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宣肺透邪治顽咳

咳嗽是以发出咳声或伴有咳痰为主症的一组肺系病症。先贤认知丰富,记述颇多,早在《内经》已经对其病因、病机、证候分类和治疗有专篇论述。后世医家陆续对咳嗽理论做了进一步阐发,积累了丰富的经验。俗话说:“咳嗽、咳嗽,医生对头。”咳嗽难治,慢性支气管炎、咳嗽变异性哮喘等病情顽固,久延难愈者,属顽咳之列。
 
张琼林主任医师系安徽省名老中医,第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医60余年,学验俱丰,善于治疗内、妇科等疑难病,疗效卓著。笔者随师临证十余年,兹将其治疗顽咳经验整理如下。
 
宣肺透邪为止咳大法
 
咳嗽既是肺系疾病的主要症状,又是独立的一种疾患。究其成因不外外感、内伤两途,主要病机为肺失宣肃,肺气上逆。临证每见顽咳者,多为初期未予宣散,妄用清凉酸涩,外邪不解,内邪复生,内外合邪,深伏肺系,郁闭肺窍,蒂固难拔,虽借机体自我保护性反射的咳嗽,也难逐邪外出。邪不去则咳不止,咳不止则正不安,肺窍得开,伏邪外泄,清肃复常,顽咳可止。根据顽咳病因、病机,张琼林认为无论病程久暂,首当开郁透邪,宣肺止咳为证治,先去其标,后培其本。如固执于“久咳为虚,宜补宜敛”等法,往往取效不佳。
 
衷中参西,杂和以治
 
张琼林以衷中参西为要旨,诊治时参照现代医学知识,把实验室检查、影像学诊断等辅检为中医四诊延伸,使之为我所用,以助于提高辨治病症的精准性,评估预后,提高中医药治疗效果。咳嗽虽为保护性反射,但症剧日久可严重影响患者的日常生活,甚至造成咳嗽相关性损伤、晕厥等。现代西医学治疗此类病症,主要选择控制感染、止咳祛痰、解痉平喘等药物。其中有一些疗效不佳,久治难愈的顽咳病患求治于中医。张琼林常结合现代西医学检查、诊断,用方选药,每获良效。
 
医家临证常见以咳嗽为主症,病情缠绵难愈者。非常之病用非常之法,复杂之证用复杂之方。张琼林从临床实践中总结经验,更新观念不循常制,应用时根据其证候形成和转归的特点,依据三因制宜,寒热虚实辨证,加减化裁。采用多元化的治疗方法,中西医结合,内外兼治,以中药汤剂内服为主,据寒热偏盛变化,合以食疗、茶饮、针罐、敷贴等多种疗法助治,多种治疗手段组合应用,提高了临床疗效,收效甚捷。
 
培土生金,脾肾同治
 
咳嗽病变主脏在肺,与脾肾密切相关。肺与脾在病理关系上两者相互影响,咳嗽日久子病累母,而脾虚又进一步影响肺的呼吸及宣降功能。肺主气司呼吸以主呼吸之气,肾主纳气,以维持呼吸的深度,肺失宣降,必累及于肾。肺为气之主,肾为气之根,金不生水,母病及子,肺肾俱虚。临证辨治顽咳,要待邪去咳势不锐,方用培土生金,脾肾同治,子母兼顾之剂善后,此为处理顽咳先“宣”后“敛”的治疗大法。常有病患进开宣透邪剂一二诊后顽咳症平者,再略以健牌益肺剂,体衰年迈者略佐益肾之品,兼以食疗,作善后巩固,亦可痊愈。
 
创开宣透邪顽咳饮
 
清代怀远《古今医彻·杂症·咳嗽》曰:“咳嗽,微疾也;连绵不已,则又痼疾也。”治之得法为微疾,治不得法为痼疾。张琼林认为,久咳不止,咽痒即咳,痉咳声扬,虽病久延,亦非虚证,多为正虚邪恋之本虚标实之证。他在继承前贤基础上总结临证失败教训,通过反复推敲、验证、修订后制成开宣透邪顽咳饮,数十年来,用之屡验。
 
