下肢慢性溃疡指由各种病因导致的局部组织破溃,疮面迁延难愈,且易反复发作,临床常表现为皮肤瘙痒、疼痛、红肿、粗糙,出现瘀斑,小腿破溃,甚至脓水淋漓、疮面晦暗、疮口经久不收、频频发作甚则见骨。本病属于中医“溃疡”“臁疮”“脱疽”等范畴[1]。导师何春红教授师从尚德俊、崔公让等名中医,从事周围血管病的临床和科研工作近40年,在中医药治疗下肢慢性溃疡方面积累了丰富的临床经验,现将何春红教授治疗下肢慢性溃疡的经验总结如下。
1 病机理论的创新
何春红教授对下肢慢性溃疡的中医病机理论颇有研究,通过对古代医学典籍和经典文献的挖掘整理,结合当代研究对其进行创新。何春红教授将临床所见溃疡大致分为静脉性溃疡、动脉性溃疡、外伤性溃疡、感染性溃疡及癌性溃疡五大类。何春红教授认为下肢慢性溃疡的发生根本为“虚”,其关键在于“瘀”和“湿”。一则因虚成瘀,气虚导致正气不足,难以抵抗病邪而成顽疾,且气虚不足、生血无力,导致血脉不充,血运欠佳,气滞血瘀,脉络瘀阻,浊邪留恋,瘀滞不化,形成溃疡;二则因虚生湿,由于机体禀赋素虚,中气不足或脾虚湿不运化,加之长久站立或过度负重,阻碍气血正常运行,导致血瘀经脉,肌肤失于濡养,湿热下注而发病。此外,何春红教授认为溃疡还可因外伤、虫咬、湿疹或接触有害物质等诱发。何春红教授熟读医学经典,活用经典方剂,总结并临床实践了“祛腐生肌”“腐不祛,肌不长”“煨脓长肉”“四畔”理论及“湿润疗法”等一系列传统中医辨证理论,为创新下肢慢性溃疡病机理论打下坚实根基。
2 辨证分型
由于不同医家对下肢慢性溃疡病机理解不同,目前尚无统一的中医证型分型[2]。何春红教授根据多年临床经验总结,将其分为湿热下注型、脾虚湿盛型和气虚血瘀型。
2.1 湿热下注型
主症:疮面色暗不鲜,上附脓腐,脓水浸淫淋漓;次症:疮面奇臭难闻,疮周漫肿灼热,或湿疮痒痛相兼,甚者恶寒发热;舌脉:舌边有瘀斑,苔黄腻,脉细数。
2.2 脾虚湿盛型
主症:疮面晦暗,黄色脓水浸渍;次症:患肢浮肿,皮肤紧绷光亮,纳呆腹胀,大便溏薄,体倦嗜睡,面色萎黄;舌脉:舌边有齿痕,苔白腻,脉沉滑。
2.3 气虚血瘀型
主症:疮面腐肉已尽,肉芽色暗不鲜,脓水清稀;次症:疮面新肌难生或不生,可伴神疲乏力,面色不荣;舌脉:舌质淡,或边有瘀斑、瘀点,苔薄,脉沉细。
3 创新中医外治
何春红教授治疗下肢慢性溃疡以中医整体观念和辨证论治为基础,运用“病证结合”的方法进行诊疗,对患者实施针对性治疗。其根据溃疡疮面的不同将其分为阴证、阳证、半阴半阳证,并依据其类型的不同,创新使用中药外治法。
3.1 阴证
疮面脓腐已祛,新肌不生,肉芽色暗灰白,采用温阳散寒的回阳玉龙膏等治疗。
3.2 半阴半阳
疮面腐肉难脱,肉芽暗红,采用九一丹、八二丹掺和二味膏外敷治疗;腐肉已脱,肉芽灰白,新肉不生,采用生肌散、生肌玉红膏、双黄膏或何氏黑膏药外敷治疗。
3.3 阳证
腐肉未脱,疮周红肿,脓性分泌物较多,采用清热解毒的拔毒生肌散、二味拔毒膏、栀黄膏等治疗。
4 典型病例
