徐丽华运用祛风止咳方治疗变应性咳嗽经验
变应性咳嗽（allergic cough,AC）以干咳为主要临床表现，夜间咳嗽剧烈，吸入烟味、粉尘等可诱发或加重咳嗽。AC具有与哮喘类似的气道炎症，但有不同的功能异常，有研究表明其可能存在非特异性炎症[1]，或Th1/Th2免疫失调[2]，与哮喘有所差别。调查显示，AC占慢性咳嗽的比例为12.3%[3]，反复咳嗽，久治不愈，给患者的生活带来困扰。西医对于AC尚无合理有效的治疗方法，多采用止咳、抗过敏等药物治疗。AC归于中医“咳嗽”“咳逆”等范畴，中医药治疗该病具有独特优势。徐丽华教授曾任江苏省中医院呼吸科主任，南京中医药大学硕士研究生导师，从事临床工作40余年，总结出慢性咳嗽患者的诊疗经验。笔者有幸跟师学习，现将其治疗AC经验总结如下。
1 病因病机
风咳最早载于《诸病源候论》，其言：“有十种咳，一曰风咳。”《河间六书》记载：“寒、暑、湿、燥、风、火六气，皆令人咳。”其中以风、火、燥为多，指出风邪犯肺致咳。此后医家对风咳的记载较少。近年来有些教材依据《景岳全书》将咳嗽分为内伤咳嗽和外感咳嗽，将外感咳嗽分为风热、风寒、风燥，治疗以清热、散寒、润燥为主，忽视了风邪是致咳的主因，故而对因风致咳的患者效果欠佳。晁恩祥教授[4]指出，风咳表现为由寒、热、燥、湿、火挟风侵袭，异味刺激等诱发咳嗽，难以控制，痰少，咽痒，具有阵发性及挛急的特征，并提出部分咳嗽如AC、感冒后咳嗽等均具有风证表现，以风邪伏肺为主要病因。此后诸多医家对风咳进一步论述，郑进教授认为风咳迁延不愈，易伤津液，在祛风宣肺治疗的同时应注意顾护津液[5]；李维军教授认为风邪伤肺，易导致脾肺气虚，从风论治咳嗽，应兼顾补益[6]。
徐丽华教授认为，AC以突发、不能自止的干咳、咽痒为主要临床表现，符合风邪“风善行数变”“无风不作痒”的特点。现代医学研究表明，AC在气道炎症方面与哮喘有相似之处，表现为嗜酸性粒细胞增多的变态反应性疾病[7]，抗过敏治疗有效。徐丽华教授认为，AC临床表现有风的特性，从风论治有效。肺为娇脏，上通鼻窍，外合皮毛，易受外邪侵袭，外邪为咳嗽常见的病因。“风为百病之长”，故风邪是该病发生的重要因素。AC诸多症状如“突发咳嗽，咽痒”也与风之特性“风善数变”“风盛则痒”相符合。风邪袭肺，伏于肺络，肺气失宣，宣降失常，肺气上逆，导致久咳、咽痒，故以风邪犯肺、肺失宣降为主要病机。
2 治则治法
诸多医家认为风咳从风论治效果颇佳。范伏元认为，风咳因风邪未除，痰湿留滞，以前胡、苦杏仁、蝉蜕、忍冬藤等祛风药为主组成疏风宣肺汤，有疏风宣肺、止咳化痰之功，治疗风咳效果较佳[8]。申春悌教授认为，邪伏于内导致风咳经久不愈，自拟以麻黄、苦参、蝉蜕、苦杏仁为主的抗敏镇咳方治疗风咳获得满意疗效[9]。徐丽华教授认为，AC以风邪为主要病因，侵袭肺脏，致肺气失宣，导致干咳、咽痒等症状，咳久未愈，易引动伏痰，治疗大法应为疏风祛邪、宣肺化痰、降逆止咳，以疏风、祛风为第一要旨。《素问·风论》记载：“风者，百病之长也。”风邪多夹杂寒、燥、热，治疗该病的同时需根据风邪夹杂病因，四诊合参，辨证论治。夹杂寒邪，易导致寒痰伏肺，治宜散寒温化寒痰，徐丽华教授善用桂枝散寒温阳；夹杂燥邪，易耗伤津液，治宜润肺生津，徐丽华教授善用麦冬、玉竹养阴润肺；夹杂热毒，易致肺失清肃，热灼肺津，治宜清肺化痰，徐丽华教授常用黄芩、桑白皮清宣肺热。
3 特色方药
3.1 组成方药
徐丽华教授针对AC患者的临床特点，以疏风宣肺、利咽止咳为治疗法则自拟祛风止咳方，处方：桑叶、枇杷叶各15g，苦杏仁、僵蚕、蝉蜕、百部、前胡各10g，蜜麻黄、甘草片各6g。此方由三拗汤衍生而来，取其宣肺平喘功效，加僵蚕、蝉蜕可加强疏风、祛风之功；风药多燥，易耗伤肺津，燥痰伏肺致久咳不愈，故加前胡、桑叶、百部、枇杷叶润肺化痰，生津止咳。随证加减：风燥伤肺证加知母、麦冬、玉竹、南沙参各10g；风热袭肺证加金银花、黄芩片、桑白皮各10g，芦根30g；风寒束肺证加紫苏叶15g，桔梗6g，防风10g，桂枝3g。诸药合用，共奏疏风祛邪、宣肺化痰、降逆止咳之功。
