞硬， 或心下悸、 小便不利， 或不渴、 身有微热， 或 咳者， 小柴胡汤主之” 。 主症往来寒热， 介乎于太阳 病发热恶寒， 阳明病但热不寒之间； 胸胁苦满， 心烦 喜呕， 或渴， 或腹中痛， 将近阳明里热证； 胁下痞硬， 或心下悸、 小便不利， 或不渴， 或咳者， 将近太阴虚 寒证。 《医理真传》 言： “少阳与太阴接壤， 系阴阳交 接之区， 故曰半表半里。 邪附于胆， 出于阳争则热， 入与阴争则寒， 故有寒热往来也” [2] 。 道出少阳相火 郁遏为实热， 三焦阳失布化为虚寒， 是枢机不利病机 关键。
2. 析配伍， 明枢机 少阳郁火结气， 宜透宜散， 以柴胡辛苦升散， 透发少阳郁火， 疏达气机， 借途太 阳开机使达于表； 胸胁蓄热停痰， 宜清宜消， 以黄芩 苦寒清泄里热， 以半夏、 生姜化痰消饮， 和胃降逆， 顺承阳明合机使之化于里； 中气虚羸， 宜温宜补， 以 人参、 炙甘草、 大枣扶助正气， 以防阳病及阴， 太阴 虚寒为患。 《伤寒质难》 言： “和者， 和协其正气； 解 者， 解除其障碍” [3] 。 小柴胡汤和解少阳， 宣畅郁火 以解开合障碍， 顾护中气以助气机升降， 取法枢机 之理。
3. 析加减， 明枢机 胸中烦而不呕者， 去燥湿化 痰之半夏、 补虚之人参， 加栝楼实清降郁热以化痰， 预防少阳郁火酿成阳明热结； 渴者， 去半夏之燥， 加 人参生津止渴， 栝楼根甘寒清润， 预防阳明燥结； 腹 中痛者， 去黄芩苦寒， 加芍药酸苦收敛， 缓相火之 急， 柔木和土以止痛； 胁下痞硬者， 去大枣之壅滞， 加牡蛎软坚散结， 化积痰， 助三焦阳运； 心下悸、 小 便不利者， 去黄芩苦寒， 加茯苓淡渗利水， 通阳宁 心， 治水饮停蓄， 助膀胱气化； 不渴、 外有微热者， 去人参之补益， 加桂枝且温服微汗， 运少阳枢， 助太 阳开以透邪； 咳者， 去人参、 大枣之补， 生姜之散， 加 五味子之酸， 干姜之温， 敛肺气， 化寒饮， 止咳逆， 治痰饮阻肺， 温太阴之寒。 7个随症加减法， 突出和 解少阳枢机， 促成太阳阳明开合， 救护三阴虚寒之 宗旨。
小柴胡方证体现枢机原理
《伤寒论》 用小柴胡汤计17条， 太阳阳明两篇占 14条， 可见其调理三阳枢机之功用。
1. 运枢转开， 调少阳以和太阳 《伤寒论》 37条： “太阳病， 十日已去， 脉浮细而嗜卧者， 外已解也； 设 胸满胁痛者， 与小柴胡汤； 脉但浮者， 与麻黄汤” 。 太 阳病， 迁延10日以上， 脉浮细而倦怠嗜卧， 为邪退正 复之兆； 若现胸满胁痛， 是邪入少阳， 枢机不利， 当 与小柴胡汤， 和解少阳， 枢转太阳而解； 若脉但浮， 说 明机体仍处抗邪状态， 即以麻黄汤发汗解表， 以助太 阳之开。
2. 运枢转合， 调少阳以和阳明 《伤寒论》99 条： “伤寒四五日， 身热恶风， 颈项强， 胁下满， 手足 温而渴者， 小柴胡汤主之” 。 热病四五日期间， 症现 身热恶风， 是太阳表证尚在； 手足温而渴， 是热邪 伤津， 渐入阳明之里； 胁下满， 是少阳经气不利； 颈 项强， 因头项为三阳经脉循行途径， 经气阻滞， 头 项为之不舒。三阳同病， 汗下之法均不可取， 以小 柴胡汤运枢， 使太阳之邪由外而解， 阳明之热由内 而消。
3. 运枢建中， 调少阳以和厥阴 《伤寒论》 100 条： “伤寒， 阳脉涩， 阴脉弦， 法当腹中急痛， 先与小 建中汤； 不差者， 小柴胡汤主之” 。 浮取涩， 是气血不 足； 沉取弦， 是少阳气郁； 腹中拘急疼痛， 是经脉失 养， 且土为木乘， 少阳与厥阴表里同病。 权衡缓急， 先以小建中汤温里缓急， 和血补虚， 使土木制衡， 腹 痛缓解； 若未愈， 即与小柴胡汤， 散郁结， 疗虚损， 运 枢以建中， 调少阳以和厥阴。
小柴胡汤效用印证枢机原理
笔者以少阳枢机原理指导辨证论治， 须将运气 之少阳， 转化为少阳脏腑经脉生理病理， 落实到少阳 病小柴胡汤方证。