患者,男,80岁,2018年9月19日初诊。主诉:反复左小腿及左足溃烂30年,加重2个月。现病史:30年前发现左小腿及左足溃烂,于医院门诊换药治疗,疮面好转,2个月前溃烂面积扩大,遂来就诊。既往史:双下肢静脉曲张病史50年,糖尿病病史5年,高血压病病史5年,冠心病病史5年。专科检查:左小腿及左足肿胀,色素沉着,左小腿溃烂,面积约10 cm×2 cm,溃烂表面附着大量黑色坏死组织及脓性分泌物,疮周红肿,皮温高,触痛阳性。双下肢浅静脉曲张,部分迂曲成团。右足皮温低,肤色苍白,足底及趾端色潮红,可见瘀斑、瘀点,足踝部毛细血管扩张。双侧足背动脉、胫后动脉未触及,双侧腘动脉搏动减弱,双侧股动脉搏动尚可。双侧肢体位置试验及泛红试验阳性。辅助检查:随机血糖14.0 mmol/L。双下肢血管彩超示双下肢动脉硬化并粥样斑块形成,左下肢小腿浅静脉轻度曲张,双下肢股总静脉瓣及股隐静脉瓣功能不全(轻度)。西医诊断:下肢慢性溃疡。中医诊断:臁疮;辨证:湿热下注。入院后立即给予抗感染、改善循环、促下肢静脉回流、控制血糖、控制血压类药物治疗,给予头孢哌酮舒巴坦钠针静脉滴注抗感染,曲克芦丁针静脉滴注抗凝、改善循环,口服迈之灵片促进下肢静脉回流,口服阿司匹林肠溶片抗血小板凝集,口服阿托伐他汀钙片降脂稳斑。患者糖化血红蛋白高,既往血糖控制欠佳,停用二甲双胍片及消渴丸,应用胰岛素强化控制血糖,于就诊当日22∶00皮下注射地特胰岛素注射液16 U,于三餐前即时皮下注射门冬胰岛素注射液(早6 U、午5 U、晚5 U)。中医外治以清热解毒、化瘀祛腐为法,左足疮面坏死组织及脓性分泌物较少,给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶外用促进肉芽生长;左小腿仍有大量黑色坏死组织及脓性分泌物,给予生肌玉红膏外用祛腐生肌,嘱患者减少活动。中医内治以清热利湿、化瘀通络为法,方选四妙勇安汤加减。组成:金银花30 g,连翘10 g,蒲公英30 g,玄参10 g,当归15 g,红花10 g,浙贝母10 g,黄柏10 g,生薏苡仁30 g,甘草片10 g。7剂,每日1剂,水煎留汁400 mL,分早晚2次温服。
2018年9月27日二诊:患者左小腿及左足肿胀减轻,可见皮纹,色素沉着,左小腿见1处溃烂,面积较前缩小,疮面大小约9 cm×4 cm,溃烂表面附着灰黄色坏死组织,脓性分泌物减少,肉芽色红,可见皮岛,疮周红肿减轻,皮温较前降低;左足溃烂面积缩小,可见3处糜烂,面积均约1 cm×1 cm,溃烂表面附着黑色坏死组织,触痛阳性;左外踝见散在小疮面,表面有黑色痂皮覆盖,清除痂皮后可见粉红色上皮。根据患者疮面情况,外用生肌玉红膏以祛腐生肌。患者左小腿及左足疮周红肿减轻,内服中药中去清热解毒之连翘、蒲公英、黄柏等。患者舌质红,苔少,脉弱,为疮面日久,致使气阴两虚,内服中药中加补气养阴之黄芪、天花粉等。余治疗方案同前。
2018年10月6日三诊:患者左小腿及左足肿胀减轻,左小腿见1处溃烂,坏死组织减少,可见少量分泌物,肉芽色红,皮岛增多,疮周红肿消退,皮温如常,疮周痛痒;左足见3处溃烂,坏死组织减少,肉芽淡红,可见皮岛,触痛减轻,左外踝疮面愈合,可见粉红色上皮。根据患者疮面情况,左足给予生肌玉红膏纱条,左小腿给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶以促进肉芽生长。余治疗方案同前,继续观察患者病情变化。
