干咳, 即咳嗽无痰或痰少不易咯出, 常伴口干、咽干、咽痒等, 最早见于元代朱丹溪《丹溪心法》中“干咳嗽, 难治。此系火郁之证, 乃痰郁其中, 邪在中”, 主张以补阴降火之剂治之。后世医家多沿用此观点, 认为系阴虚燥热、肺失濡润所致, 常投以养阴润燥或敛肺止咳之品, 然时有疗效不佳, 此乃忽视了湿热致咳这一病机所在。
临床上湿热所致干咳除以无痰或痰少不易咯出为特点外, 尚可伴有胸闷气短、脘痞纳呆、倦怠懒言、咽干咽痒、口干黏甚或口苦、便溏或黏滞不爽等湿热内蕴的临床表现, 病程长, 病情反复, 缠绵难愈。但也有不少患者无明显兼挟症状, 只表现为慢性干咳, 此时便应以舌脉为辨证要点, 此即薛雪所云的“验舌以投剂”, 若患者表现为舌苔黄腻, 从湿热论治可获良效。本文基于历代医家有关湿热咳嗽论述, 结合临床经验, 对干咳湿热证钩玄探微如下, 以求证于同道。
湿热致咳病因病机特点
湿热致咳理论在古籍中并不鲜见, 早在《黄帝内经》中便提出了“秋伤于湿, 上逆而咳, 发为痿厥”和“秋伤于湿, 冬生咳嗽”, 王好古认为:“秋者清肃之气, 收敛下行之体也。为湿所伤, 是长夏之气不与秋令也。秋令不及, 所胜妄行, 故火得以炎上, 而克金, 心火既形于肺, 故肺气逆而为咳”。薛生白在《湿热病篇》中专条论述了湿热咳嗽, “湿热证, 咳嗽昼夜不安, 甚则喘不得眠”。
1. 体质因素
体质因素在干咳湿热证的发病中最为重要。叶天士云:“在阳旺之躯, 胃湿恒多;在阴盛之体, 脾湿亦不少, 然其化热则一”, 国医大师王琦教授根据先天禀赋与后天因素将人体分为9种体质, 由于现代自然环境与生活方式的改变, 为湿热体质的形成与发展提供了适宜的条件, 使许多人的体质趋于湿热型。湿热体质的特征主要为形体偏胖、口苦口干、身重困倦、大便黏滞、舌红苔黄腻、脉滑数[1]。湿热内蕴, “同类相召”, 外感湿热病邪易乘机侵袭, 内外相合, 上蒸于肺, 阻遏气机, 肺失清肃, 逆而为咳。
2.气候因素
潮湿的气候与地理环境是导致外感湿热的主要原因, 朱丹溪云:“六气之中, 湿热为患, 十之八九”。长夏当令, 山泽蒸气, 冒雨行湿, 汗出沾衣, 久处卑湿水热之地, 均可致湿热之邪入袭, 阻遏肺之宣降, 气机不畅, 肺气上逆而作咳。湿热交蒸, 湿中蕴热, 热中夹湿, 胶着不散。其热重于湿者, 热灼津液, 肺气郁闭, 可见干咳无痰或痰黏难咯, 甚则咳嗽昼夜不安, 喘不得眠。
3.饮食因素
饮食不节, 嗜食膏粱厚味, 饮酒过量, 皆会损伤脾胃, 薛生白云:“太阴内伤, 湿饮停聚, 客邪再至, 内外相引, 故病湿热”, 脾胃中气不足, 失于升运, 水津不输, 内聚为湿, 郁久化热, 热邪不得外达而壅遏于肺, 肺气不得宣降, 上逆而咳, 热灼津液, 咳声重浊, 痰黏难咯, 且多伴有脘痞、口苦口干、大便黏滞或燥结等脾虚湿热症状。
4.情志因素
七情所伤, 千般疢难, 气化所出, 不越郁结, 郁结之咎, 本于肝胆心脾。凡愠怒在肝胆者, 常致肝失条达、胆失清净, 木火乘土刑金, 则湿土之气不能平, 拂郁横逆, 而为气郁夹湿、肝经湿热、胆府痰火等, 病气干于肺者, 则发为湿热咳嗽。思虑伤心脾者, 多使脾失健运、湿浊内生, 思则气结, 而阳热内伏, 湿热相搏, 上干于肺, 而为湿热咳嗽。临床除见咳嗽症状外, 尚伴有抑郁不舒或烦躁易怒, 且咳嗽随情绪波动而诱发或加剧。
5.治疗因素
干咳湿热证最易失治误治, 如临床见到干咳症状就一味地给予养阴润肺止咳或滋阴润燥止渴之品, 极易助湿生热, 闭门留寇, 病情迁延。另外, 抗生素的滥用、过分依赖输液等也会导致脾虚湿滞的发生以及患者自作主张服用所谓“保健品”“补品”的情形屡见不鲜, 更易加重湿热内蕴。
