《伤寒论》是方证对应的,112方都有相应的证候,是一种线性思维,为初学者提供了极大的方便。用经方虽力求方证对应,但方证不对应时,方与病机对应,同样可以有效,这符合异病同治的道理,非如此难以拓展经方的用途。
笔者学中医,是从读《伤寒论》开始的。那是20世纪70年代,我的老师、湘雅医学院彭崇让教授要我从读《伤寒论》入手,把《伤寒论》条文背熟记牢,特别要注重那些有证有方的条文,紧扣“方证对应”这个环节;将来临床,遇到患者出现原文中相同的证候,即可运用《伤寒论》原方治疗,往往效如桴鼓。例如:患者出现头痛、发热、汗出、恶风、脉缓,即可用桂枝汤;出现往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕,就用小柴胡汤。所谓“有是证必有是方”。
学中医从读《伤寒》开始 避免“多歧亡羊”
把《伤寒论》作为学习中医的启蒙教材,虽然难度很大,但起点很高,影响深远。正如陆九芝所云:“学医从《伤寒论》入手,始则难,继而易,从后世分类书入手,初若易,继而大难矣!”
这种高屋建瓴的学习方法,对于培养中医临床人才意义重大。因为学习知识,总是“先入为主”,把读《伤寒论》作为学习中医的第一课,掌握方证对应的思维方法,就为将来临床指明了一条正确的道路。
“辨病”还是“辨证”,可以说是中医与西医在临床上最根本的区别。如果一个中医临床医生看病,把辨病作为了解疾病的起点,则一开始就错,犯了根本性的、立场的错误。西医是“辨病”为主,以病为核心的。因此西医要学习人体解剖,熟悉人体的生理结构,一旦患病,则必须了解病理变化,找出致病因子,才能给以有效的治疗。
中医是“辨证”为主,以证为核心的。中医看病,不必了解身体出现了哪些病理改变,不必查清楚致病因子,医生甚至不必具备解剖、生理学的知识。之所以不需要这些,是因为人一旦有病,身体自然会有反应,多数有证候表现,根据这些证候表现,就可以选择相应治疗的方剂。这个过程,中医叫做“辨证施治”。
这是两种完全不同的认识疾病的方法论。强调学会辨证,而不是辨病,就避免了学中医的人一介入临床,即滑落到西医的知识系统中去,最终被西医体系所俘虏,成为一个徒具虚名的中医。
有人会说:无证可辨怎么办?《内经》不是说“有则求之,无则求之”吗?那就可以参考西医的检查结果,参考自己以往的经验。正如西医是辨病的,一旦仪器检查不出阳性结果,而患者痛苦不堪时,医生就应该发挥自己经验判断的能力,不能一味地把患者说成是“没有病”一样。
然而,在辨证准确的前提下,还存在着选方的问题,用方不对,仍然不可能取得疗效。《伤寒论》是方证对应的,112方都有着相应的证候,这是一种线性思维,对初学者提供了极大的方便。一般化地提辨证论治,例如《内经》的脏腑经络辨证,即使辨证辨对了,还要去选方,面对着后世所创治疗脏腑疾病的大量方剂,初学者就容易“多歧亡羊”,无从选择。
这就是为什么许多中医大学生毕业后长期不会看病的主要原因。经方大师胡希恕说:“方证对应是辨证论治的尖端”。强调和掌握这种线性思维方法,对于培养中医临床人才是极其重要的。
方、证、病机对应 理解和拓展经方
“方证对应”固然重要,但仍然有一定盲目性和局限性。必须了解证候背后的病机、经方所适合的病机,对应才能准确无误。因此,笔者认为方、证、病机对应,才能够更理性地运用经方,更全面地拓展经方的运用范畴。
例如:小柴胡汤有“往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”四大主证,“呕而发热者,小柴胡汤主之”。《伤寒论》原文又说:“有柴胡证者,但见一证便是,不必悉具。”是否见到不想吃饭或心烦呕吐的,就一定是柴胡汤证呢?临床所见,显然不是这样。有的适合用藿香正气散,有的适合用六君子汤等。这就需要明确邪在少阳,才能闻一知十,举一反三,准确地理解和运用经方。
我们来看一则医案,学习胡希恕先生是如何运用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤治疗哮喘病的。
王某,女,61岁, 2009年6月14日初诊。
