真武汤是《伤寒论》中治疗阳虚水泛的名方， 一 见于太阳病发汗后， “汗出不解， 其人仍发热， 心下 悸， 头眩， 身瞤动， 振振欲擗地” ， 一见于少阴病， “腹 痛， 小便不利， 四肢沉重疼痛， 自下利” [1] 。 《方剂 学》认为其病机为脾肾阳虚， 水湿泛溢 [2] ， 阳虚为本， 水停为标。 方中仅5味药： 茯苓三两， 芍药三两， 白术 二两， 生姜三两， 炮附子一枚。 温阳利水方中为何要 配伍阴柔酸敛之芍药， 历代医家认识不一， 可谓众说 纷纭， 莫衷一是。 笔者以为只有深刻认识真武汤证之 病机， 才能从根本上解释配伍芍药的意义， 才能更 好的运用于临床。
人与天地相参， 人之肝心脾肺肾， 应乎天地之 木火土金水， 用五行生克制化来解释真武汤， 取象 比类， 庶几可从病机上解释芍药的意义。 笔者认为 真武汤证乃水寒土湿木郁， 病位涉及肝脾肾， 真武 汤三阴同治， 既暖少阴肾水， 健太阴脾土， 又调养 厥阴肝木。 历来注家多从脾肾谈起， 忽略了肝木在 整个病机中的作用， 也就无法深刻理解配伍芍药的 意义。
木生于水而长于土， 水土温和， 则肝木条畅， 疏 泄得宜， 象如春日拂柳。 肝木秉肾水中之温气上升， 脾土赖肾水温暖蒸化而健， 水暖土和木达， 故疏泄 正常， 水液自寻正化。 若水寒土湿， 则肝木陷而不升， 肝木以条达上升为性， 不遂己意， 故郁怒生风， 风木 狂肆， 疏泄失常， 象如冬日枯木。 黄元御解真武汤云： “苓术泻水而燥土， 生姜止呕而降浊， 附子温癸水之 寒， 芍药清乙木之风也” [3] 。 其在 《长沙药解》中有进 一步论述： “阳根于水， 升于肝脾， 而化丁火， 水寒土 湿， 脾阳郁陷， 下遏肝木升达之路， 则郁勃而克脾土， 腹痛里急之病， 于是生焉。 厥阴以风木之气， 生意不遂， 积郁怒发， 而生风燥， 是以厥阴之病， 必有风邪。 风性疏泄， 以风木抑遏， 而行疏泄之令， 若消若淋， 若泄若痢， 若崩若漏， 若带若遗， 始因郁而欲泄， 究 欲泄而终郁， 其或塞或通， 均之风燥则一也。 芍药酸 寒入肝， 专清风燥而敛疏泄， 故善治厥阴木郁风动之 病” [3] 。 笔者认为， 这才是真武汤中配伍芍药的旨意 所在。
恢复肝木之疏泄功能以利小便
《神农本草经》言芍药能 “利小便” ， 《名医别 录》亦谓其“去水气，利膀胱” ， 后世注家多崇其 说。 笔者认为芍药不能直接利小便， 而是通过恢复 肝木之疏泄功能来利小便。 真武汤中， 真正可以直 接利小便的是茯苓， 加减法中亦言： 若小便利者， 去 茯苓。若芍药可以直接利小便， 何不径去芍药？ 水 液代谢离不开脾之健运、 肾之蒸化、肺之通调、肝 之疏泄， 肝体阴而用阳， 肝阴滋濡、 肝阳不虚， 肝木 方可条达舒畅以行疏泄之令。 五苓散利小便， 茯苓、 猪苓、 泽泻、 白术是直接作用， 还须桂枝升达肝木， 以复疏泄之力； 猪苓汤利小便， 肝木下郁为热而阴 分已伤， 故以阿胶滋肝， 肝阴复， 则疏泄行。 张锡纯 在《医学衷中参西录·芍药解》中的案例值得玩味， “一妇人年三十许， 因阴虚小便不利， 积成水肿甚 剧， 大便亦旬日不通， 一老医投以八正散不效” ， 后 “用生白芍六两， 煎汤两大碗， 再用生阿胶二两融 化其中， 俾病人尽量饮之……尽剂而二便皆通， 肿 亦顿消” 。 又言其子荫潮治一水肿证， “二便皆不通 利， 心中满闷， 时或烦躁。 知其阴虚， 积有内热， 又兼 气分不舒也。 投以生白芍二两， 橘红、 柴胡各三钱， 一剂二便皆通” [4] 。 以上两例皆为阴虚疏泄不遂， 第 一例中投以八正散不效， 大剂白芍、 阿胶补肝体、 助肝用， 疏泄复旧而二便皆通。 《圆运动的古中医 学》亦记载 “曾见一医治水肿， 重用茯苓、 泽泻等除 湿之药， 下咽一刻， 胸痛汗出而亡” [5] 。 八正散与茯 苓、 泽泻乃利小便之正药， 为何不效？ 可见不能单 纯以 《神农本草经》 “利小便” 三字而解芍药， 必须 理解芍药何以利小便。 真武汤证乃水寒土湿木郁， 木郁不遂， 怒而生风， 风木枯燥， 疏泄失常， 芍药正 可清肝木之风， 以复疏泄之常， 且防白术、 附子横燥 伤阴。
