首页>养生保健>中医理论>正文

温病初期如何演变成风热表证

《伤寒论》第1条和第6条互相矛盾、《温热论》中“在卫汗之可也”、《温病条辨》中银翘散方证的不统一,给温病初期演变成“风热表证”留下了伏笔。
 
表证的特征是恶寒,恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气,使卫气不能温分肉。温病初期是肺热证,温病的病因是热邪,热邪没有收引、凝滞之性,不可能束缚卫气,不可能导致恶寒,故不是表证。温病初期是怎么演变成“风热表证”的呢?实则源于张仲景、叶天士、吴鞠通三位大师的错误。
 
《伤寒论》第1、6条互相矛盾
 
《伤寒论》第1条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
 
《伤寒论》第6条:太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。
 
显然,这两条原文是互相矛盾的。根据第1条,凡是太阳病,就是恶寒的;而第6条的温病,既叫太阳病,却又不恶寒。在这两条原文中肯定有一条有问题,现在公认有问题的是第6条。第6条的问题有两种可能,一是温病不是太阳病,一是温病是恶寒的。
 
历版的《伤寒论》教材和大多数的医家认为温病是太阳病,温病是恶寒的。如果温病是太阳病,是恶寒的,那就是表证。因为太阳病就是表证,表证的特征是恶寒。太阳伤寒和太阳中风的病因是寒邪,所以叫风寒表证;太阳温病的病因是热邪,所以就应该叫风热表证。这样,风热表证就产生了。可见,风热表证的产生是源于医圣张仲景的错误。
 
虽然有人主张将《伤寒论》第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“恶寒”,但也觉得不是很完美,因为感受了寒邪和感受了热邪都“恶寒”的话,那寒热就没有什么区别了,为了显示寒热的区别,就从恶寒和发热的程度来考虑。伤于寒则恶寒重而发热轻,伤于热则发热重而恶寒轻,于是,就将第6条温病提纲中的“不恶寒”改成了“微恶寒”。这种修改似乎无可挑剔了,因此,根据恶寒和发热的轻重,判断表证的寒热性质,成了金标准,见于所有的中医学教材。
 
笔者认为,第6条的错误在于不应该将温病称为“太阳病”:
 
第一,张仲景是一个实事求是的医学家,《伤寒论》所记载的是临床事实,他所见到的伤寒初期就是发热恶寒,温病的初期就是发热不恶寒而渴。所以将原文中温病初期的“不恶寒”解释为“微恶寒”是没有根据的。“微恶寒”在于强调程度轻,我们现在是担心张仲景忽略了程度问题。其实张仲景对“恶寒”的程度已有区分,如第3条伤寒是“必恶寒”,而第2条中风则是“恶风”,“恶风”就是“恶寒”之轻者。还有第234条“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”,明确提到了“微恶寒”。从临床实践来看,恶寒和发热的程度轻重并不能区分寒热的性质,如伤寒发热就很重,《内经》中形容为“体若燔炭”;温病初期的发热一般并不重,如银翘散证、桑菊饮证。
 
第二,张仲景当时并没有掌握温病的发展变化规律和治疗方法,从《伤寒论》整体分析足以证明。对伤寒的发展变化规律的认识脉络清析,辨证论治体系严谨。而温病则仅在第6条提及,在火逆变证中记载了一些相当于温病生风动血的证候表现,对其发展变化规律没有系统认识,更谈不上有治疗体系。笔者认为,张仲景当时所见到的温病初起的表现就是第6条所记载的,因为温病也是外感病,xxmy.com也是在开始阶段,所以张仲景认为应该属于太阳病。但是,太阳病应该是恶寒的,而温病的病人又没有恶寒,不恶寒和第1条是不符合的,所以温病的提纲是否应该冠以“太阳病”,将其放在什么地方,张仲景犹豫不决,后来实在不知道怎么处理好,就冠以“太阳病”,放在了第6条的位置。为什么笔者认为张仲景犹豫不决,是因为如果他能肯定温病是太阳病,是表证的话,应该放在第4条的位置,不会放在第6条的位置。其实放在第6条的位置问题也不没有得到解决,和第1条还是自相矛盾的。笔者认为将其放在阳明病篇就对了。因为在《伤寒论》中,区别太阳病和阳明病的根据就是发热的同时有没有恶寒,恶寒的是太阳病,不恶寒,甚至反恶热的就是阳明病。
 
《温热论》中“在卫汗之可也”不能自圆其说
 
《温热论》第8条:大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。
 
如果汗法等同于解表的话,叶天士说“在卫汗之可也”的卫应该是表证。同样的道理,因为温病的病因是热邪,所以温病的表证也就是风热表证。这是风热表证得以成立的又一有力根据。
 
但是叶天士没有提出卫分证的具体临床表现,而且叶天士还有与此并不完全一致的论述。
 
如《温热论》中有“肺主气属卫,心主血属营”,意思是气和卫都是热邪犯肺,血和营都是热邪入心。因为“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。也就是说气和卫的证候性质是相同的,血和营的证候性质是相同的。
 
又说“盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺。肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用辛凉轻剂,挟风则加入薄荷、牛蒡之属;挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。”所谓卫分证和表证,其实是肺热证。因为肺有主气、外合皮毛的功能,所以也可以称为表证。表证,即卫分证的治法是初用辛凉轻剂,即桑菊饮,从组方来看,桑菊饮实为清热宣肺之剂。
 