病人自述患支气管哮喘30余年,每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作,以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸,不能躺卧,伴咳嗽吐痰。近年来,发作频繁,服氨茶碱和中药方皆无效,须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红,呼吸气粗,胸闷,烦躁,咳嗽痰黄,黏滞于咽喉,难受不已,唾出方舒,口渴口苦,小便黄,大便偏干,饮食精神尚可;舌暗红苔黄腻,脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减:
处方:柴胡15克,半夏10克,枳实10克,黄芩15克,赤芍10克,大枣10克,生姜10克,虎杖30克,龙骨30克,牡蛎30克,茯苓15克,牙皂10克。5剂。
6月20日复诊:服药后,当晚气喘减轻,未用喷雾剂也能平卧,但活动后仍有气喘、咳嗽,有少量痰,口干口苦,纳食可,大便通畅,舌暗红苔薄黄,脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减。
处方:柴胡10克,半夏10克,炙甘草10克,白参10克,枳实15克,赤芍10克,虎杖15克,黄芩15克,生姜10克,大枣10克,肉桂末3克(冲服),丹皮10克,桃仁10克。7剂。
6月29日三诊:哮喘、咳嗽已经基本消失,倦怠、乏力,腰膝酸软,舌暗红苔薄白,脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸:
处方:柴胡15克,半夏10克,炙甘草10克,赤芍10克,虎杖10克,黄芩10克,枳实10克,丹皮10克,桃仁10克,茯苓15克,肉桂5克,沉香5克,高丽参10克,蛤蚧1对,紫河车10克,牙皂5克,生姜10克,大枣10克。5剂为蜜丸,每天2次,每次10克。1料药大约可以服两个月。
上方服了3料,约半年后停药,至今未发作。
对于哮喘病的治法,后世一般都用苏子降气汤、射干麻黄汤等,以降气平喘为主。为什么这例病案反而用柴胡之升呢?因为小柴胡汤的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”,与这一例哮喘的胸闷、喘息,病机是相同的,都是气机升降失调,病位在少阳枢机。
尽管在经方的有关条文中,没有讲到柴胡剂可以治疗哮喘,但大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤通过药物的一升一降,调节气机,达到了平喘化痰的作用。这就说明了解证候所反映的病机、经方所适合的病机的重要性。
让我们回头看看小柴胡汤的四大主证:“往来寒热,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕”。有三大主证用了形容词来修饰身体的不适:“苦”、“默默不欲”、“烦”、“喜”,为什么这么形容?说明小柴胡汤证后面的病机,有情志不畅的因素。
故凡是植物神经紊乱、情志不畅所引起的胸闷、厌食、呕吐,烦躁、失眠、头痛等,都可以考虑使用柴胡制剂,柴胡一系列方都有调节少阳气机升降的作用。根据笔者的临床经验,用柴胡制剂,治疗西医所认为的植物神经紊乱等一大类疾病,特别有效。
再看一则白头翁汤合乌梅丸治疗妇科慢性阴道炎的医案。
周某,女,37岁,2010年10月21日初诊。
患者已婚,生有6岁男孩儿。自从生小孩以后,月经不调数年,每次月经来,或不畅或淋漓不止,须拖拉8~9天,有少量血块,颜色暗红;月经前后阴痒,白带多,色黄,呈浆糊样,有异味,纳差,失眠。西医检查属于霉菌性阴道炎,用过多种西药、中药,效果不显。察之舌淡红津多,有齿痕,脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸。
处方:煎剂:乌梅90克,白头翁60克,秦皮30克,黄柏60克,黄连30克,干姜15克,川椒15克,桂枝15克,蛇床子15克,茯苓30克,当归30克,白人参30克,苦参30克,白鲜皮30克,五倍子30克,穿山甲30克,露蜂房30克,乌梢蛇60克。
1剂,为蜜丸,每次服10克,每天2次,1料大约可以服两个月。
洗剂:苦参60克,川椒15克,川槿皮30克,五倍子60克,白矾30克,蛇床子30克,贯众30克,百部30克,白鲜皮60克,石榴皮60克,狼毒10克。
5剂,每瘙痒时煎洗。
