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咳嗽伴有下肢浮肿 五苓散

  李某,女,56岁,咳嗽伴有下肢浮肿一月余。2013年5月4日初诊。

  患者咳嗽,下肢浮肿,口苦,眼睛干涩,全身怕冷怕热,活动后汗出,略头痛,乏力,纳呆,小便灼热,大便欠畅,眠安。舌暗红,苔薄微腻,脉沉细缓。

  证属膀胱气化不利,肺失宣降,治以温阳化气,通利三焦气机。以五苓散合小柴胡汤加减治之。

  处方:生白术30克,桂枝9克,猪苓9克,泽泻9克,茯苓15克,柴胡9克,黄芩9克,党参12克,姜半夏6克,炙甘草3克。7剂,水煎400毫升,分早晚2次饭后温服。

  2013年5月9日复诊:咳嗽大减,下肢肿减轻,口苦、眼睛干涩好转,偏头疼,无乏力感,口干不欲饮,偶叹息,纳可,小便灼热减,大便畅,眠安,舌暗红,苔薄,脉缓。

  上方加滑石9克,白附子9克,7剂,水煎400毫升,分早晚2次饭后温服。

  2013年5月16日:但见偶咳嗽,下肢略肿,余症消失,舌暗红,苔薄,脉缓。

  生白术30克,桂枝9克,猪苓9克,泽泻9克,茯苓15克,  仙茅9克,仙灵脾9克,7剂,水煎400毫升,分早晚2次饭后温服。

  服药后电话告知诸症消失。

  按  五苓散出自《伤寒论》,具有利水渗湿、温阳化气之功,那么它利的是哪里的水湿呢?清代医家章楠在《医门棒喝·伤寒论本旨》写到“此方在伤寒门···故此方用术健脾,以桂通阳,阳气运化,水道流行,乃以二苓、泽泻导入膀胱而泄。所以经言:三焦者,水道出焉,属膀胱,而膀胱为三焦之下游也。又曰:气化则能出焉。谓三焦之气宣化,而膀胱之水方能出也。”由此可知,此方是调节三焦气机和水液失调的一张方剂。沈实夫在《吴医汇讲》中指出:“此治小便不利之主方,乃治三焦水道,而非太阳药也。”并指出五苓散的病位在三焦。

  通过读书和临证,笔者体会五苓散当利三焦水湿。临床上对于三焦的症状,水湿停于上焦表现为咳嗽、口干不欲饮等肺系疾病,水湿停于中焦出现纳呆、腹胀等脾胃症状,水液蓄于下焦则为大小便不畅等症状,日久则水液代谢失常发为水肿,临证应当活学活用,三焦气化不利之证均可随证加减而用。

  本案中患者咳嗽,下肢浮肿,纳呆,小便灼热,大便欠畅,均为三焦气化不利的表现,加之口苦、目涩等少阳证,故选用五苓散合小柴胡汤输利三焦气机,二诊针对头痛加白附子燥湿化痰,祛风止痉,解毒散结止痛,加滑石加强利水之功。三诊少阳证消,但见咳嗽与浮肿,故加仙茅、仙灵脾温肾阳以化水湿。方证相应,故疗效显著。

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