小陷胸汤加减治疗结胸证验案1则
结胸证是由多种原因导致的， 以有形之邪阻结于胸 而不局限于某一脏腑为主要病机， 以胸脘硬满、 胀痛拒 按为证候特点的病证 ［ １ ］ 。该证可出现于多种外感及内 伤杂病中。
对于结胸的病因， 《 伤寒论》 第 １ ３ １ 条曰： “ 病发于阳 而反下之， 热入， 因作结胸……所以成结胸者， 以下之太 早故也。 ” 第 １ ３ ４ 条曰： “ 太阳病， 脉浮而动数……反恶寒 者， 表未解也。医反下之， 动数变迟， 膈内拒痛， 胃中空 虚， 客气动膈……阳气内陷， 心下因硬， 则为结胸。 ” 若下 之或误用水疗， 致使阳邪内陷于里， 与机体既有的病理 产物如痰、 水、 食、 瘀等互结， 而形成结胸证 ［ ２ ］ 。结胸证 的第１ 个典型症状， 如 １ ３ ５ 条“ 结胸热实， 脉沉而紧， 心 下痛， 按之石硬者” 。结胸证的第 ２ 个典型症状， 如第 １ ３ １ 条“ 病发于阳， 而反下之热入， 因作结胸； 病发于阴 而反下之， 因作痞也……结胸者， 项亦强， 如柔痉状” 。 ［ ３ ］
１ 小陷胸汤
小陷胸汤出自东汉·张仲景《 伤寒论·辨太阳病脉 证并治》 ： “ 小结胸病， 正在心下， 按之则痛， 脉浮滑者， 小 陷胸汤主之。 ” 小结胸病定位在心下， 其病机主要为痰热 互结。清·张隐庵曰： “ 结胸者， 病发于太阳而结于胸 也。 ”“ 太阳主表， 宜从汉解， 而反下之， 则胃中空虚， 邪 热内入， 结于胸膈之阳分， 因作结胸。 ” 《 张氏医通》 云： “ 凡咳嗽面赤胸腹胁常热， 惟手足有凉时， 其脉洪者， 热 痰在膈上也， 小陷胸汤主之。 ” 国医大师路志正教授认为 临证凡痰热互结者， 不可拘泥何病， 皆可以小陷胸汤 治之。
小陷胸汤方中药物为“ 黄连一两， 半夏半升汤洗， 瓜 蒌实大者一枚” 。黄连苦寒， 泻心下热结； 半夏辛温， 化 心下痰饮； 瓜蒌实甘寒滑利， 消心腹胸膈痰热满结 ［ ４ ］ ， 既 能助黄连清热泻火， 又能助半夏化痰开结， 同时还有润 便导下的作用， 使痰热从大便而出， 而且还有活血化瘀、 通痹止痛的作用。 ３味药相互配合， 组方严谨， 达到辛 开苦降、 清热化痰开结之功效。
２ 病案举例
患者， 女， ５ ０岁。咳嗽、 气喘２年余， 逢劳累或受凉即 发。近半年出现咳嗽、 气喘、 胸闷加重。 ３ｄ 前患者胸脘 硬满、 胀痛， 拒按明显， 遂入院就诊。症见： 患者端坐呼 吸， 活动受限， 自觉胸闷有阻塞感， 时有心慌咳嗽， 咳白色 泡沫痰， 饮食正常， 口唇紫暗， 舌尖红， 苔黄腻， 脉弦滑有 力。诊断为结胸证； 辨证为湿聚生痰、 痰热互结。以小陷 胸汤加味治疗。处方： 黄连片６ｇ ， 法半夏１ ０ｇ ， 瓜蒌实 １ ０ｇ ， 薤白６ｇ ， 枳壳１ ０ｇ ， 桑白皮１ ０ｇ ， 茯苓１ ０ｇ ， 炙甘草 ６ｇ ， ５剂。每日１剂， 早晚饭后温服。方中薤白、 枳壳行气 祛痰； 桑白皮、 茯苓利水湿以遏生痰之源。方中桑白皮配 法半夏， 有急则治其标之意， 以收平喘之功。患者服药 ５ 剂 后胸闷减轻， 气喘明显减轻。复诊后继续服用 ５ 剂。两周 后电话随访， 患者已好转， 能够做日常家务劳动。
３ 按语
本例患者结合脉证， 辨为痰热之邪互结胸脘的小结 胸证， 故用小陷胸汤以清热涤痰， 降气开结。胸脘部为阴 阳升降之要道， 患者胸脘硬满拒按， 端坐呼吸， 活动受限， 咳有白色泡沫痰， 为湿聚生痰、 阻滞胸脘气机之象； 舌尖 红， 苔黄腻， 脉弦滑， 可见痰湿郁而化热， 故舌脉见热象。 方中法半夏辛温， 可涤痰化饮， 宽胸利肠， 并可疏通血脉； 瓜蒌味甘而性寒， 能开胸胃之热痰； 黄连苦寒， 可泄心胃 之热。以上 ３ 药合用， 则痰热分消， 祛其结滞。并在小陷 胸汤基础上， 加用薤白、 枳壳增其行气降气之功， 桑白皮 清热泻肺， 茯苓健脾利湿， 甘草调和诸药。全方辛开苦 降， 寒热并用， 符合本案之病机， 故服之有效。
来源：中国民间疗法 作者：林云鑫 黄慈辉 刘韵韵 张旭婷 袁婷婷