1. 枢机不利， 三焦失运病案 患者某， 女， 40 岁， 2016年8月5日因双下肢浮肿半年余住院。 西医诊 断： 特发性水肿。 主症： 形体偏胖， 双下肢足踝胫骨 前凹陷性水肿， 经前及精神紧张加重， 舌质暗， 舌苔 薄白， 脉沉弦。 中医辨证： 枢机不利， 三焦失运。 治 则： 和解少阳， 化气行水。 处以小柴胡汤合苓桂术甘 汤： 柴胡15g， 黄芩9g， 党参15g， 半夏9g， 生姜9g， 白术 9g， 茯苓15g， 桂枝9g， 炙甘草9g， 大枣6枚。 7剂， 水煎 服， 每日1剂。 服药2周后痊愈。 按： 《灵枢·本输》言： “三焦者， 中渎之腑也，水道出焉， 属膀胱， 是孤之腑也” 。近代名医陈鼎 三言： “凡人所饮之水， 自三焦渗入膀胱， 则决渎 通快。 如三焦不利， 则水道闭， 外为肿胀矣” [4] 。 黄 煌教授应用小柴胡汤经验： “伴有水肿或腹泻水 样便者， 与五苓散合用， 谓之柴苓汤” [5] 。 说明在水 液代谢方面， 少阳三焦“枢” 与太阳膀胱“开”之 间存在联动关系。本案以小柴胡汤和解少阳， 加 苓桂术甘汤通阳利水，运枢转开， 是调少阳以和 太阳。
2. 枢机不利， 胆逆犯胃病案 患者某， 男， 34 岁 ， 2016年3月8日就诊。 上腹部饱胀伴烧灼感3月余， 呃逆， 口苦， 纳差， 排便不畅， 胃镜检查诊断其为胆汁 反流性胃炎。 中医辨证： 枢机不利， 胆逆犯胃。 治则： 和解少阳， 清热利胆。 处以小柴胡汤合栀子厚朴汤： 柴胡15g， 黄芩9g， 党参15g， 半夏12g， 生姜9g， 栀子 9g， 厚朴9g， 枳实9g， 炙甘草9g， 大枣6枚。 7剂， 水煎 服， 每日1剂。 服药1个月后痊愈。 按： 清代医家黄元御言： “手之阳清， 足之阳浊， 清则升而浊则降。 手少阳病则不升， 足少阳病则不 降” [6] ， 即手少阳三焦助太阴脾之升清， 足少阳胆助 阳明胃之降浊。 文献报道， 李刚 [7] 以小柴胡汤加左金 丸治疗胆汁反流性胃炎疗效确切。 说明在胃肠运动方 面， 少阳胆 “枢” 与阳明胃 “合” 之间存在联动关系。 本案以小柴胡汤和解少阳， 加栀子厚朴汤清热利胆， 运枢转合， 是调少阳以和阳明。
3. 枢机不利， 木乘脾土病案 患者某， 男， 8岁 ， 2015年10月21日就诊。 反复发作腹痛2周， 疼痛多位 于脐周围， 伴食欲不振， 恶心呕吐， 舌质淡， 苔白， 脉 弦细。 经超声检查， 诊断其为肠系膜淋巴结炎。 中医 辨证： 枢机不利， 木乘脾土。 治则： 和解少阳， 散结止 痛。 处以小柴胡汤合金铃子散： 柴胡6g， 黄芩6g， 党 参9g， 半夏6g， 川楝子6g， 延胡索6g， 生姜6g， 炙甘草 6g， 大枣3枚。 7剂， 水煎服， 每日1剂。 服药1周后腹痛 消失， 因食欲欠佳， 嘱服保和丸1周痊愈。 按： 清代医家柯韵伯言： “少阳厥阴， 同一相火。 相火入于内， 是厥阴病； 相火出于表， 为少阳病” [8] 。
文献报道， 唐传锋等 [9] 以小柴胡汤加味治疗小儿肠 系膜淋巴结炎疗效确切， 说明在肠系膜淋巴结炎性 反应方面， 少阳胆 “枢” 与厥阴肝 “合” 之间存在联 动关系。 腹中痛， 本是小柴胡汤证或有症状， 原文除 去黄芩加芍药方， 旨在既防三阴虚寒， 且缓相火之 急。 本案患儿腹痛， 是少阳枢机不畅致厥阴肝失疏 泄， 木乘脾土， 郁火与气血瘀阻并存。 用小柴胡汤原 方， 意在聚力达厥阴之邪由少阳而解， 加金铃子散治 厥阴本藏之病， 理气散瘀， 运枢建中， 是调少阳以和 厥阴。
小结
《素问·六微旨大论》言： “少阳之上， 火气治 之， 中见厥阴” 。 少阳外应四时暑火之气， 内合三焦、 胆， 与厥阴心包、 肝相表里， 承载脏腑经脉一系列生 理功能、 病理变化。 本文谨效法 “以经证经” 传统学 研方式， 从小柴胡汤药证方证入手， 在脏腑经脉互动 关系中体会枢机职能， 结合临床验案， 整体识病， 关 联分析， 突出基础理论指导作用， 旨在探索证悟经典 原理， 拓展经方效用的有效途径。
来源：中华中医药杂志 作者：郝云 赵一敏