论小柴胡汤之“汗出而解”
小柴胡汤是张仲景创制的治疗少阳病的主方, 能够通过和解少阳枢机治疗多种外感内伤杂病, 临床上对其运用广泛, 历来为医家所推崇。但因《伤寒论》中对小柴胡汤证的描述常出现“汗出而解”, 临床上使用小柴胡汤后也往往有汗出, 故而关于小柴胡汤是否为“发汗剂”及其何以“汗解”的讨论不断。现就此提出笔者的一些见解, 以供同道探讨。
小柴胡汤“汗出”之争
《伤寒论》第101条:“伤寒中风, 有柴胡证, 但见一证便是, 不必悉具。凡柴胡汤病证而下之, 若柴胡证不罢者, 复与柴胡汤, 必蒸蒸而振, 却发热汗出而解”, 第149条:“伤寒五六日, 呕而发热者, 柴胡汤证具, 而以他药下之, 柴胡证仍在者, 复与柴胡汤, 此虽已下之, 不为逆, 必蒸蒸而振, 却发热汗出而解”及第230条:“阳明病, 胁下硬满, 不大便而呕, 舌上白苔者, 可与小柴胡汤。上焦得通, 津液得下, 胃气因和, 身濈然汗出而解”, 几次提及服小柴胡汤后“汗出而解”, 故而以经方大家曹颖甫为代表的部分医家认为小柴胡汤是发汗剂。但病在表者, 可汗而发之, 病在里者, 可引而下之, 少阳非表非里, 又因“血弱气尽, 腠理开”, 正虚邪结, 张仲景明确指出少阳不可行汗、吐、下三法。那么, 小柴胡汤作为和解少阳的代表方剂, 其“汗出而解”究竟是何意?临床服用小柴胡汤出现汗出亦不在少数, 临床医家对小柴胡汤是否为发汗剂争论很大, 小柴胡汤何以能不发汗而汗解呢?要解此意, 首先要明确汗出是怎么发生的。
汗出的机制
1. 津液是汗的来源
《黄帝内经》认为津液是汗产生的物质基础。《灵枢·决气》有“腠理发泄, 汗出溱溱, 是谓津”之说, 《素问·评热论》云:“人所以汗出者, 皆生于谷, 谷生于精”, “汗者, 精气也”。水谷饮食进入胃中, 脾胃合气化水谷为精气, 精气运行周身, 在体内则为津液, 出于体表则为汗。可见, 汗是津液所化生, 津液是汗化生的物质基础, 只有津液充足人体汗源才充足, 才有汗可出。
2. 阳气是汗出的动力
《素问·阴阳别论》言:“阳加于阴谓之汗”, 一则是指属阳的脉象出现在属阴的脉位, 二则是指人身体阳气作用于属阴的津液, 津液蒸腾气化而出于体表为汗, 前者被认为是指洪脉热盛汗出之证, 后者才被认为是指汗出的机制[1]。人体津液属阴, 其性沉静, 要靠阳气的温煦和推动作用才能输布濡养五脏六腑四肢九窍, 并带走代谢废料排除体外。汗液作为人体从体表排除的废液, 也是经过阳气蒸化津液而来的, 只有阳气充沛才能运化津液而为汗。
3.三焦-腠理-玄府是汗出的通路
《素问·水热穴论》云:“所谓玄府者, 汗空也”, 津液从玄府排出体表者谓之汗。人体之津液能顺利运送通过玄府是汗出的一个必要条件, 玄府具备至微至小的孔门、孔隙结构, 彼此相接, 自成系统, 构成了一个相对连贯的微小通道, 其与三焦、腠理相通相连, 共同构成了内外贯通的气津运行道路[2]。《素问·调经论》曰:“上焦不通利……玄府不通, 卫气不得泄越”, 可见, 上焦不通则玄府不通。三焦作为人体孤府, 上、中、下三焦间功能相互影响, 所以三焦通利才能使津液卫气通达玄府。玄府的正常开阖是汗出的另一个必要条件, 玄府的开阖功能正常有赖于卫气的温煦、充养, 《灵枢·本脏》曰:“卫气者, 所以温分肉, 充皮肤, 肥腠理, 司开阖也”。《灵枢·决气》言:“上焦开发, 宣五谷味, 熏肤、充身、泽毛, 若雾露之溉, 是谓气”, 上焦 (肺) 卫气能将水谷所化生的精气输布全身, 卫气运行旺盛, 营气随之而行, 卫行脉外, 营行脉内, 一阳一阴, 表里相从, 腠理玄府开阖正常, 汗液正常排出。
可见, 津液的充盈是汗出的物质基础, 阳气的充沛是汗出的动力基础, 而三焦通利, 卫营协调运行下, 开阖正常的玄府是汗出的基本通路。汗是人体津液在阳气的温煦推动下通过三焦腠理玄府而出, 是脏腑运化精气温养腠理毛窍功能共同作用的结果。若此三者任何一个出现问题则汗出异常, 若三者重新通调和谐则汗出恢复正常。根据小柴胡汤证的主要病证表现, 其病机可影响三者。
