黄芪桂枝五物汤之“去甘草”刍议
黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》，为血痹虚劳篇第一方，仲景言：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”[1,2]现行“十一五”七年制教材《金匮要略》中，黄芪桂枝五物汤是由桂枝汤倍生姜、去甘草、加黄芪化裁而来，因此此方为桂枝汤类方之一。桂枝汤中桂枝、芍药调和营卫，生姜、大枣、甘草顾护中州，重视后天之本，充分体现仲景“存津液，保胃气”的学术思想。而至于黄芪桂枝五物汤一方，仲景于此三味组合中选择了“去甘草”，定然有其原因所在。
甘草，《神农本草经》认为其“味甘平，主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年。生川谷”[3]。在经方中甘草也是出现率最高的一味药。
对于去甘草，目前教材多不谈其原因或言甘草性缓留中而不用之。笔者认为此说不甚具有说服力，因大枣亦是“味甘平，主心腹邪气……平胃气”，应当也具有性缓补中之效，本方独去甘草而留大枣，甚是难解，遂查阅相关文献及临床报道，撰文明之。
1 避而不谈
避而不谈的处理，不提及此方为桂枝汤化裁，如此分析组方便不会涉及“去甘草”。就教材来看，第5版教材《金匮要略讲义》对此方并未谈到“桂枝汤”类方，而是单纯分析五味药的意义：“方用黄芪、桂枝、芍药通阳除痹，生姜、大枣调和营卫，共成温阳行痹之效。”[4]如此就方论方的处理办法，避免了谈及桂枝汤的化裁，也就不会分析为何加黄芪、去甘草，但学习者看到此方未必不会猜测和疑惑。
2 甘草留中
多数方义分析虽把此方归为桂枝汤类方，但方剂组成分析通常只分析其有，而不分析其无，对药物做不到“有者求之，无者求之”。第5版教材《方剂学》中提到：“黄芪桂枝五物汤……即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪而成。”现行“十一五”七年制教材《金匮要略》中也提到，加黄芪的原因是黄芪甘温益气……因甘草性缓留中，故去之[2]。临床应用方面，宋孝志在治疗肢体麻木不仁时，体会到本方加甘草效果不佳[5]。目前临床明确提到此事笔者只见此一例，列出以供参考。
3 体会
清·尤在泾《金匮要略心典》中提到：“黄芪、桂枝五物……亦针引阳气之意……经所谓‘阴阳形气俱不足者，勿刺以针而调以甘药也。’”[6]此处尤氏所引，当是《灵枢经》所言，而用以此处，可以看到“调以甘药”的治法对于血痹病的意义。从这个角度看，甘草不违背此方立意，当用之无碍。
前文提到，在《神农本草经》中甘草与大枣皆属于“味甘平”之品，功效分别“主五脏六腑寒热邪气”和“主心腹邪气”，皆具调和滋补之性，若论缓滞，二者当处伯仲之间。因此笔者以为，单纯因甘草性缓而不用之，有些牵强。
从病因病机看，“血痹阴阳俱微”“外证身体不仁”，通过“阴阳”“外证”的强调，可见此方病位既在营又在卫，营卫俱微，邪入血分故为痹。既然营卫俱微，以桂、芍调和营卫；营血有滞，以姜、枣、草补益中州，促进营血生化，虑及桂、芍之调和不善走行，取“走表的人参”之黄芪一味，既能固卫益表，又善走行。如此来看，甘草并无不妥，调和营卫有桂、芍，偏于营血有姜、枣、草，偏于卫表有黄芪，岂不妙哉？
不用甘草的原因，王绵之教授[7]的看法颇为中肯。他认为此方中黄芪替代甘草，在发挥益气作用的同时，黄芪有甘草所不具备的发汗解肌之力。仲景在《伤寒论》中应用黄芪不多，但《金匮要略》多应用之。黄芪和甘草的区别在于，黄芪善于补气而行于肌腠，甘草长于补气而侧重于心。黄芪“味甘微温”，因此言及黄芪桂枝五物汤一方，说去甘草、倍生姜、加黄芪，不如说倍生姜、黄芪替甘草更容易理解。另外，在饮片形态上，甘草与黄芪颇为相似；不仅如此，两者植物种属也颇为接近。从仲景处方习惯中也可发现，仲景非常注重简便效廉，用药十分精准，凡加味时，能同时去一味他药，必不留之。综合来看，说黄芪替代甘草不失为另一种思路。
《金匮要略》应用黄芪的7首经方中，比较黄芪的单次剂量可以发现，黄芪桂枝五物汤方中单次剂量15g属于中等偏轻。而从黄芪在7首方中的量效关系可以看出，轻剂量多用于补中益气，中剂量多用于益气固表，重剂量多用于利水逐湿[8]。由此亦可推测，黄芪桂枝五物汤中，黄芪的中等偏轻剂量，既可以发挥其益气固表、通阳除痹的作用，亦可以发挥甘草的补中益气作用，一举两得，故组方时可去甘草。
临床对于此方验案，对甘草放心用者亦不在少数。丁元庆教授临床应用此方加减治疗抑郁症气虚络瘀证，“黄芪-桂枝-甘草”为重要组合[9]。程天祥、刘殿青等[10,11]医师治疗多则病例，不避甘草亦收效甚佳。
4 小结
桂枝汤，是仲景群方之冠；甘草，是经方中最常用的一味药。在经方中，无论是《伤寒论》还是《金匮要略》，黄芪桂枝五物汤是唯一一首“去甘草”的桂枝汤类方。因此，此方“去甘草”难以总结规律，但可从方中药物性味、饮片性状、组方特点、文献论述等多方面考查，深入挖掘仲景于茫茫桂枝汤类方中不用甘草的因果关系。最终笔者在避而不谈和甘草性缓之外，认为甘草应当是被黄芪代替而发挥其作用，同时针对血痹的外证发挥黄芪有独特的功效，可达到益气通阳、和营行滞之功。
来源：中国民间疗法 作者：王一迪 唐尊昊
山东中医药大学