湿热致咳治法方药探源
1.治则治法阐释
《素问·至真要大论篇》提出湿热证的治则为“热淫于内, 治以咸寒, 佐以甘苦, 以酸收之, 以苦发之。湿淫于内, 治以苦热, 佐以酸淡, 以苦燥之, 以淡泄之……湿上甚而热, 治之苦温, 佐以甘辛, 以汗为故而止”。刘完素认为:“治湿之法, 不利小便, 非其治也”, 徒清热则湿不退, 徒祛湿则热愈炽, 当祛湿与清热兼顾。对于湿热致咳证, 其病位在肺, 病机为湿热内蕴, 气机郁滞, 宣肃失司。故以祛湿清热、润肺止咳立法, 疏利气机, 使之宣降有常, 气利则湿化咳止。用药当辨湿热之偏盛, 湿重热轻者以芳香化湿为主, 热重湿轻者以苦寒清热燥湿为主, 湿热并重者当化湿清热并进。祛湿应考虑病位之偏重, 灵活选择宣上、畅中或渗下之剂。若病程日久导致津伤或气虚者, 还应酌情加入生津、补虚之品。
2. 经典方药解析
2.1 葶苈枇杷六一散
此方出自薛生白《湿热病篇》, 这是第一部系统论述湿热病证治的专著, 薛生白认为:“温病乃少阴太阳同病, 湿热乃阳明太阴同病”, 他将湿热病证从温病中独立出来, 并在该书中专条论述了湿热咳嗽。“湿热证, 咳嗽昼夜不安, 甚至喘不得眠者, 暑邪入于肺络, 宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。人但知暑伤肺气则肺虚, 而不知暑滞肺络则肺实, 葶苈引滑石, 直泻肺邪则病自除”。所谓暑邪入于肺络, 实为暑湿之邪滞于肺络, 肺气不得肃降, 上逆为咳嗽气喘, 咳则频繁, 喘亦重剧, 以致昼夜不安, 故用葶苈泻肺逐痰, 枇杷叶清肺和胃, 降气化痰, 六一散祛暑渗湿, 肺经湿热消, 气机利, 则咳喘平。雷少逸称此条所论为“暑咳”, 若治疗不当, “误用温药, 扰动其络, 络中血沸, 而成吐血之疴”, 临证亦当警惕。
2.2 千金苇茎汤加杏仁、滑石
千金苇茎汤出自孙思邈《备急千金要方》, 原为治疗热毒蕴肺、痰瘀互结之肺痈而设。然原方利湿泻肺之力不足, 故吴鞠通对其巧妙化裁用于湿热咳嗽的治疗:“太阴湿温喘促者, 千金苇茎汤加杏仁、滑石主之”。苇茎透热而清上, 薏苡仁除湿而下行, 杏仁配桃仁、冬瓜子, 降肺气化痰浊, 通肺络开郁闭, 佐以滑石利湿清热。全方用药精简, 化痰湿以清肺热, 通肺络而降肺气, 开上焦肺气之郁闭, 而不以重浊之药伤其下, 郁闭开则膀胱亦开, 水道通调, 气化则湿化矣。湿去热孤, 湿化热清, 郁闭得开, 咳嗽自平。
2.3 三仁汤
此方出自吴鞠通《温病条辨》, 该书总结了叶天士、薛生白论证湿热病证的经验, 将湿热病证中的湿温立为专病, 详述其三焦分证论治, 并载有众多治疗湿温的名方, 其中的三仁汤不仅可以用于湿温的治疗, 亦可用于湿热致咳的治疗。“惟以三仁汤轻开上焦肺气, 盖肺主一身之气, 气化湿亦化也”。杏仁辛宣肺气, 以开其上;蔻仁、厚朴、半夏苦辛温通, 以畅其中;薏苡仁、通草、滑石、竹叶淡渗湿热, 以利其下。全方药性平和, 有宣上、畅中、渗下, 上下分消之功, 寓启上闸, 开支河, 导水下行之理, 可使气畅湿行, 暑解热清, 脾运复健, 三焦通畅, 诸症自除。正如叶天士所言:“治湿不用燥热之品, 皆以芳香淡渗之药, 疏肺气而和膀胱, 此为良法”。
2.4 甘露消毒丹