小柴胡汤证汗出机制辨析
1.邪结胸胁, 三焦不利是主要病机
小柴胡汤证虽表现复杂, 但其病机不外乎血弱气尽, 邪正相搏;枢机不利, 气机郁结;相火失布, 少火被郁;阴阳交替, 发作有时[3]。《伤寒论》第101条和149条原文虽未提及不大便, 但可从误下推断出, 其往往有类似于阳明里实的大便不得下, 这是张仲景常用的省文写法;第240条则直言“不大便而呕”。《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者, 决渎之官, 水道出焉”, 少阳病不大便, 其因在于邪结胸胁, 气机阻滞, 少火被郁, 三焦不利, 气津不得下, 大肠津气不足而舟停不下。三焦-腠理-玄府作为汗出的通路, 三焦不利则通路不畅, 阳气作为汗出动力被郁, 阴津作为汗源不能布施, 汗出必受到影响, 而其要恢复正常也必以汗出为表现。
2. 汗出是三焦通利的外在表现
《伤寒论》第101、149、230条虽出汗方式不同, 一为“蒸蒸而振, 却发热汗出而解”, 一为“身濈然汗出而解”, 但其汗出机制却相同。服小柴胡汤后, 少阳枢机得解, 阳气得以伸展, 上焦气机疏通, 肺卫之气能够宣降, 三焦通利, 精微随之布下, 大肠津气充足而腑气得通, 三焦-腠理-玄府通路恢复通畅而汗出, 故出现“上焦得通, 津液得下, 胃气因和, 身濈然汗出而解”。《伤寒论》第101、149条少阳病误下之后, 柴胡证仍在, 服小柴胡汤后出现蒸蒸而振, 发热汗出而解。全身战栗之后, 汗出热退病解, 后世将其称之为“战汗”, 缘于误下后正气受损。服小柴胡汤后正气得药力相助, 奋起抗邪, 正邪交争, 正胜邪却之时, 气津得以布化, 故能自然邪解汗出。正如《素问·评热病论》云:“邪气交争于骨肉而得汗者, 是邪却而精胜”。五脏热病, 发生“热争” (邪正相争) 时, “至其所胜日汗大出”, “今日得汗, 待时而已 (痊愈) ” (《素问·刺热》) 。故而可知, 小柴胡汤之汗出是病解后三焦通利的外在表现, 与其说“汗出而解”不如说是“解而汗自出”。
3. 小柴胡汤药味配伍与汗出
小柴胡汤共由7味药组成, 其中, 柴胡味辛, 畅少阳之气机, 散胸胁之郁滞;黄芩味苦, 清胸胁之邪热, 柴芩相配使少阳邪热清而气机复;饮入于胃, 脾气散精, 上输于肺, 若上焦气机不畅, 则水液不散聚于胃中, 故而以辛味之半夏生姜化饮和胃;水津停胃日久或误下后必损伤胃气, 故以甘味之甘草、人参、大枣助生津化气。上焦得通, 中焦阳气阴津得以相和, 气津运行得以恢复, 三焦通利, 则病除汗出。汗法是指通过开泄腠理, 促其发汗, 使邪随汗解的一种治法, 小柴胡汤中并无大队解表发汗药, 也不是通过发汗来驱邪外出的, 所以不能称其为发汗剂。其能病解汗出, 全赖于诸药相和, 使上焦气机得畅, 中焦气津相和, 三焦通利, 阳气得展, 阴津得运, 三焦-玄府汗出通路恢复通畅, 就如同被污垢堵塞的水管, 非是水冲击污垢而出, 却是污垢先被化解后, 水流自然而出。
综上, 汗出是阳气蒸化阴津从三焦出玄府而成, 若人体因内外邪气而阴阳失常, 三焦不通, 玄府闭塞, 则汗出异常;若去除病因, 脏腑功能恢复正常, 阴阳再次平衡和谐时, 三焦通利, 卫气司玄府开阖正常, 则会以汗出作为其恢复正常的外部表现。小柴胡汤能清解少阳郁结, 助运中焦气津, 恢复三焦通利, 使津液正常输布, 所以小柴胡汤虽然不是发汗剂却能病解汗出。
参考文献
[1]陈震霖, 张景明.解读“阳加于阴谓之汗”.陕西中医学院学报, 2002, 25 (2) :9-10
[2]罗再琼, 杨青.浅论玄府.辽宁中医杂志, 2008, 35 (12) :1853-1854
[3]林士毅.小柴胡汤证病机探讨.国医论坛, 2008, 23 (2) :1-3
来源：中华中医药杂志 作者：孔競谊 周永学