柔肝息风以舒筋、止疼
太阳病过汗以致 “心下悸， 头眩， 身瞤动， 振振欲 擗地” ， 汗多亡阳， 遂入少阴之脏， 水寒土湿， 木郁风 动， 肝木主筋， 风动则筋急， 树欲静而风不止， 故现 筋脉振惕之象。 《腹证奇览》 真武汤证下有 “腹满而 软， 按之悸而拘紧” [6] 之语， 亦资佐证。 芍药柔肝息 风， 故可解瞤动、 缓挛急。
真武汤证有四肢沉重疼痛， 因脾主四肢， 寒水 侮土， 木郁不升， 又来克土， 故现四肢沉重， 此乃脾 虚不运、 水湿泛溢之象。 疼痛一症， 应与附子汤互参 （二方仅差一味药， 真武汤偏于温阳利水， 故用辛散 之生姜； 附子汤偏于补阳补虚， 故用甘温之人参。 附 子汤中亦有芍药与茯苓、 白术、 附子的配伍， 故可互 参） 。 附子汤证见身体痛， 骨节痛， 彭子益认为既现 骨节疼痛， 说明风木已动， 病位已涉及肝木 [5] 。 《名医 类案·伤寒·李谨案》云： “诸痛皆属肝木” [7] ， 张锡 纯亦言肝病善作疼。 可见治疗上应顾及厥阴肝木。 疼 痛一症， 水寒土湿、 阴寒凝滞为本； 肝木郁而不舒、 风动狂肆、 攻冲作痛为标， 真武汤与附子汤二方标本 同治， 既用附子温阳散寒止痛， 又用芍药柔肝息风止 痛， 故效宏力彰。
芍药不但止肢体之疼痛， 且尤善止腹痛， 《伤寒 论》 中条文多有体现。 张山雷曰： “肝秉刚强之性， 非 借阴液以涵濡之， 则暴戾恣睢一发而不可制。 当其冲 者， 厥惟脾胃先蒙其害” [8] 。 真武汤证中， 土虚木郁， 茯苓、 白术健脾土， 芍药舒肝郁， 脾土不虚， 木不来 犯， 故腹痛自止， 此时应认识到芍药须伍茯苓、 白术 方可止腹痛， 芍药性味酸寒， 《伤寒论· 太阴篇》 言： “太阴为病， 脉弱， 其人续自便利， 设当行大黄芍药 者， 宜减之， 以其人胃气弱， 易动故也” [1] 。
与附子相配，防止伤阴
如前文所言， 真武汤证之小便不利、疼痛、 筋 挛， 皆提示病位涉及厥阴， 肝体受损。 肝木狂肆， 其 象如冬日枯木， 自然界中冬日树木恰易燃烧引发森林 火灾， 附子温补肾阳， 易动风木之气 [5] ， 伤寒大家李 翰卿也指出： “芍药护阴以防辛热之劫液， 或影响肝 脏也” [9] 。 芍药配附子， 火土复而木气安， 补阳不忘护 阴， 于疼痛一症又可标本同治， 一石二鸟， 张仲景制 方真乃法度严谨。
历代医家注解真武汤时虽亦言芍药可制约附子 辛烈之性， 顾护真阴， 但多认为芍药乃佐制药。 笔者 以为此皆随文敷衍， 并不能深入理解芍药的作用。 既 恐附子辛烈， 何不少用？ 既言顾护真阴， 何不用干地 黄、 阿胶之属？ 既言附子芍药共用可阴中求阳， 为何 干姜附子汤、 四逆汤、 术附汤不用芍药？ 不能明确芍药的作用， 何以灵活运用于临床？ 究其原因， 是未能 深刻理解真武汤证的病机， 真武汤证是三阴同病， 五脏并调， 附子暖少阴心肾， 茯苓、 白术健太阴脾土， 芍药调养厥阴肝木， 生姜宣肺通调水道， 每味药都有 存在的意义， 芍药的作用， 无论是利小便、 止疼痛、 缓筋急， 还是顾护真阴， 都是调养厥阴肝木的结果。 且据柯雪帆考证， 东汉一两折合15.625g， 中等大小的 附子实际称量每枚重10-20g， 平均15g [10] ， 则芍药三 两约为45g， 是附子量的3倍， 如此看来， 怎可以区区 佐制药来委任芍药。
综上， 真武汤证乃肝脾肾三阴同病， 芍药酸敛入 肝， 意在调养厥阴肝木， 恢复肝木条达疏泄之功能， 从而达到利小便、 缓筋急、 止痛、 护阴的目的。 且芍 药的功效， 还应放在全方的配伍上来看， 如此可知张 仲景立法之妙、 规矩方圆。
来源：中华中医药杂志 作者：王东升 赵鸣芳