基于“玄府理论”探讨润肤止痒乳外治银屑病血燥证机制
银屑病是一种常见的慢性、 复发性炎性皮肤病 [1] ， 其病因及发病机制尚未完全阐明， 各大医家仁者见 仁智者见智， 没有形成统一的定论。 古籍中记载其发 病多与风、 热、 湿、 虫等有关， 多从血热、 血燥、 血瘀 入手。 刘丽芳教授在玄府理论的指导下， 提出 “血虚 风燥， 玄府闭郁” 是银屑病血燥证的发病核心， 治法 当以养血润肤、 开通玄府。 而根据其临床经验制备的 院内制剂——润肤止痒乳， 前期研究发现， 对血虚 风燥型银屑病临床疗效确切 [2] ， 本文主要从玄府理 论的角度探讨润肤止痒乳治疗银屑病血燥证的理论 基础及机制。
玄府理论的溯源
“玄府”首次记载在《黄帝内经》 ， 《灵枢·小 针解篇》云： “玄府者， 汗孔也” 。 张景岳《类经》注 释： “汗属水， 水色玄， 汗之所居， 故曰玄府， 从空而 出， 故曰汗空， 然汗由气化， 出乎玄微， 是亦玄府之 义” 。 可见， “玄府” 即汗孔。 金元四大家之首的刘完 素对玄府的认识有了自己的发挥， 在 《素问玄机原病 式》中谓： “皮肤之汗孔者， 谓泄气液之孔窍也…… 一名玄府者， 谓玄微府也， 然玄府者， 无物不有…… 至于世之万物， 尽皆有之， 乃气出入升降之道路门 户也……皆升降出入之通利也， 有所闭塞， 不能为用 也” 。 刘完素认为， 玄府普遍存在 [3] ； 只是在当时科学 水平的限制下 ， 人们无法解释其微观性； 在功能方面 具有通畅性 [3] ， 是气血津液疏布流通的通路， 是神机 转运的门户 [4] 。 所以， 玄府以通为顺， 闭为逆 [5] 。 就是 这样一个集合着结构与功能的物质存在为中医外治 法提供了强有力的理论支持——玄府理论。 也正是 玄府理论的提出解释了很多临床无法解释的现象， 特别是银屑病。
玄府理论与银屑病
银屑病， 俗称牛皮癣， 病程长， 病情顽固， 反复 发作， 且多见于体表， 好发全身皮肤， 给患者造成极 大的困恼， 严重甚至影响生活质量及社交。 其临床 表现为皮肤起红色斑块， 搔起白屑， 刮去白屑后可见 薄膜现象， 刮去薄膜则有点状出血。 根据各大医家的 记载， 总结归纳银屑病的发病， 在内以血虚、 血热多 见， 外则多见风、 湿、 虫、 燥、 毒等， 《医宗金鉴》中 言： “由风邪客于皮肤， 亦由血燥不能荣外” 。 明代外 科医家陈实功《外科正宗》中描述： “风癣如云朵， 皮肤娇嫩， 抓之则起白屑……总皆血燥风毒客于脾肺 二经” 。 清代的祁坤 “白疕……由风邪客于皮肤， 血 燥不能荣养所致” 。 由此可见， “血虚” 而致血燥内生 在银屑病发病中起着重要作用。 当代医家顾伯华先 生及欧阳恒教授均认为， 血虚是银屑病发病的主要 病机。 由此可见， “血燥、 血虚” 在银屑病发病过程 中的重要作用。 然而从传统的血虚、 血燥方面入手， 无法完全解释银屑病的发病特点， 如， 银屑病患者发 病初期有一定的季节性， 往往冬重夏轻， 北方发病高 于南方 [6] ， 而到了后期则季节性就没那么明显， 银屑 病的皮损处往往白屑叠起， 但汗出不畅， 伴有灼热， 而血燥证患者不仅有鳞屑， 而且皮肤干燥情况异常 严重甚至出现皲裂， 自觉瘙痒， 伴口燥咽干。 而从 “玄 府理论” 的视角入手， 发现在《灵枢 · 五癃津液别》 中记载： “天暑则腠理开， 故汗出……天寒则腠理闭， 气湿不行” 。 寒冷的冬季， 机体为了维持体温恒定， 机体产热增加， 散热减少， 故人体腠理致密， 汗孔关 闭， 致玄府郁闭， 阴津无法外输， 则无汗肌肤干燥， 同时也解释了为何老年人在秋冬季节皮肤瘙痒明显 加重， 而夏季气候炎热， 人体腠理开， 汗孔开则汗出 通畅， 玄府通利， 所以， 银屑病患者病情往往冬重夏 轻， 因北方较南方气温低， 故北方比南方发病率较 高， 到了疾病后期玄府的结构受损明显， 致其功能失 去通畅性， 故季节性没之前明显。 刘完素认为： “玄 府闭密而致气液、 血脉、 荣卫、 精神不能升降出入故 也” 。 因玄府是气血津液输布于外的主要通道， 故 “玄 府闭密” 致气血津液不能外达肌肤， 肌肤郁而发热， 在全身症状则表现为恶寒发热， 汗液也无法顺利排 泄。 然而病久则血虚， 生风生燥， 导致皮肤失于濡养， 玄府功能结构遭到破坏， 无法正常的输布气血津液， 导致肌肤干燥脱屑， 同时玄府的生存又依赖皮肤之滋 养， 两者相辅相成， 日久则玄府闭塞， 皮肤干燥皲裂； 气血运行不畅， 不能外荣肌肤则痒， 自觉瘙痒明显， 不能上输布散， 则见口燥咽干 ， 因此， 玄府郁闭与血虚 风燥两者互为因果， 导致银屑病的发生发展。
