杜志坚从湿毒热治疗银屑病经验举隅
杜志坚毕业于天津中医学院(现天津中医药大学),教授,主任医师,从事中医临床、教学、科研工作50余年,学验俱丰,治病因时、因地、因人制宜,辨病、辨证、辨体相结合,遵古而不泥古,善用中医经典,结合现代医学,选方用药精妙,疗效显著,善从情志论治中医杂病。笔者有幸侍诊左右,收获颇丰,现将杜志坚教授从湿毒热论治银屑病的临床经验介绍如下。
1 病因病机及治则
中医认为,银屑病属于“白疕”范畴,是一种慢性复发性炎症性皮肤病,以红斑、丘疹、鳞屑损害为主要临床表现,病程较长,易反复发作,不易根治。流行病学调查显示,2008年我国银屑病患病率为0.47%[1]。由于我国人口基数大,患病人数较多,应引起重视。
隋·巢元方《诸病源候论》载有:“干癣但有匡郭,皮枯索痒,搔之白屑出是也。皆是风湿邪气,客于腠理,复值寒湿与血气相搏所生。”指出银屑病以痒且搔之白屑出为主要症状,又提出风寒湿邪为其主要病因。宋·严用和《济生方》记载:“古方所谓干癣、风癣、苔癣之类……此由风湿毒气与血相搏,凝滞而为此疾也。”明·陈实功在《外科正宗》中指出:“癣乃风热湿虫四者而成。风宜散,热宜清,湿宜渗,虫宜杀。”王肯堂在《证治准绳》中记载“夫疥癣者,皆由脾经湿热及肺经风毒,客于肌肤所致也”。由此看出,古代医家认为银屑病的病因无外乎感受风、寒、湿、毒、热、虫之邪。现代医家多认为银屑病发病病位在血分,病机为血分蕴毒,辨证论治的基本思路以辨血为主,从血论治,基本证型为血热证、血燥证、血瘀证[2]。杜志坚教授提出,银屑病虽为皮肤病,但以内因为主,在血分蕴毒基础上,指出银屑病发病应责之素体有湿,与血分之热毒相合,而致全身红斑,搔抓点状出血。另外,杜志坚教授认为肝的疏泄功能失调是银屑病加重、复发的重要因素,肝气郁滞,气滞湿停,湿盛化热,毒热内羁,而致皮疹泛发。基于湿、毒、热3种病理因素,杜志坚教授提出清热燥湿、凉血解毒的基本治则。
2 病案举例
(1)患者,男,51岁,2018年9月就诊。
3年前曾患银屑病,经服杜志坚教授所开中药汤剂治愈,但其平素生活失调,没有引起足够的重视,故而复发。现全身皮肤泛发点滴状红色皮疹,尤以头皮、四肢为甚,层层鳞屑,瘙痒剧烈,舌红苔黄腻,脉弦滑。内服西药、外用涂抹类药物无效,故再次复诊。西医诊断:银屑病。中医诊断:白疕;证属血热内蕴,湿毒郁遏。治则:清热祛湿,凉血解毒。处方:白茅根20 g,猫爪草、菝葜、土茯苓、牡丹皮、虎杖、赤芍各15 g,夏枯草、苦参、川牛膝各10 g,全蝎2 g。14剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。治疗2周后,皮疹局部消散,脱屑减少,瘙痒缓解,未见新皮疹出现,周身拘紧不适感明显减轻。继服上方4周后,皮疹基本消失,接近于正常皮肤,后以益气疏肝养阴之药调理。
按语:患者平素生活无序,饮食不节,嗜食膏粱厚味,湿热内生,性情急躁,心火内生,郁而化热,与湿相和,泛发红色皮疹于肌肤、四肢及全身。方中夏枯草、猫爪草清热泻火,散结消肿;血分之热毒较盛,皮疹呈红色点滴状,用牡丹皮、白茅根、赤芍凉血活血,散热毒,配川牛膝引血热下行,给邪以出路;皮肤层层鳞屑,瘙痒剧烈,为湿热相合,用苦参、土茯苓、虎杖利湿止痒;全蝎助菝葜祛风通络,以防血热内蕴,化燥生风。全方共奏清热祛湿、凉血解毒之功,效果良好。
