水饮是指人体内水液运行输布障碍所导致的病理产物。张仲景《伤寒论》中治水饮之法或以健脾，或以宣肺，或以燥湿，或以利水，或以温阳等，邪同而治异，然其中之不同则因疾病是一个动态发展的过程，所处疾病阶段不同故治疗不尽相同。本文就水饮的产生及《伤寒论》中治疗水饮之方五苓散、茯苓甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、理中汤、附子理中汤、真武汤、四逆汤分析如何动态辨证论治水饮。
水饮产生的机理
“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”（《素问·经脉别论》）此阐述了饮食水谷入于胃后，在胃纳脾运的作用下化生为水谷精微，经脾气为胃行其津液，中央土以灌四傍且上归于肺，经肺的宣发肃降，通过三焦腠理、经络、血脉，这一纹理网络系统来敷布，其间有心阳温煦，肾水气化，肺气宣降，肝升调达，脾运升清，胃纳降浊，水谷精微才可以正常的运转输布。若水津输布正常则为水谷精微以濡养五脏六腑，四肢九窍，若水运失司则化为水饮而为害。因脾胃为水谷化生之源，即亦为水饮之化源，故治疗时应注意截断邪气的来源，治病求于本，但亦有先治其标后治其本之时，因邪正的盛衰而定，若脾胃尚未至虚则以健脾祛邪为主，若脾胃已虚则应权衡扶正祛邪的比重及先后。
水饮的治疗层次
在《素问·水热穴论》中载到“肾者，胃之关也，关门不利，则聚水而从其类也”，此云肾为胃的关口，若肾失其职则可致聚水之病。而脾胃本身就为水液代谢的一个关口，脾胃互为表里，且以膜相连，同属仓廪之官，主司“转味而入出者也”（《素问·六节藏象论》）。脾胃同为土家，虽有阳土阴土之别，但脾主为胃行其津液，二者在水液运行上相辅相成，共为关口。故人体水液通调的两个关口，一个是胃一个是肾，若水饮内作则应着重从二脏调理。
若脾胃气机不畅，但中气仍足，则水饮之邪当从中焦脾胃而治，疏调气机，脾胃升降正常则邪自去。若中气已伤、饮邪不盛可用健脾运胃之品，健运阳气将饮运化于内变为正常的水谷精微，通过肺气布散全身发挥濡润之功。若饮邪略盛，则可采用“间者并行”（《素问·标本病传论篇》）即扶正祛邪并行之法。助中焦运化的同时配伍芳化、燥化、风化之品将饮邪消于内。若饮邪过盛则应在扶正的同时祛除水饮以助阳运，阳气通达病邪自除。正如叶天士所云“通阳不在温，而在利小便”，邪去阳通。
若阳气虚损累及元阳，则应在调治脾胃的同时调治肾，在利邪水的同时加以温肾助阳之品，以冀“温精化气”将邪水化为正常之水液。若元阳大亏，阴寒内盛，则应采用“甚者独行”（《素问·标本病传论篇》）的治则，先以回阳救逆。若饮水内停，阳气亏虚虽较重但以阳气阻遏为主，则应去其阻遏，展布气机，先利去邪水。
水饮的动态辨治
这一系列治水方剂的变化，由五苓散胃气仍在，水饮内盛到茯苓甘草汤脾气稍虚，水饮内留，到甘草干姜茯苓白术汤脾气虚，寒湿内生，到理中汤脾阳虚寒湿内泛，到附子理中汤脾肾阳虚兼有寒湿，再由附子理中汤发展为两个方向，若寒湿进一步加重，则选用真武汤温阳化气行水，若阳虚进一步加重，则应回阳救急，方选四逆汤。此为水饮的动态辨证之路，若能尽早抓住病机，对症治疗，则可防止邪耗正气。以下就几个方剂来探讨水饮由实到虚的辨治之路。
五苓散汤证
“渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”五苓散证由于水饮阻于体内，脾气未虚，尚能与之抗衡，但脾气散精不足，故而渴欲饮水，水入则吐因此时中气与邪相争，虽未虚但无暇运化水液，恐其入而为邪，胃气仍足，故将之吐出以扶正。“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”脐下悸动，吐涎沫，癫眩为水饮上下攻窜所致，故而可知五苓散证的病机为脾气未虚，水饮内盛。
