“药方不传之秘在于量”,一个多药组成的中药复方,中药用量有绝对量与相对量之分。绝对量,指实际用量,是多少克就是多少克;相对量,指所用剂量占方剂各药总量之比率,如全方各药用量总计100克,某药为10克,即十分之一量。因中药种类不一,绝对量与效力不是对应的,如100克石膏与100克细辛根本没有可比性。相对量,既有一对一,更常是一对多的剂量关系,能反应一味药或一个药对在方剂中的地位,因而由此可透视方中各药的量效配比。其中又涉及不同种类药物的量效标准之差异,情况非常复杂。除中药汤剂外,任何剂型的中药复方都牵涉这些问题。
正因为如此,中药剂量的研究难度甚大,中医至今仍靠经验在探索和积累。然而,对中医药并不在行的瑞士人却在有意无意之间,寻觅到一条别有的蹊径。不一定完全合理,但临床用之可行,值得借鉴与研究。
瑞士方药剂量按比率计算
瑞士的免煎中药有两种剂型,一种是我们国内可见的颗粒剂;另一种为水剂,即单味中药水溶液,实际上将这种水溶液干燥赋形就成为颗粒剂。笔者最常采用的是水剂,主观上考虑的是两点:一是较之颗粒剂,水剂少了一个干燥过程,也许能更好保留中药的某些成分;二是水剂无需赋形剂,药性成分相对较纯,口感也好一些。
这两种剂型在剂量计算和要求上采取的是同一原则,即比率剂量。我们国内的免煎药是按不同剂量包装的,采用的是绝对剂量。如柴胡,有3克、9克、15克等不同规格的包装。如医师用6克,就发两个3克;用12克,就分别发一个3克和9克等等。这跟传统汤剂的计量完全相同。瑞士的免煎药采用的是比率计量方法,这几乎让每一个国内中医师猜不透,不知道是如何计算的。xxmy.com因为厂家只是告诉你,你们按常规中药处方开就行了,配方都没问题。但让人迷惑的是,只要患者服用的时间(1周或2周等)和服用量(每日次数和克数)相同,不管你开的是6味药、或12味药、或18味药,或者较大幅度调整了剂量的同一个处方,病人拿到都是相同的一包(或一瓶)药。
为了弄清这剂量到底是如何算的,笔者专门去厂家进行了一次调研,面对面问一问,也亲临现场看一看这配方计量的过程。当思想转过弯后,实际上也非常简单。在中药理论上“白纸一张”的老外,在处理中药问题上的思路也少了很多框框。他们把任何一个中药处方的总剂量都视为100,无论药味多少、每味药的剂量多少,都按其在处方总量中的比率计算,然后根据服用量决定每味药具体是多少。但颗粒剂和水剂,略有不同。
颗粒剂,处方时需写明服用量,包括每日几次、每次多少克、服几天。如桂枝加附子汤:桂枝12克、白芍12克、生姜12克、大枣9克、炙甘草9克、制附子6克,要求患者每日服3次,每次3克,共服7天。那么,第一步,计算单味药在处方中的剂量比率,桂枝20%、白芍20%、生姜20%、大枣15%、炙甘草15%、制附子10%。
第二步,按服用量计算配方总量,3克×3次×7=63克。处方中每味药的剂量计算便以这63克的百分之几来计算。
第三步,计算每味药的配方剂量,桂枝12.6克、白芍12.6克、生姜12.6克、大枣9.45克、炙甘草9.45克、制附子6.3水剂,与颗粒剂又不一样,方中药物剂量不按“克”操作,而按毫升计算,但剂量换算方法与颗粒剂一样。医师也仍采用传统汤剂方式开具处方,只是需注明二点:第一,写出需要的毫升数,一共三种规格,50毫升、100毫升和200毫升,按成人通常服用量分别对应的服用天数为5天、10天和20天;第二,写出每日服用次数和勺数(随药配送一小药勺,一勺约1.5毫升),因此上面所说一瓶药的天数也会因服用量不同而有变化。