(2)患者,男,56岁,于2018年6月就诊。
1年前头顶部出现皮疹,逐渐由点状融合成片,经专科医院诊断为银屑病,故来就诊。现全身皮肤潮红,泛发皮疹,大量脱屑,尤以胸腹背部为甚,皮肤干裂,瘙痒剧烈,疼痛难忍,便干溲赤,舌绛无苔,脉弦数。西医诊断:银屑病。中医诊断:白疕;证属血燥失荣,毒热内羁。治则:滋阴清热解毒,益气养血润燥。处方:金银花、土茯苓各30 g,丹参20 g,生地黄、玄参、牡丹皮、紫草、黄芪、当归、女贞子、蜂房各15 g,生蒲黄、醋龟甲(先煎)、墨旱莲各10 g,羚羊角粉0.3 g(冲服)。14剂,水煎服,每日1剂,分早晚2次服用。服药2周后,瘙痒减轻,疼痛缓解,脱屑减少,胸腹皮疹明显消退。
按语:患者素体虚弱,气血不足,病程日久,耗伤营血,阴血亏虚,又因热蕴日久,生风化燥,肌肤失养,复因毒热内羁,皮疹泛发于全身。方中生地黄、玄参清热滋阴润燥,配以羚羊角粉、牡丹皮、紫草清血分之热毒,金银花、蜂房清热攻毒。素体气血不足,用黄芪、当归益气补血,丹参、蒲黄配合当归活血止痛,使补而不滞;皮肤潮红,必离不开湿邪,用土茯苓清利湿热。因患者年龄较大,肝肾之阴亏虚,故以龟甲、女贞子、墨旱莲滋补肝肾之阴。全方滋阴清热解毒,益气养血润燥而收效。
3 小结
随着现代生活节奏的加快,工作压力的增大,人们承受较重的精神负担,由此诱发的皮肤病随之增多。心情不畅,郁闷日久而化热,又嗜食肥甘厚味,湿热内生,脾胃失于运化,气血不和,熏蒸皮肤而泛发皮疹;血分毒热内蕴,化燥生风,肌肤失养发为皮疹。杜志坚教授治疗银屑病以清热燥湿、凉血解毒为基本治则,辨证用药如下。①下肢皮损较重,渗出物较多,反复发作者,因湿性黏腻重着,蕴湿不化,加苦参、土茯苓、地肤子等。《朱良春用药经验集》谓苦参“退热泄降,荡涤湿火,其功效与黄连、龙胆皆相近”,为治疗皮肤病之要药。《本草备要》记载土茯苓能祛湿热,地肤子能利水。②面部潮红、肿胀者,为火毒留于血分,加羚羊角粉、牡丹皮、紫草等。《本草备要》谓“羚之性灵,而精在角,故又辟邪而解诸毒”。另外,可加夏枯草解内热,散结气。③“湿为阴邪,非阳不运,非温不行”,杜志坚教授在治疗银屑病时擅用风药以祛风胜湿,如羌活、防风等。若皮肤粗糙,鳞屑较厚,肌肤甲错,在滋阴养血基础上加平息内风的药物,如全蝎、乌梢蛇、菝葜等,以及镇惊息风之药,如磁石等。④把握患者气血的损伤程度,特别注意生地黄、白芍、当归等补血药物的用量,以防滋腻。⑤年事已高之人,加适量益肾之品,如女贞子、墨旱莲等,以固护先天之本。杜志坚教授亦强调情志疗法对本病的辅助治疗作用,嘱患者避免精神刺激,保持情绪稳定,改善脏腑功能,增强体质,避免复发。
参考文献
[1] 张建中.银屑病的流行病学与危险因素[J].实用医院临床杂志,2013,10(1):4-6.
[2]徐佳,曲剑华,王萍,等.调肝理脾养血法治疗银屑病血燥证的临床疗效观察[J].中华中医药杂志,2018,33(8):3716-3720.
来源：中医外治杂志 作者：王静 杜志坚