五苓散方由猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两组成，方中泽泻量最大，功以消水邪，助脾运，《药性赋》云“泽泻利水通淋而补阴不足”，《神农本草经》载泽泻“消水”，可知泽泻不仅可以利水于体外，亦可消水于内以补阴，化水于无形。猪苓甘平“利水道”（《神农本草经》）以佐泽泻，白术苦温健脾，助脾阳燥饮于内，茯苓“利小便”（《神农本草经》）淡渗利饮于下，“积阴之下必有伏阳”水饮内盛阻遏阳气通达，两阳不相续接，桂枝辛温以通阳化气起伏阳，兼佐祛邪，全方以利水为主，除去饮邪，兼以通阳健脾，助脾胃运化，此时胃气仍在，故以祛邪为主，但仍佐以苓术顾护中气，防止祛邪伤正。
茯苓甘草汤证
若在五苓散证的基础上失治误治，或延误病情，或情志不遂、饮食劳倦等，损伤脾胃之气，则可发展为茯苓甘草汤证，“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。”在五苓散证的基础上脾气与饮争渐甚，损伤脾气，脾调集四肢之脾气与邪斗，“四肢者诸阳之本也”(《素问·阳明脉解篇》)四肢失去温煦，阳气不达而致厥，饮邪趁脾之虚由脾络达心，而致心下悸。可知茯苓甘草汤证的病机为脾气稍虚，水饮内留。
茯苓甘草汤方由茯苓二两，桂枝二两，炙甘草一两，生姜三两组成，方中以茯苓健脾利饮，生姜三两为君以温散水气，通“饮厥”，桂枝通阳利水气，有“病痰饮者当以温药和之”之意，且观仲景治悸之法多以桂枝温心阳平悸动，加入炙甘草诚因此时脾胃中气已虚，故以炙甘草“坚筋骨，长肌肉，倍力”（《神农本草经》）甘平补脾气，固守于中，方中桂枝甘草2：1，与桂枝甘草汤比例相同，二药相伍一以温振心阳，防止邪侵，二以补火助土，补心火助脾阳，佐助脾气抗邪。全方未有大剂利水之品，仅以生姜散之，茯苓利之，桂以温之通之，甘草补之护之，在脾虚有饮时，健脾利饮散饮以散为主兼以扶中。
甘姜苓术汤证
若在茯苓甘草汤的基础上加重，饮邪进一步耗伤脾阳，脾阳失煦，寒饮内留，脾阳虚与寒饮并重则可发展为甘姜苓术汤证，“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。”若在茯苓甘草汤脾气抗邪，脾气渐虚的基础上气损及阳，寒饮浸淫，饮性重浊而致体重，饮渍四肢，阳气不运亦可体重，水性趋下，且肾为水藏，同气相求，侵及肾之外府而为腰中冷，腰以下冷痛，如坐水中，小便自利，脾气虚损，劳则气耗，身劳则气失固摄而汗出，衣里冷湿，形如水状，“太阴不迁正，即云雨失令，万物枯焦……大腹水肿”（《素问·本病论》）脾为太阴主大腹，寒饮侵袭脾腹则腹重如带五千钱。故甘姜苓术汤的病机为脾阳虚与寒饮并重。
甘草干姜茯苓白术汤方由甘草二两，白术二两，干姜四两，茯苓四两组成，方中茯苓四两以利小便，去体内之寒饮，白术苦温，功主“风寒湿痹”（《神农本草经》）可去表里之水饮，主治“死肌”“止汗”（《神农本草经》）而脾主肌肉，故白术可助脾气，去肌表之水饮，苓术相伍，茯苓去在下在内在脏在腑之水饮，白术健脾燥饮，佐茯苓达肌表以去表之寒饮。甘草二两干姜四两为甘草干姜汤，干姜辛温温中，甘草甘平坚筋骨长肌肉倍力，二药相伍，辛以温化，甘以补精，辛甘化阳，温精化气，温中复阳，此乃脾虚兼有寒饮，以苓术合剂去水邪，干姜温运助脾阳，兼以散寒，甘草以补中气，扶正祛邪温阳兼备。
理中汤证分析
若在甘姜苓术汤的基础上进一步耗伤脾阳，则发展为理中汤证，“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之。宜理中丸。”方后注“腹中未热，益至三四丸，然不及汤”此云理中汤药力雄于理中丸，因“汤者，荡也，去急病用之。丸者，缓也，舒缓而用之。”虽剂型不同，但病机相同。大病瘥后，正气亏虚，阳虚不化饮而喜唾，大病正虚难以自复故久而不了了，正虚难以骤补，故以理中丸缓缓温补后天脾胃之气，以腹中热为知，原文中阳虚不化饮与寒饮伤阳，阳气虚为主，二者始虽不同，终则相同，均为阳气虚为主兼有寒饮，故理同。
