慢性湿疹的脏腑辨证及传变规律
湿疹是一种反复发作的真皮浅层及表皮的炎症[1,2]。其中, 慢性湿疹在各个年龄组均有发病, 病位呈现对称性分布, 病情迁延不愈, 皮损为暗红或棕红色斑或丘疹斑, 呈苔藓样变, 常伴有剧烈瘙痒, 夜间加重[3]。西医治疗主要以糖皮质激素为主, 缺乏特异性[4,5,6]。中医辨证论治疗有优势[7]。
湿疹为中医“湿疮”范畴, 病因病机为禀赋不足, 风、湿、热阻于肌肤所致[8]。各代医家对湿疹所涉及的脏腑论述不一, 或从肺脾论治, 或从肝肾论治[9,10,11]。《千金要方》指出:“夫五脏六腑者, 内应骨髓, 外合皮毛肤肉”, 五脏的功能失调与疾病的发生发展密切相关, 因此本文以五脏辨证为基础, 根据湿疹的临床特征, 探索慢性湿疹发病与五脏证候传变规律, 为临床提供诊疗思路。
表1 湿疹的脏腑辨证
资料与方法
1.检索方式以“慢性湿疹、中医、证候、中药、中成药”为主题词搜索中国知网数据库 (CNKI) , 筛选出文献 (1990年至2015年) , 限定为临床随机对照实验。
2.纳入标准慢性湿疹诊断符合《湿疹诊疗指南 (2011年) 》标准[12];有明确的中医辨证分型及病例报告。
3.数据分析对纳入病例的中医证候进行分析, 建立Excel数据库, 运用SPSS 16.0统计软件中的描述性统计, 统计各证候的例数, 计算其占总例数的百分比。
结果
1.证候类型纳入慢性湿疹病例1 311例, 以脏腑辨证为基础, 按其所占比例由多到少为肝阴虚证、脾虚湿蕴证、心血虚证、肾阴虚证、肾阳虚证、风热犯肺证, 见表1。
2.证候传变中医五脏之间存在相生、相克的关系, 本文探讨慢性湿疹脏腑传变规律, 见图1。
图1 慢性湿疹的传变规律
2.1肾阳虚致五脏功能失调《景岳全书》指出:“命门为元气之根, 为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋, 五脏之阳气非此不能发”。肾阳为诸阳之根, 对脏腑起温煦推动作用。肾阳虚, 则引起五脏功能失调。肾阳虚, 阳损及阴, 致肾阴阳两虚, 水不涵木, 导致肝阴虚证;肾阴阳两虚, 致心肾不交, 耗伤阴血, 或精血同源, 化生无源, 形成心血虚证;肾阳虚衰, 无以温养脾阳, 导致脾阳亦虚, 脾土不能制湿, 而湿内生之, 形成脾虚湿蕴证;肾属水, 肺属金, 金水相生, 肾阴虚, 无以滋养肺阴, 肾阳不足, 无以温养肺阳, 阳虚无以推动肺津输布, 导致肺功能失调, 易于感受外邪, 形成风热犯肺证;可见肾阳虚导致了五脏功能失调, 与后期疾病的发生发展密切相关。现代研究表明, 通过温肾补阳可调节免疫紊乱, 治疗该病[20,21,22,23]。综上所述, 肾阳虚在湿疹发病中起着始动作用。
2.2肾阴虚和肺阴虚致肝阴虚 (1) 肾为肝之母, 肾阴虚, 水不涵木, 且精血同源, 肾精不足, 导致肝阴虚。 (2) 肺阴虚, 易于感受外邪或化燥生风, 使肺失清肃, 肝失疏泄, 气机不畅, 导致肝气郁结, 郁久化火, 耗伤肝阴。肝阴不足, 头目失于濡养, 则头晕耳鸣;阴虚火旺, 虚火内扰, 则五心烦热, 潮热盗汗;阴液亏虚, 则口燥咽干, 舌红少津, 脉弦细数。阴液亏虚, 阴虚生内燥, 肌肤失于濡养, 皮损表肥厚粗糙, 干燥瘙痒等特点。《丹溪心法》曰:“气血冲和, 万病不生, 一有拂郁, 诸病生焉, 故人身诸病多生于郁”, 可见肝失疏泄, 气机不畅, 气血不和, 则诸病生焉, 故肝阴虚贯穿湿疹发病的始终。