此方出自叶天士《医效秘传》, “故凡人之脾胃虚者, 乃应其疠气, 邪从口鼻皮毛而入, 并从湿化者, 发热、目黄、胸满、丹疹、泄泻, 当察其舌色, 或淡白, 或舌心干焦者, 湿邪犹在气分, 甘露消毒丹治之”。甘露消毒丹原治湿温时疫, 但全方用药轻灵, 组方精妙, 辛温、苦寒互配, 宣发、肃降、温通、淡渗并用, 使其全方不偏不倚, 轻清平淡, 可使湿化热清, 气机宣畅, 不治咳而咳自愈。伤寒大家刘渡舟教授生前擅用甘露消毒丹治疗湿热咳嗽, 屡获奇效[2]。国医大师李士懋教授认为, 湿热证属郁热范畴, 湿遏热郁, 热邪不得外达而壅遏于肺, 肺气不得宣降, 上逆而为咳喘[3]。以甘露消毒丹加减治疗湿热咳嗽[4], 此即祛其壅塞, 展布气机, 清热于湿中, 渗湿于热下, 俾湿化热清, 气机畅利, 则诸症自除。
干咳湿热证病理方药钩玄
1.湿热干咳病理特点
湿热致咳, 咳痰或有或无, 或多或少, 但临床上以干咳更为常见。《素问·五运行大论第六十七篇》载:“湿以润之”, 湿热致咳自然以痰多为正, 但临床表现有悖于濡润之性者也颇为常见, 更有专现于干咳之症者, 其机有三: (1) 从湿论之, 因湿性黏滞, 阻遏气机, 常有气郁、气滞之化, 致三焦水气不能分走布达, 故而燥干之象四见。若湿邪与气滞相合干于肺者, 则为湿致干咳。 (2) 从热论之, 湿气壅滞不化之胜, 气有余而常化热, 热则销铄阴液, 在肺更从燥而化, 燥热相合, 逆热相因, 则化为干咳。 (3) 从本论之, 水湿气化有常, 清浊馨饪, 雾露水谷, 凡化为津液阴血者, 是为正化, 可谓正水;不化而成痰饮水湿者, 是为邪化, 可谓邪水。湿邪在内, 水湿运化失其常度, 正水不胜, 津不能上输, 燥热干肺, 则为干咳。明代温补学派有泻邪水以补正水之论, 如六味丸中用泽泻、茯苓正是如上医理。《金匮要略》以渗泻邪水为法治燥干之证有五苓散、己椒苈黄丸等方, 可谓后世芳香渗湿治法的源头。
2.湿热干咳用药发微
湿热干咳临床常见, 但纵览历代文献有关其方药少之又少, 笔者根据前贤有关湿热咳嗽论述, 结合自己的临床心得, 对干咳湿热证方药探讨发微如下。
2.1三仁止咳方基本药物组成
杏仁、白蔻仁、薏苡仁、清半夏、厚朴、射干、芦根、滑石、炙杷叶、桑白皮、生甘草。
2.2三仁止咳方方义分析
此方由三仁汤与甘露消毒丹合方化裁而来, 方中杏仁开宣肺气, 以开其上;白蔻仁、清半夏、厚朴苦辛温通, 以畅其中;薏苡仁、芦根、滑石渗湿清热, 以利其下;射干苦寒入肺, 破结泄热, 长于利咽化痰;炙杷叶、桑白皮润肺降逆止咳;生甘草清热止咳化痰。诸药合用, 上下分消, 三焦宣畅, 湿化热清, 津液上输, 肺气得润, 升降和合, 干咳自止。
2.3临证加减
患者外感症状未解者, 酌加藿香、桑叶疏风清热化湿;咽喉肿痛者, 酌加桔梗、牛蒡子清热解毒利咽;口干明显者, 酌加知母、白茅根清热养阴, 生津止渴;口苦明显者, 酌加茵陈、黄芩清热利湿泻火;伴脘痞纳呆者, 酌加苏梗、焦麦芽、焦山楂、焦神曲理气消食和胃;胸闷气短者, 酌加葶苈子、枳壳降逆平喘止咳;伴流鼻涕、打喷嚏等过敏性鼻炎症状时, 守上方加用乌梅、防风、蝉蜕、苍耳子、辛夷、薄荷等以祛风散邪, 通窍调体;伴皮肤瘙痒者, 可加白鲜皮、地骨皮、冬瓜皮等以清热利湿止痒。
预防调护新知
肺为娇脏, 不耐寒热, 最易受邪侵袭, 肺失清肃, 逆而作咳, 临床上湿热致咳不容忽视, 且与患者湿热体质密切相关, 因此预防调护尤为重要。湿热体质可从平素饮食起居调理, 饮食宜清淡营养, 忌辛辣油腻、膏粱厚味;夏暑季节勿久处湿地, 冒雨行湿, 切勿贪凉饮冷, 预防寒包火等;起居宜劳逸结合, 平和心态, 规律作息, 即《黄帝内经》所云:“食饮有节, 起居有常, 不妄作劳, 故能形与神俱”。在治疗方面宜清热利湿, 宣畅气机, 使肺宣肃有常, 升降有序, 切勿见咳止咳, 以防闭门留寇;不宜过用养阴生津之品或迷信所谓“补品”, 以免助湿生热, 病情迁延;更不可滥用抗生素, 终使脾胃运化失常, 气机壅滞不畅, 咳嗽迁延不愈。