理中汤方由人参、干姜、炙甘草、白术各三两组成，此与苓姜甘术汤相比更虚几分，故此方偏补，方以人参“补五藏”（《神农本草经》）味甘色黄更益脾气，干姜温中散寒饮，炙甘草补中倍气，二药由甘草干姜汤变化剂量而来，干姜由四两变为三两，甘草由二两变为三两，加重了补脾气的力度，白术苦温燥饮，且可治“死肌”功以健补脾气，此为脾阳虚惫兼以寒饮，以脾阳虚为主，且脾阳虚可进一步加重寒饮内生，故方以温培中气为主，截断邪之来源，化饮为辅，冀阳复脾运饮自除。
附子理中汤证
附子理中汤由理中汤加附子组成，此由理中汤进一步发展而来，若脾阳虚寒饮未解则寒饮进一步伤阳，可由第一个关口脾胃伤及第二个关口肾，寒饮及肾，肾中坎阳为一身阳气之根，“五藏之阳非此不能发”（《景岳全书》）饮邪伤阳，且阻滞肾阳宣畅之路，少阴阳气渐虚，故在理中汤温助脾阳的基础上加附子以破阴回阳，温助肾阳蒸腾气化，升发调达。
真武汤证
若在伤及少阴的基础上水饮更重则发展为真武汤证，“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”阳虚水犯，饮水流行，上攻则心下悸，头眩，外犯筋脉四肢而身瞤动，振振欲擗地，诸症均由水邪攻冲所致。“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”条文开头冠以少阴病，则必符合少阴病提纲条文“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”其阳虚可知，“二三日不已，至四五日”说明阳气亏虚已有一段时日，肾阳不助脾阳而致腹痛，阳失气化而小便不利，阳虚饮停故四肢沉重疼痛，自下利，饮邪攻窜脏腑经络故可见或咳，或小便利，或下利，或呕。故此时虽有少阴阳气亏虚，但应以水饮之标为主，采用祛邪兼以扶正，方选真武汤以温阳化气行水。
方中茯苓三两，芍药三两，生姜三两，白术二两，附子一枚，苓芍均有利小便之功，以去水气，生姜温中散水邪，白术健脾苦温燥饮于内，且与茯苓相伍，去内外之水饮，附子以温坎阳，助火源，温阳利水并行，调理气分、血分、水分。
四逆汤证
若在伤及少阴之阳的基础上进一步伤阳则发展为四逆汤证，“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”少阴阳虚失于鼓荡血脉则脉沉，此时阳气虚馁倍于寒饮，急需回阳，则应采取“甚者独行”的原则先给予温阳回阳之品，恐阳伤不复，处以四逆汤。
方中甘草二两，干姜一两半，生附子一枚，甘草甘缓，防止生附子太过霸道耗伤阳气，且可补中倍力，干姜辛温助阳，守而不走，附子回阳救逆，补火助阳，走而不守，干姜与附子相伍，一个走而不守一个守而不走，散收相合以助回阳，且干姜重于温中，附子重于温肾，先后天之阳同时培补以助五藏。
由五苓散、茯苓甘草汤、甘草干姜茯苓白术汤、理中汤、附子理中汤、真武汤、四逆汤这一水饮动态辨治之路，笔者仅用几个经方以举例说明，并不拘泥于何方，且水饮的动态发展过程可能处于两方之间的一个过渡阶段，或偏于某一方，如此则可两方化裁治之，或另择良方，明于理而不拘于技。水饮一病，病机复杂，变化莫测，临床应“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。（曹璐畅）
来源:中国中医报
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