1月16日二诊:服上方期间,来过两次月经,洗剂仅用过1次,白带显著减少,瘙痒大为减轻,月经也比原来通畅,颜色鲜红,经期缩短至5~6天,感觉精神、睡眠均有改善,脉舌同前,效方不改,仍然以上方为蜜丸,续服1料。
霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一,病情缠绵不已,患者苦恼不堪,长期使用抗生素,不仅疗效逐步降低,患者体质变差,而且导致菌种紊乱,霉菌滋生,中药煎剂也鲜有确定的效果。
从病机来分析,此病属于湿热凝滞于下焦,导致寒热错杂、虚实夹杂,治疗须兼顾多方面,遣方用药不易把握尺度。
本案选用的主方白头翁汤,用于治疗“热痢下重”,乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”,从“方证对应”的角度来看,两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉,但白头翁汤证的“热痢下重”,其病因是下焦湿热,而霉菌性阴道炎大多数也属于下焦湿热,病位都在阳明。
由于病因、病位相同,故白头翁汤凉血解毒、清热燥湿的作用,用治本病可谓切中肯綮。然而,白头翁汤的药性一派寒凉,治疗急性期有效,用于慢性期无效,也无法防止其再度复发,这是霉菌性阴道炎由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。
而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病因的一首效方,两方相合,再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍子、乌梢蛇等,制成丸剂缓图,并辅以外洗药治标,最终得以痊愈。笔者临床治疗妇科炎症,这一组合用得很多,疗效颇佳。
我的很多医案,方证并不相应,但都是在洞察了证候所显示的病机之后,采用方与病机相应的模式予以治疗的。用经方虽力求方证对应,但方证不对应时,方与病机对应,同样可以有效,这符合异病同治的道理,非如此难以拓展经方的用途。
溯源《内经》原文 正确理解病机学说
许多经方学者只讲方证对应,不提方证与病机对应,笔者认为其中的主要原因,是病机的概念已经被异化,失去了原始的含义。现今的中医基础教材给病机下的定义是:“病机是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理”。这是典型的望文生义。
病机一词的源头,出自《素问·至真要大论》:“帝曰:愿闻病机何如?岐伯曰:诸风掉眩,皆属于肝;诸寒收引,皆属于肾;诸气賁(月賁)郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸热暓瘛,皆属于火;诸痛痒疮,皆属于心。”后世概括为“病机十九条”。如患者出现头晕、身体抖动等证候,是因内风上扰,属于肝脏的病变;患者出现浮肿、胀满的证候,是因水湿内停,属于脾脏的病变。把证候、病因、五脏变化紧密联系的临床思维方法,就是中医的“病机”学说。显而易见:病机就是指认识疾病的机枢、枢纽。
这种中医重要的临床认识论,被刘完素发现后,经过《素问玄机原病式》的极力推崇,发扬光大,成为中医认识疾病的一种主要模式。从证候入手认识疾病规律的模式,与从解剖入手研究疾病规律的模式截然不同,这就是中医与西医最根本的区别。但明明是非常具体的、临床可操作的一种极其重要的思维方法,却被当代一些学者抽象成空洞的、不可捉摸的文字,完全违背了原意,丧失了生命力。
方证对应同样要讲病机并非简单地将证候去套经方,同样要将证候、病因、病位整体辨析清楚,才能够找到所对应的经方。与《黄帝内经》所不同的,只是病机所指示的病位不是脏腑而是六经。
例如:五苓散与猪苓汤的证候同样有发热、口渴、小便不利。前者的病因是水热互结,病位在太阳,水不化气;后者的病因也是水热互结,病位在阳明,阴液已伤。如果不能准确地分析两者的病因、病位,即掌握好病机,单纯凭证候,就无法确定该用五苓散还是猪苓汤。
尽管方证对应是经方学派辨治疾病的核心理论,但并非意味着不要了解病机。当然,有些经方学者为了与已经被异化的《黄帝内经》病机学说划清界限,声称经方家只讲方证对应,不讲病机,用心良苦,无可厚非;但笔者以为,这样反而不利于学习者对经方的理解,不利于将经方拓展运用、发扬光大。