2.3心血虚和肝阴虚致脾气虚 (1) 心阴血亏虚, 母病及子, 引起脾气虚。 (2) 肝阴亏虚, 则肝阳相对偏亢, 肝木乘脾土, 导致脾气虚。脾虚, 生化不足, 致气血不足, 无以上荣于面, 则面色淡白或萎黄;无以充养肌肉, 则倦怠乏力;舌淡, 苔白, 脉缓弱是为脾胃气虚之象。《医方考·脾胃证治》曰:“湿淫于内者, 脾土不能制湿, 而湿内生也”。可见脾气虚, 运化水湿失职, 继而形成脾虚内蕴证。湿性黏滞, 导致湿疹疾病缠绵难愈, 若泛溢肌肤, 则出现皮损处少量渗液。脾气虚是湿疹发病的关键因素。
2.4脾气虚和肝阴虚致肺阴虚 (1) 脾气虚, 母病及子, 导致肺气虚。 (2) 肝阴虚, 阴虚则阳相对偏亢, 木火刑金, 影响肺之肃降, 久之导致肺阴虚。肺阴不足, 宣发失常, 无以将卫气、津液、水谷精微输布肌肤, 卫气不固, 易于感受风热之邪, 致风热犯肺证;无以温养润泽皮毛, 表现为皮损肥厚、脱屑等。肺阴不足, 阴虚化燥生风, 风动则痒胜, 临床表现为瘙痒难耐。肺为华盖, 又为娇脏, 因而易于外感淫邪气, 因此肺气虚多出现在湿疹发病的初期。
2.5肝阴虚和肾阴虚致心血虚 (1) 肝阴血虚, 母病及子, 导致心血虚。 (2) 肾阴虚, 水不济火, 导致心火亢盛, 久则耗伤心阴, 导致心阴血亏虚。血虚不荣于头面, 故头晕, 健忘, 舌淡, 血虚不能充盈脉道, 则脉细弱。血虚生风化燥, 临床表现为皮损增厚, 干燥脱屑, 瘙痒不止。血虚常与肝血虚, 脾气虚伴见。因此心血虚为湿疹的伴随证候。
讨论
慢性湿疹反复发作, 其本质在“虚”;与肝、脾、肾密切相关, 且三者相互联系, 其中肾阳虚是始动因素。清代陈士铎《石室秘录》提出命门内寓真火, 为人身阳气的根本, 调节了五脏的生理功能。若肾阳虚, 无以温煦脾阳, 致脾肾阳虚;无以激发肝阳, 肝升降失常, 阴化生不足, 或阳损及阴, 致肾阴虚, 水不涵木, 故肝阴虚。脾气虚是湿疹发病的关键因素。脾虚无以运化水液, 则生内湿, 湿性黏滞, 决定了慢性湿疹的缠绵难愈。脾虚, 生化不足, 无以润养肌肤, 则皮损色暗粗糙;血虚生风化燥, 则皮损干燥脱屑, 瘙痒难耐。肝阴虚贯穿湿疹发病的始终。肝阴虚, 肝阳偏亢, 肝木乘脾土, 导致脾气虚;肝肾同源, 无以滋养肾阴, 致肾阴虚, 肝阴虚生内燥, 肌肤失于濡养, 皮损肥厚粗糙, 干燥瘙痒等特点。
本文通过对慢性湿疹病例的分析, 结合湿疹患者体质特征[24], 提示湿疹发病为“先天肾虚与后天脾虚”双驱动, 肝阴虚为桥联本标的表象, 即湿疹立法“温肾阳治本, 渗脾湿治标”, 临床上可选用鹿角胶、附子、肉桂等温肾之药, 所谓肝肾同源, 配以吴茱萸、川椒、小茴香等温肝之药, 使肝肾之阳相互滋生, 维持一身之阳气, 推动五脏生理功能[25,26]。这为湿疹的治疗提供了新的思路。
来源：中华中医药杂志 作者：彭琳 穆玉雪 任北大 刘金玉 李晓亚 葛莎莎 赵欣 孙丽萍 唐炳华 刘连起 蔡大勇