临证应用
患者某, 女, 64岁, 2017年8月10日初诊。主诉:干咳2周。患者诉两周前因贪凉出现干咳, 曾于外院服用镇咳类西药未见好转。现症见:干咳, 闻异味刺激及夜间平卧时加重, 偶有咯痰, 量少质黏难咯, 口苦口干口黏, 咽痛咽痒, 无明显胸闷气短, 无发热、流涕、打喷嚏等, 纳眠可, 大便稀溏, 每日2～3次。舌红苔黄厚腻, 脉滑数。肺部听诊未闻及干湿啰音, 肺功能及胸部CT均无明显异常。既往肠息肉切除术后半年。诊断:咳嗽, 辨证为湿热内蕴证。处方:三仁止咳方加味:炒苦杏仁10g, 豆蔻6g, 生薏苡仁30g, 姜厚朴10g, 射干10g, 芦根40g, 滑石15g, 蜜枇杷叶15g, 蜜桑白皮10g, 茵陈10g, 黄芩10g, 通草10g, 广藿香10g, 石菖蒲10g, 浙贝母10g, 乌药10g。配方颗粒5剂, 每日1剂, 早晚冲服。
二诊 (2017年8月15日) :患者诉干咳明显缓解, 痰量略有增加, 但较易咳出, 口苦、咽痛、便溏诸症皆有减轻, 舌苔较前变薄, 微黄腻, 脉滑数。守上方去茵陈, 加冬瓜子15g。7剂而愈。
按:患者自肠息肉切除术后大便一直不成形, 系“身体亏虚”所致, 长期给予益气温阳、涩肠止泻之剂达半年之久, 不但大便溏泄如故, 且出现全身躁热、口苦口干咽痛等湿热上扰之象。因起居不慎, 外邪侵袭, 肺气郁滞, 上逆作咳。结合舌红苔黄厚腻表现, 诊断为典型湿热内蕴证。故选用三仁止咳方加味。其中以藿香芳香化湿, 解表疏邪。《本草正义》言其“芳香而不嫌其猛烈, 温煦而不偏于燥烈, 能祛除阴霾湿邪”, 为舌苔浊垢者最捷之药;以茵陈、黄芩、浙贝母清热利湿、泻火散结以应口苦口黏咽痛诸症;以石菖蒲宣化中焦之湿浊而醒脾开运;以通草通利清降使湿热从小便而解。此处乌药, 其义有三: (1) 《本草求真》云:“凡一切病之属于气逆, 而见胸腹不快者, 皆宜用此”, 故以乌药入肺而宣通降逆止咳; (2) 乌药辛散温通, 入下焦温肾散寒而止泻; (3) 反佐而为, 温而行之, 以防冰伏湿遏之变。诸药相合, 宣上畅中渗下, 三焦分消, 祛湿清热, 润肺止咳。终使湿化热清, 气机畅通, 津液得布, 而咳、泻自止。
综上所述, 干咳湿热证临床并不鲜见, 却易失治误治, 盖因湿热胶结, 病机复杂, 湿性黏滞, 热性蒸灼, 郁阻气机, 弥漫三焦, 兼症多变。临证以干咳无痰或痰少难咯、舌红苔腻、脉滑数为辨证要点, 尤以舌象为诊断关键。追本溯源, 临证思辨, 探微钩玄, 以三仁汤、甘露消毒丹等经典方为基础, 以清热利湿、润肺止咳为基本治法, 疏利气机, 通畅三焦, 开上渗下, 湿热得除, 气机得畅, 津液上输, 升降和合, 则咳嗽自愈。
参考文献
[1]王琦.中医体质学研究与应用.北京:中国中医药出版社, 2012:49
[2]路军章.刘渡舟教授用甘露消毒丹治湿热咳嗽的经验.新中医, 1991 (10) :12-13
[3]李士懋, 田淑霄.火郁发之.北京:中国中医药出版社, 2012:26-28
[4]吕淑静, 王四平, 吴中秋, 等.李士懋教授应用甘露消毒丹经验.四川中医, 2010, 28 (8) :5-6
来源：中华中医药杂志 作者：崔红生 陈秋仪 毕伟博