从伏邪学说论治系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)是以血清中出现多种自身抗体、免疫复合物沉积和多系统受累为主要临床特征的结缔组织病[1]。其临床症状复杂,局部出现皮肤红斑、皮疹或紫癜,口或鼻黏膜溃疡,多关节红肿胀痛,全身症状多以发热、疲乏为主。随着病变进展,出现肾脏、血液、神经系统等多系统病变。SLE临床发病急骤,病情难以有效控制,而且大多预后差,易复发。因此,如何提高SLE患者的临床疗效、减少后遗症并降低复发率成为本病治疗的难点。温成平教授经过多年的临床实践发现,从中医伏邪学说论治SLE,对SLE的诊断、病因病机和治疗各方面,具有指导意义。
“伏邪”指外邪入侵后,伏藏于人体,逾时发病。伏邪学说形成于先秦,发展于宋元,至清代臻于成熟。“伏邪”性质也由早期单一的“伏寒”不断扩展至多种病邪。如刘吉人认为:“感六淫而不即病,过后方发者,总谓之曰伏邪,已发者而治不得法,病情隐伏,亦谓之曰伏邪;有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之伏邪;有已发治愈,而未能尽除病根,遗邪内伏后又复发,亦谓之伏邪”。
从伏邪学说认识SLE的病因病机
“伏邪”的起病多因正气不足,外感邪毒,邪伏于内,此与SLE发病特点基本是吻合的。“邪之所凑,其气必虚”,SLE的发病之本为肾阴亏虚,外感、先天等邪气趁虚致病,又因正气不足,祛邪无力,邪气久聚,化为热毒、血瘀等内伏邪气[2],从而累及皮肤、关节、筋骨和脏腑。且伏邪日久难去,必损正气,遂致疾病迁延难愈,不断进展。
1. 外感邪气
《素问·生气通天论》云:“冬伤于寒,春必病温”。王叔和《伤寒论·伤寒例》曰:“中而即病者,名曰伤寒。不即病者,寒毒藏于肌肤,至春变为温病,至夏变为暑病”,指出伏邪的病机为伏寒化温,其藏匿之处是肌肤。SLE当属中医的“阴阳毒”范畴,邪气外感后,伏邪留止于肌肤腠理之间,发病则表现为面部的红斑,且伴疼痛。正如《金匮要略》中所述“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹”,“阴毒之为病,面目青,身痛如被杖”。
《素问·本病论》提出“伏阳”“伏热”致病,是指阳热之邪藏匿于人体后产生的疾病。中医学中又称SLE为“日晒疮”,顾名思义,是感受阳光的刺激而引起的病变。现代医学已发现紫外线辐射是SLE的重要诱因。因此强烈的日照作为“热毒”的一种,也是伏邪学说的重要部分。
我国有研究者[3]提出“EB病毒”感染乃中医伏邪致病。现代医学研究已证实EB病毒和麻疹病毒通过多种途径参与了SLE的发病,临床观察已经证实SLE的起病和发作往往伴随着感染。病毒感染后,自身抗体与病毒之间的交叉反应,免疫缺陷导致清除和诱导凋亡功能障碍,导致SLE的发生[4]。
2.先天伏邪
伏邪来源广泛,其中禀受于父母的称为先天伏邪。如宋代钱乙《小儿药证直诀》曰:“小儿在胎十月,食五脏血秽,此血秽禀受于母体,故可称之为胎毒。若时逢非是之令,正气与外界戾气相搏,此时胎毒亦随正气从肾脏而出,从少阴出三阳,两邪相合,正不胜邪,故发病”。明确指出先天伏邪,传及子代,潜伏体内,遇有诱因则发病。
免疫遗传学研究发现SLE具有明显的家族聚集性,对SLE的家系调查表明,基因背景在SLE的发病中起着重要作用。李中和等[5]通过对SLE遗传方式的研究,发现SLE一级亲属患病率明显高于一般人群,表明SLE是在遗传基础上通过环境因子作用共同致病的。
3.内生伏邪
免疫功能紊乱是SLE的病理基础。从中医学角度来看,这种免疫功能紊乱,与伏邪致病有极为相似之处。温教授认为,SLE受外来抗原如病原微生物等感染,或自身抗原刺激会产生大量免疫复合物和自身抗体,这些免疫复合物和自身抗体停聚于体内,会阻碍脏腑经络气血运行,导致疾病的发生。从中医学角度可以归属于“伏邪”范畴。