3.2 用药分析
麻黄味辛，有发汗散寒、宣肺平喘的功效，《神农本草经》载：“麻黄……发表出汗，止咳逆上气。”药理学研究表明，麻黄有抑制过敏介质释放的作用[10]。前胡味苦，具有清热、降气、祛痰的功效，李时珍认为前胡长于下气，能治咳逆。药理学研究表明，前胡能增加心血管血流量，抑制血小板聚集[11]。徐丽华教授善用麻黄与前胡宣肺化痰，开结散滞。僵蚕味咸、性平，有祛风、定惊之功。蝉蜕味甘，具有退热、息风、止痉的功效。药理学研究表明，僵蚕、蝉蜕等虫类药具有抗过敏、舒张平滑肌、缓解气道痉挛、止咳的功效[12]。徐丽华教授在方中加入这两味虫类药可加强祛风止痒、宣降肺气的作用。桑叶味甘，具有清肺润燥的功效。药理学研究表明，桑叶提取液有清除体内外氧自由基的作用[13]。百部味甘、苦，具有润肺止咳的功效；苦杏仁味苦，有降气、止咳、化痰的功效；枇杷叶味苦，具有化痰、降逆、止咳的功效。药理学研究表明，桑叶、枇杷叶能缓解慢性气道炎症[13,14]。四药合用，可起到轻清化痰、润肺生津、理气宽胸的功效。甘草调和诸药，可降低僵蚕、蝉蜕的毒性。药理学研究表明，甘草有镇咳及免疫抑制的功效[15]。
4 验案举例
患者，女，27岁，2019年6月17日初诊。主诉：咳嗽反复3个月余。患者3个月前出现咳嗽，以干咳为主，伴咽痒、咽干，无发热恶寒、喘息气急，多次于当地社区医院就诊，考虑为急性支气管炎，以左氧氟沙星片、肺力咳等治疗，症状无好转。刻下症：阵发性咳嗽，吸入飞絮咳甚，痰少，咽痒，无恶寒发热，胃纳少，口干，夜寐差，大便干结。查体：咽无红肿，心肺听诊未见明显异常，舌红、苔薄，脉细。查血常规及胸部CT正常，皮肤变应原点刺试验（-），肺功能正常，支气管舒张试验（-），血清免疫球蛋白E(IgE)309IU/mL。西医诊断：AC。中医诊断：咳嗽，辨为风燥伤肺证。以疏风祛邪、宣肺化痰、降逆止咳、养阴生津为治则，以自拟祛风止咳方加减治疗，处方：桑叶、枇杷叶各15g，前胡、蝉蜕、僵蚕、百部、麦冬、玉竹、南沙参、知母、苦杏仁各10g，蜜麻黄6g，甘草片5g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚温服。嘱患者忌食辛辣之物，避闻异味。
2019年7月1日二诊：患者偶尔咳嗽，能耐受，无咽痒，夜寐安，二便正常。上方去枇杷叶、百部，7剂，服法同前。
2019年7月15日三诊：患者未再咳嗽，无咽痒，随访至今未复发。
按语：该患者以咳嗽为主诉，其体质特异，遭风邪侵袭，肺气失宣，致久咳咽痒。故予自拟祛风止咳方治疗，以达疏风祛邪、宣肺化痰、降逆止咳之功。该患者病久未愈，则风邪久不祛，郁而化热生燥，灼伤阴液，故可见咽干、大便干结，临证配伍麦冬、玉竹、南沙参、知母以养阴生津。二诊患者咳嗽不显，治则以养阴润肺、息风为主。枇杷叶、百部味苦，苦味能泻能燥，易伤津液，与二诊时治疗主旨相悖，故去枇杷叶及百部，临床效果佳。三诊时患者症状消失，且未再复发。
5 小结
慢性咳嗽是门诊常见病，AC是慢性咳嗽的常见病因，该病机制尚不明确，西医主张使用抗组胺药物及糖皮质激素治疗，停药后易复发，且激素治疗不良反应较大[16]。徐丽华教授认为，AC气道炎症机制部分与哮喘类似，部分祛风药具有抗过敏性炎症的作用，说明西医抗过敏治疗有效；当AC具有风的特性时，可按风咳辨证论治，病机为风邪犯肺、肺失宣降，治疗大法为疏风祛邪、宣肺化痰、降逆止咳。徐丽华教授自拟祛风止咳方药味不多，以疏风、祛风为主，随证加减，直切病机，治疗AC效果显著，可在临床推广应用。
黄叶 徐丽华
江苏省溧阳市人民医院 江苏省中医院