2018年10月9日四诊:患者左小腿疮面肉芽色红,皮岛增多,给予重组牛碱性成纤维细胞生长因子及双黄膏纱条外用以促进肉芽生长。患者左足疮面仍见黄色坏死组织,仍给予生肌玉红膏纱条外用以祛腐生肌。患者左足及左小腿仍瘙痒,内服中药中加疏风止痒之白鲜皮。余治疗方案同前。
2018年10月12日五诊:静滴疗程已满,嘱次日停用。患者疮周红肿消退,调整中药方剂为桃红四物汤加减。组成:桃仁10 g,红花10 g,熟地黄10 g,赤芍10 g,川芎10 g,当归15 g,地龙10 g,桑白皮10 g,黄芩10 g,火麻仁10 g,玄参10 g,麦冬10 g。煎服法同前。患者面部出现红斑、瘙痒,内服中药中加清热燥湿之黄芩片、黄柏、桑白皮等。患者舌质红,苔少,大便干,加滋阴润肠之生地黄、麦冬、玄参、火麻仁。根据患者疮面情况,继续给予生肌玉红青纱条外用以祛腐生肌。余治疗方案同前。
2018年10月15日六诊:患者左小腿及左足溃烂面积较前缩小,肉芽暗红,生长缓慢,外用象皮粉以祛腐生肌,促进肉芽生长。余治疗方案暂同前,继续关注患者病情变化。
2018年10月25日七诊:患处未见明显坏死组织,皮温如常,疮周瘙痒明显减轻,肉芽暗红,皮岛增多,触痛减轻,左外踝疮面愈合,左足及左外踝红斑颜色转暗,上有脱皮,未见渗出,右足、足底及趾端肤温、肤色好转;左小腿及左足肤色仍暗红,给予脉管复康片口服以化瘀通络。嘱患者出院后糖尿病饮食,活动适量;使用弹力绷带,按时服药,定期复查,不适随诊。治疗过程中,疮面变化情况可扫文章标题处二维码。
按语:患者左小腿及左足反复溃疡30年,入院时疮面覆盖脓性分泌物,皮温高,肉色红,主因为湿热下注,腐肉不脱。四妙勇安汤中金银花、连翘清热解毒,当归、红花活血散瘀,玄参泻火解毒,蒲公英、浙贝母消痈散结,薏苡仁、黄柏祛湿解毒,甘草清解百毒,诸药合用,具有清热利湿、化瘀通络之效。外用生肌玉红膏活血解毒止痛,祛腐生肌。重组牛碱性成纤维细胞生长因子及双黄膏纱条外用可促进肉芽生长。五诊时,疮周红肿消退,调整内服方剂为桃红四物汤加减。其中桃仁、红花力主活血化瘀,熟地黄、当归滋阴补肝、养血调经,赤芍养血和营,川芎活血行气、调畅气血,以助活血之效。全方配伍得当,使瘀血祛、新血生、气机畅。六诊时,外用象皮粉以祛腐生肌,加速肉芽生长。
5 小结
下肢慢性溃疡属难愈性溃疡。溃疡的发病原因诸多,中医治疗从整体出发,辨证给予中药内服联合外用治疗,疗效显著。西医治疗在基础治疗改善微循环的同时,多通过手术方法再通血管或建立新生血管网,改善疮周血供,促进溃疡愈合。中西医治疗下肢慢性溃疡各具优势,但仍存在一些问题,如目前中医内治法治疗该病治法庞杂,国内外对下肢慢性溃疡的治疗尚无统一的分期、分型及疗效评定标准,缺乏统一的治疗规范,对本病的深入研究是一个严峻的挑战。何春红教授认为溃疡久溃不愈,其“虚”为根本病因,“湿”“瘀”为标,主要病机为湿毒热盛,气虚血瘀,指出应当依据其临床症状辨明病情缓急,湿瘀虚之主次,急则治其标,缓则治其本。何春红教授在临床中,常运用中医内外联合治疗下肢慢性溃疡,疗效显著,值得推广。
参考文献
[1]王婉莹,朱朝军,徐强,等.臁疮外治法的研究进展[J].中医外治杂志,2017,26(2):46-48.
[2]朱艳萍.吕培文治疗下肢慢性溃疡经验总结[J].北京中医药,2014,33(9):660-662.
来源：中国民间疗法 作者：胡爱飞 何春红 赵明 刘喆雯