从伏邪学说探讨SLE的病发特点
1. 隐匿潜藏、逾时而发
伏邪致病具有隐匿特征,并且呈现出动态增长的趋势,如《医门棒喝》形容“如烟之渐熏,水之渐积”。早期SLE患者多无明显症状或局部症状轻微,具有隐蔽性,容易被忽视,如部分SLE患者最初临床表现仅为口腔溃疡、轻微关节炎症、少量蛋白尿等。此时伏邪伏于体内,正气能够遏制邪气,故未见典型临床症状。而部分患者亦可出现发热、关节疼痛等,这可能是正邪交争而致,此时正气仍处于优势,邪气内藏,伏而待发。故症状忽有忽无,出现亦不明显。邪伏时久,正气渐亏,则邪长日盛,则出现高热、红斑、关节疼痛、脏腑功能失调等。
2. 邪伏多处,致病广泛
《黄帝内经》认为伏邪外可留止于皮肤、血肉、筋骨,内可传变至脏腑。伏邪这一特性可以阐明SLE临床表现的多样性。伏邪留止腠理则发为面部红斑;留藏于血脉,伤耗津血,导致人体血液疾患,如溶血性贫血或者白细胞、淋巴细胞以及血小板的减少,后期往往伴有雷诺现象;留止筋骨与关节,伏邪致痹[6],常发病表现为关节肿痛,其根本机制是免疫复合物沉积于关节部位,造成非侵蚀性的关节炎症;伏邪传变与脏腑,则导致SLE晚期多个器官病变。
3. 伏邪性热,伤阴阻络
从《黄帝内经》的“冬伤于寒,春必病温”,到《伤寒论·伤寒例》“此属春时阳气发于冬时伏寒,变为温病”,均指出伏邪的性质为热、为毒。随着伏邪理论的发展,伏邪范围扩大,包括六淫伏邪、内生伏邪等,诸多性质的邪气伏匿于里而不发于表,则必有郁,郁久必化热。故最初伏邪的性质可能不同,但是在发病的时候常表现为热性,故SLE急性期多表现出发热、烦渴、局部红斑热痛、舌红少津、脉数等热象。邪伏于内,化热伤津耗液,日久阴液不足,血脉失于濡润,导致血瘀。故在SLE后期,多见胸胁刺痛,烦热失眠,口干咽燥,舌质紫黯,脉弦细等阴虚血瘀之象。
4.病程迁延,反复发作
伏邪致病往往病程久、反复发作,除正气不足、体质虚弱外,遗邪留伏亦是导致疾病反复发作的重要原因。SLE易反复发作,缠绵难愈,病程长,原因有三:一是本病早期症状隐匿,诊治不及时。二是患者正气不足,无力驱邪外出,外感、先天、内生之邪内伏,不易清除,故易反复。三是患者缺乏持之以恒的治疗心态,治疗有始无终,驱邪不够彻底,易致病情迁延不愈。
以伏邪学说指导SLE的治疗
1.未病先防
对于伏邪的治疗,在伏邪“隐匿期”及早进行干预至关重要,这也契合中医学“未病先防,既病防变”的“治未病”思想。针对SLE患者,需加强宣教,在伏邪理论指导下运用中医“治未病”思想防治SLE。一方面要尽量避免接触诱发SLE的“邪气”,如紫外线、可能诱发狼疮的药物、化学试剂、病原微生物以及能引起光过敏、面部红斑、皮疹的食物(如香菇、芹菜、苜蓿等)。另一方面要注重提高SLE患者对疾病认知度和治疗依从性,应长时间用药,避免不恰当停药等。中医以辨证守方治疗,以截断或延缓疾病进一步发展、恶化,真正达到“治未病”的目的。
2.清透伏邪
《未刻本叶氏医案》谓:“伏邪者,乘虚伏于里也,当从里越之”。何廉臣谓:“灵其气机,清其血热,为治伏邪第一要义”。因此SLE治疗首重清热透邪。邪附于肌肤黏膜,方宜五味消毒饮合白虎汤加减,清热解毒,散结消肿;邪毒流注关节肌肉,治宜清热解毒,活血止痛,方用白虎汤合四妙勇安汤加减;邪伏于血脉,热入营血,治宜清热解毒,凉血活血,方以清营汤合犀角地黄汤为主,合五味消毒饮等加减,也可选用清瘟败毒饮加味。邪伏阴分,耗伤阴液,故需内清邪热,透邪外出,透邪可以存阴,滋阴有助于透邪,故常选用兼有滋阴透邪功效的中药加入清热诸方之中,如升麻、鳖甲、当归、青蒿、生地黄等[7]。
3.理气化瘀