现代医家对玄府理论也越来越重视， 特别是与 皮肤病发病密切相关， 田淑娥等 [7] 认为， 玄府开阖失 司是皮肤病的根本。 玄府开阖实质上是皮肤屏障功 能的调控与修复， 外用药在皮肤病的治疗中起着重 要作用， 同时外用药物的吸收也依赖皮肤吸收发挥 作用。 王永炎院士认为， 银屑病血热证的发病核心 为玄府闭密， 热毒蕴结 [8] 。 宋坪等 [9] 通过临床观察发现， 开通玄府、 通络解毒法治疗斑块状银屑病安全 有效， 能明显改善患者改善皮损及瘙痒的程度。 临床 上银屑病的发病分为初期、 进展期及慢性期， 那银 屑病的治疗也应分期论治， 初期多为外邪侵袭， 正邪 交争， 导致玄府闭郁， 治疗往往以 “宣” “清” “通” 为 主， 而到疾病后期， 久病耗伤阴血， 气血不能外达， 导致正虚邪实， 在皮肤病则多为皮肤干燥皲裂， 故以 “养” “润” 为主。 因此， 止痒润肤乳从 “养” “润” 着 手， 从根本上改善患者的临床症状。
虽总结文献发现， 玄府理论与眼病 [10] 、 心脑血管 疾病、 肾病、 五官科疾病病、 妇科病及皮肤病等发病 都有密切关系 [11] ， 但是目前尚未成为完整的学术理 论体系， 因此， 有待进一步的完善和发展。
讨论
润肤止痒乳是湖南中医药大学第一附属医院中 医外科的经验方， 外用对血虚风燥型银屑病 [2] 、 湿 疹 [12] 、 老年性皮肤瘙痒症 [13] 疗效明显。 方中生地黄 在内滋阴凉血， 在外生津润肤， 濡润玄府孔窍， 是闭 塞之玄府开通重用为君药； 当归、 何首乌补血养阴润 燥， 补其耗伤之气血， 修复玄府的功能结构， 桃仁、 红花行气活血， 气行则血行， 血行则瘀散、 玄府开， 蛇 床子、 蚕砂祛风润燥， 风善行数变， 风去则痒止， 地 肤子、 苦参杀虫止痒， 共为臣药养血润肤， 开通玄府， 使邪有出路； 杏仁、 瓜蒌霜上宣肺气， 下润大肠， 肺 气宣则腠理开， 玄府通利， 肺与皮毛相表里； 薄荷清 扬引邪从皮毛玄府而出， 冰片清凉芳香止痒为使药， 全方共奏养血润燥、 开通玄府之效。 虽为外治之药 物， 但遵循内治的原则。 前期研究发现， 其对血虚风 燥型银屑病临床疗效确切， 且能抑制银屑病患者角 质形成细胞的增殖， 减少血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor， VEGF）分泌 [14] ， 其具体作 用机制可能是抑制P38 MAPK信号通道的激活， 从 而抑制角质形成细胞的增殖 [15] ， 达到治疗银屑病的 目的。
银屑病血燥证一般多见于疾病后期、 静止期 [16] ， 患者多因病久耗伤阴血， 而致皮肤干燥开裂， 阴虚 则热， 患者往往可见口燥咽干、 烦躁、 皮损瘙痒。 然 银屑病是一种皮肤病， 让患者最为苦恼的是外在皮 损， 以及由皮损所引起的一系列症状， 特别是裸露在 外的皮损， 很大程度上对患者的生活质量以及情绪 产生了影响， 《理瀹骈文》中言： “内治之理即外治之 理， 内治之法即外治之法” ， 外治药物直接到达病灶 所在， 通过皮肤腠理、 汗孔等吸收， 而药物的润泽发 散作用也能使皮肤汗孔恢复正常的生理功能， 从而 达到治疗作用。 从玄府理论的新视角入手， 更能阐释 外用药物的治疗作用， 也能更明确地解释银屑病的 临床症状及发病特点。 从 “玄府理论” 的新视角进一 步地探讨润肤止痒法外治银屑病的具体机制将是本 课题组接下来的研究方向。
来源：中华中医药杂志 作者：熊家青 刘丽芳 李逵 范洪桥 聂佳欣