开宣透邪顽咳饮以炙麻黄宣肺止咳,发表散邪为君;杏仁、白前开宣行滞,降利肺气,与炙麻黄相伍,有宣有降,以恢复肺气之宣降,加强宣肺止咳之效,且能助君药宣发,透邪外达之功为臣;苏子、紫菀性温不热,质润不燥,能润肺下气,开泄郁痰;橘红、炙枇杷叶辛行苦降,疏理气机,使宣肃有权,升降有序;射干、桔梗既能辛宣泄邪祛痰,又可苦降清利咽喉;橘红与苏子相伍,有改善和消除咽痒而诱发的咳嗽及咽喉部兴奋灶的作用,且同紫菀、枇杷叶、射干、桔梗共用,无论外感内伤,寒热咳嗽均可为佐;甘草既能助麻、杏止咳化痰,又能益气和中,调和药性为使药而兼佐药之用。诸药合用宣化有度而不伤正,温燥兼润而不耗津,共凑开郁透邪,宣肺止咳之功(加减详见《临证碎金录》第二版·验方集萃)。
 
临证施治中,一见咽干、咽疼,便认为麻黄不可用,未免有失偏颇。治疗顽咳,也应把握急则治标,先祛其邪;缓则治本,后培其元,以建立远期疗效。本病证善后巩固,张琼林每以六味玉屏风散加味,或根据具体情况以此为丸剂、为膏方,并配服胎盘粉,或兼服桂附地黄丸等,以期增强体质,改善呼吸系统功能,提高抗病力。再结合生活调摄,严禁烟酒,做到三防(防寒、防尘、防烟),坚持做呼吸体操,往往可彻底治愈。
 
“医者不贵于能愈病,而在于能愈难病”是此谓也。
 
验 案
 
辛某,女,34岁,2002年6月4日初诊。
 
外感后咳嗽3年余,常发于春、秋二季,发作则咳嗽难止,咽痒干疼声哑,痰白黏滞、难咯,大声言语、快步即咳,甚则呕吐。现发病已2月余,严重影响其教学工作。观其形质瘦弱,唇舌红苔薄少津,脉细数。证属久咳伤阴,正虚邪伏。治以开宣透邪,养阴止咳法。
 
处方:1.顽咳饮出入:炙麻黄8克,杏仁泥15克,白前12克,射干12克,苏子15克,橘红12克,炙紫菀15克,南、北沙参各15克,天门冬、麦门冬各15克,牛蒡子10克,桔梗10克,生甘草6克。6剂。2.火罐疗法(肺腧、大椎、身柱),3天1次。3.鸡蛋茶,每晚睡前饮之。4.六神丸,睡前干吞10粒。5.痉咳难忍时,以食指叩压天突穴。6.花生百合粥(酌加生蜜晚间吃)食疗。
 
二诊(6月22日):服药后第4天,觉得非常舒适,其咳即缓,6剂服完,咳嗽基本控制,但往往想起咽喉烦痒或进餐之际,仍现小咳,随发随止。
 
处方:1.抄前方6剂。2.生黄芪150克,西洋参80克,麦门冬80克,北五味子40克,甘草30克,党参60克,焦白术50克,制黄精80克,平地木60克,南、北沙参各60克、百合50克,山药50克,常规蜂蜜熬膏2000毫升,1日3次,每次30毫升。3、睡前饮用鸡蛋茶。4、预约立秋前来进行保健“截治”。
 
按:本例病证为久咳伤肺,耗伤肺阴,上损及下,母病及子,肾阴亏耗,子虚母累,不能上滋肺系,肺失润降,宣肃失调,久之两伤。其咽痒不已,正虚邪恋之征,邪不去则咳不止,咳不止则正难复。治以顽咳饮加甘凉滋柔之品,清金润燥。患者虽未按期前来保健“截治”,幸而一拨即应,正气乃复而得以痊愈。(王三阳)

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