瑞士采用这种计量方法是有原因的,也是有依据的。原因有二,一是标准化,在这些老外的意识中,不标准化就不科学,也不好操作。二是商业化,标准化和成品化都是为商业化服务的。说得简单点,就是在保证产品性能、质量稳定的前提下,建立统一的产品规格和应用方式,这既利于大批量的工业化生产,又易于为市场(患者)使用和接受,以实现更广泛的市场开辟,赢取更多的利润。因此,出现瑞士中药用量按比率计量,可说是事出必然。
比率药量并非“离经叛道”
然而,瑞士免煎中药的计量方法又不完全背离中药的计量原则,有其合理性,也有传承的基因。因为,中药方的剂量确实存在比率关系,而这是方药配伍最重要,也是最为隐秘的规则与规律。伤寒方中就有不少药味不变,只是调整剂量而改变功效和主治的方剂,如桂枝汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍汤,以及小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤等等。后世的六一散、当归补血汤、玉屏风散等,方中药物都有明确的药量比率。相关的现代研究也证明,药量比率不同,方剂性效有差异,甚至有显著差异。
基于10年来的大量临床应用,笔者确认,用量大大少于中药汤剂的免煎药是有效的,比率剂量有其可行的实效性,与传统的绝对剂量规则并不矛盾,可说是增加了一个方药配伍的思考维度。
当然,笔者不是要否定中药绝对剂量及其重要性,而是说中药用量一定不是越大越好,敢用大剂量就是医中强手。一个方剂中,单味药的用量多少和方药总体的剂量配伍是两个维度,而前者大小是基于后者而言的。同时,后者更能反映中医治病的理念和特点。因为,剂量再大也有限度,比如,一个处方用200附子,别说还有其他药,就这附子药质药性的水溶度是多少,以及患者到底服用了多少,都是需要探讨的。
比率药量的配套规定
国内的免煎药在剂量上没有特殊规定,厂商只是告诉医生,免煎药为浓缩剂,处方时按汤药量减少一些即可。有的厂家在药物包装上印有“每袋相当于中药饮片的若干克”字样,但若干量是多少没说,可见十分随意,缺乏严格的规范。这对医师应用和患者服用都是不利的,会影响疗效,当然也会影响销售和推广。因为,这至少让人感觉到的是不正规。
瑞士出售免煎药的厂商都会提供配方方法和应用规则的说明,既有详细的文本资料,其网站上也能查询和下载。除前面谈及的免煎药配方方法外,还有一些配套规则,或可为国内医者和厂商借鉴。
颗粒剂和水剂的药量要求不一样。水剂,前面谈到特用的“药勺”,一勺约1.5毫升,每日不超过15毫升。但这个量又与处方药味数有关,药味少,服用量还得减少,如1~2味药的方剂,每日在3毫升左右;9~12味药的方剂,每日在6毫升左右。具体分得很细,这里就不一一罗列了。临床上,我们以此为参考量,一般会略高一些。但有此标准,用量更易掌握,也会规范一些。
颗粒剂,剂量要求有方量和药量两种。A.处方药量,每日4~20克,最低量4~6克;平均量8~12克;最高量:12~20克。B.单味药量,每日0.5~2.0克;最低量,0.5克,相当于原生药3~5克;平均量,0.8~1克,相当于原生药9~12克;最高量,2克,相当于原生药18~22克。
儿童药量另有专门要求,不仅有按公斤折算和按体表面积折算的不同计量方法,还分急症量、一般量和和保守量三种情况提出用量范围。
此外,一些有毒或药性峻猛的药物,如附子、半夏、川乌、蜈蚣、麻黄、大黄、吴茱萸等,都有每日剂量的上限要求,处方时须得遵守。如这些药物的用量超过规定,配方系统会报警,厂方也会电话联系诊所,提请注意,并修改用量。(蒋永光)