SLE为缠绵难愈的顽症痼疾,病邪阻滞、七情所伤、正虚无力或误用寒凉等常导致气机郁滞,气血瘀滞不通,故须行气活血化瘀。如临床症见胸胁刺痛,烦热失眠,口干咽燥,腹胀纳差,舌质紫黯,脉弦细等,治以行气活血化瘀,方以血府逐瘀汤加减治疗,合四逆散增强疏肝理气功效,并加用佛手、玫瑰花等以调气解郁,并可酌情加用全蝎、蜈蚣等搜剔通络之品。
4. 邪正两顾
柳宝诒认为:“治伏气温病,当频频顾其阴液”,故在以清透邪毒之法治疗SLE的同时,要时刻顾护阴精,达到“滋而能通”的效果。在SLE急性期热毒兼阴虚并见,或SLE缓解期邪留正虚同存之时,治疗以祛邪扶正相兼,方用青蒿鳖甲汤加减或知柏地黄丸加减。药物多选用石斛、麦冬、天冬、玉竹、黄精、鳖甲、龟甲等滋阴清热的清补之品,温和调节机体免疫平衡。当病情进展,阴损及阳,临床表现为出现脾肾阳虚证,则宜温润补肾,药用菟丝子、鹿角片等,慎用辛香燥烈药。
病案举隅
患者某,女性,40岁。2017年9月30日初诊。主诉:皮疹伴四肢关节疼痛2年半。患者于2015年1月出现全身皮肤红色斑疹,后伴四肢关节疼痛,发热、乏力、纳差等症。后在当地某医院检查:抗核抗体1320,抗ds-DNA(+++),抗心磷脂抗体(++),抗Sm(+),抗RNP(+),抗SSA(-),确诊为SLE。予以激素治疗,病情好转后出院。后病情反复,长期口服醋酸泼尼松片(强的松)口服,每次20mg,每日3次。刻诊:患者诉潮热,失眠,伴口疮,多处关节疼痛。查体:面部及双手有数处淡红斑,舌暗红,边有齿痕,苔少,脉细数。西医诊断:系统性红斑狼疮缓解期。中医诊断:阴阳毒(毒瘀阻络型)。治法:滋阴解毒,通瘀安神。处方:生地黄30g,熟地黄30g,赤芍12g,牡丹皮12g,凌霄花10,炙鳖甲(先煎)24g,白花蛇舌草18g,生甘草6g,知母12g,酸枣仁10g,蒲公英15g,赤小豆20g,麦冬30g。14剂,水煎服,每日1剂,同时继续予强的松片口服,每次20mg,每日3次。
二诊(2017年10月15日):潮热、口疮已退,失眠改善,面部红斑及皮肤紫斑颜色略淡,仍有关节肌肉酸痛,膝关节不适,舌红、苔薄白,脉细。上方去知母、蒲公英,加牛膝12g,桑寄生12g,炒杜仲10g。14剂,水煎服,每日1剂。建议强的松减量口服,每周减量10%。
三诊(2017年10月30日):诸症稳定,略感身体疲乏。上方加太子参15g。14剂,水煎服,每日1剂。7个月后患者坚持中药治疗至今,强的松减量至每次10mg,每日3次,病情稳定。
结语
综上所述,运用伏邪学说调治SLE,以清透伏邪为主,根据患者病情,辨证论治,或行气化瘀、或滋养阴液、或温润补阳,诸法合参,以截断或延缓SLE进一步发展为要。
参考文献
[1] 中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志,2015,14(5):342-346
[2]张丹丹,范永升,温成平.以系统性红斑狼疮为例探析慢性难治病整体性治疗与阶段性治疗的思路.中华中医药杂志,2016,31(11):4623-4625
[3]周小军,田道法,王士贞.EB病毒感染与中医“伏邪”.浙江中医药大学学报,2008,32(1):17-18
[4]毋静,于清宏.感染和遗传因素在系统性红斑狼疮发病机制中的研究进展.广东医学,2012,33(17):2682-2684
[5]李中和,魏长空,刘章锁,等.系统性红斑狼疮遗传方式的探讨.郑州大学学报(医学版),2012,37(3):345-347
[6]陆柳丹,韦嵩.从伏邪致痹理论探讨宣发膜原治疗类风湿关节炎的机制.中华中医药杂志,2015,30(2):365-368
[7]匡唐洪,温成平.温成平治疗系统性红斑狼疮临证经验.中华中医药杂志,2018,33(1):156-158
来源：中华中医药杂志 作者：冯炯 周东海 臧敏 温成平