叶天士紧接着说“前言辛凉透风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。”明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”,而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。在辨舌时叶天士又说“再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也。”既然“气分”之邪未尽,治法怎么说成是“泄卫”呢?可见在这里叶天士说的“卫”和“气”是一个概念,而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概念。
 
也就是说叶天士关于卫分证的概念是矛盾的,在大多数的时候认为卫和气相同,是肺热证;只是“在卫汗之可也”可以认为卫是表证,但是如果根据他自己所说的“温邪上受,首先犯肺”来看,温病初期是肺热证,肺热证的治法是发汗吗?好像难以自圆其说了。再则,叶天士没有提出具体的临床表现,没有充分的根据确定卫分证是表证。我们现在仅仅根据叶天士的“在卫汗之可也”把“卫分证”和“气分证”分开来,把“卫分证”定义为“表证”并不完全符合叶天士的本意,而且与临床事实不符。
 
确定卫分证性质的根据是临床表现。叶天士没有具体提出卫分证的临床表现,不过我们根据叶天士的论述可以分析卫分证基本的表现。《温热论》开篇明义:“温邪上受,首先犯肺”,显然,温病初期即卫分证的性质是热邪犯肺,即肺热证,肺热证的表现可以有:发热、口渴、咽痛、咳嗽、舌边尖红,苔薄白而干或薄黄,脉浮数。不应该有恶寒。因为恶寒的形成机理是寒邪束缚了卫气,卫气不能温分肉。热邪没有收引、凝滞之性,不可能束缚卫气,所以不可能出现恶寒。没有恶寒,当然就不是表证。
 
《温病条辨》中的银翘散方证不符
 
《温病条辨·上焦篇》
 
第2条:“凡病温者,始于上焦,在手太阴。”
 
第3条:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚者,名曰温病。”
 
第4条:“太阴风温、温热、瘟疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之;但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”
 
吴鞠通在自注中是这样解释第4条前半条的:“虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证”,故用桂枝汤(桂枝用量是芍药的两倍)以先解在表之风寒。
 
第5条:“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。”
 
此条自注说“恶寒已解,是全无风寒,止余温病。”
 
辛凉平剂银翘散方
 
连翘一两 银花一两 苦桔梗六钱 薄荷六钱 竹叶四钱 生甘草五钱 芥穗四钱 淡豆豉五钱 牛蒡子六钱 芦根
 
上杵为散,每服六钱,鲜苇根汤煎,香气大出,即取服,勿过煎,肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣。
 
以上是吴鞠通在《温病条辨》中与银翘散相关的论述。有如下问题需要质疑。
 
第一,温病初期的病位在肺,这和叶天士的“温邪上受,首先犯肺”是一致的。
 
第二,温病初期的临床表现有:脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚。其中值得关注的是“恶风寒”。在这里,吴鞠通认为“恶风寒”是温病的固有表现,其自注云:“温病之恶寒,肺合皮毛而亦主表,故亦恶风寒也。”
 
第三,温病初期的治疗,有恶风寒的用桂枝汤;没有恶风寒的用银翘散。根据吴鞠通的自注“虽曰温病,既恶风寒,明是温自内发,风寒从外搏,成内热外寒之证,故仍旧用桂枝(桂枝用量是芍药的两倍)辛温解肌法,俾得微汗,而寒热之邪皆解矣。温热之邪,春夏之气也,不恶风寒,则不兼寒风可知,此非辛凉秋金之气,不足以解之。桂枝辛温,以之治温,是以火济火也,故改从《内经》“风淫于内,xxmy.com治以辛凉,佐以苦甘”法。在这里,吴鞠通认为,恶风寒是兼有外寒,也就是兼有表证,所以要先解表,用桂枝汤;不恶风寒的,是不兼外寒,所以不能用桂枝汤解表,要用辛凉平剂银翘散。用银翘散的目的是什么呢?他在银翘散的自注中认为是“纯然清肃上焦”,显然不是解表,而是清肺热。因为“温邪上受,首先犯肺”,“凡病温者,始于上焦,在手太阴”。
 
第四,通过以上分析可以看出,吴鞠通对温病初期出现的“恶寒”的理解是前后矛盾的,对第三条的自注认为,温病本身也会出现“恶寒”,而对第四条的自注则认为,“恶寒”兼有外寒。但是,在他的潜意识里最终还是将“恶寒”作温病初期的固有表现,所以自己一边说银翘散的主证是“但热,不恶寒而渴”,一边在方中加上了明显是辛温解表的药物荆芥穗、淡豆豉。正是他的这种自相矛盾,使温病初期是风热表证,银翘散是辛凉解表剂的错误理论得以广泛流行。
 
第五,从吴鞠通的本意来说,用银翘散的目的是为了清肺热,这是肯定的。从用银花、连翘作为方名,作为主药,在方中的用量最大,这都强调了银翘散的清热作用,因为银花、连翘是清热解毒的名药。方中其他药物,除了荆芥穗、淡豆豉以外,也都是清热药。也是因为如此,所以笔者认为,银翘散用于温病初期不恶寒时,要去掉方中的荆芥穗、淡豆豉。
 
综上所述,温病初期是肺热证,不是表证。温病初期之所以演变成“风热表证”,是因为医圣张仲景、温病大师叶天士、吴鞠通的错误。

上一篇:面对医改新要求,中医医院怎么办

下一篇:方小东:实施互联网+中药产业融合发展

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部