《黄帝内经》首创 “大气”之名，近代张锡 纯在汲取 《黄帝内经》 《金匮要略》 《医门法律》 论述的基础上，完善了胸中大气学说，进而首创胸 中大气下陷学说，对中医临床实践具有重要的指导 价值。我们通过分析 《黄帝内经》 《金匮要略》 《医门法律》对大气的认识，试图探寻张锡纯胸中 大气及其下陷学说的孕育过程。
1 《黄帝内经》奠定基础
《素问·平人气象论》曰 : “胃之大络，名曰 虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气 也。盛喘数绝者，则病在中; 结而横，有积矣; 绝 不至曰死。乳之下其动应衣，宗气泄也” ; 《灵 枢·邪客》曰 : “五谷入于胃也，其糟粕、津液、 宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯 心肺，而行呼吸焉 ” ; 《灵枢·五味》曰 : “谷始入 于胃，其精微者，先出于胃之两焦，以溉五脏。别 出两行，营卫之道。其大气之抟而不行者，积于胸 中，命曰气海。出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则 入。天地之精气，其大数常出三入一。故谷不入， 半日则气衰，一日则气少矣 ” ; 《灵枢·海论》曰: “气海有余者，气满胸中，悗息面赤; 气海不足 者，则气少不足以息 ” ; 《灵枢·五色》曰 : “雷公 曰: 人不病卒死，何以知之? 黄帝曰: 大气入于脏 腑者，不病而卒死矣” 。综合分析以上条文 ， 《黄 帝内经》认识 “大气”的贡献和不足之处有以下 几点。
第一 ，《黄帝内经》首创 “胸中”和 “大气” 名称，为明末清初喻嘉言创立 “胸中大气”一词 提供了依据，也为张锡纯完善创新胸中大气学说和 创立胸中大气下陷学说奠定了基础 。 《黄帝内经》 明确指出 “宗气”和 “大气”都积于胸中，称之 为气海，这为张锡纯认为 “胸中大气”为 “宗气” 提供了依据，也为否定张仲景和喻嘉言认为 “大 气”是阳气提供了直接证据。
第二 ， 《黄帝内经》明确指出宗气来源于脾 胃，为张锡纯认为胸中大气培养于后天之气，并进 而探讨其本源为先天之气奠定了基础。
第三 ，《黄帝内经》明确指出 “宗气”的功能 是贯心脉和行呼吸，为喻嘉言拓展延伸胸中大气的 功能和张锡纯系统总结胸中大气的功能奠定了基 础 。《黄帝内经》首次阐释大气病机为 “宗气泄” “气少 ” “气海不足”等，其临床表现为左乳下其 动应衣、气少不足以息、不病而卒死等，这些为喻 嘉言认识胸中大气关乎生死和张锡纯创立胸中大气 下陷学说提供了依据。
第四，尽管 《黄帝内经》首创 “胸中”和 “大气”名称，但却没有将胸中和大气直接联系起 来形成 “胸中大气”一词 。《黄帝内经》首创 “大 气”来源于脾胃，但没有象张锡纯那样更深层次 探寻 “大气”之本源 。 《黄帝内经》首创 “宗气 泄 ”“气少 ” “气海不足”等，但没有创立 “胸中 大气下陷”一词，导致对胸中大气病机的研究不 够深入。
《金匮要略》沿用继承
《金匮要略·水气病脉证并治》曰 : “寸口脉 迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。跗阳脉微而迟， 微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷。手 足逆冷，则荣卫不利。荣卫不利，则腹满肠鸣相 逐; 气转膀胱，荣卫俱劳; 阳气不通即身冷，阴气 不通即骨痛。阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁; 阴 阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散; 实则矢 气，虚则遗溺，名曰气分。气分，心下坚，大如 盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子 汤主之。 ”在该条文中，张仲景提出了 “大气一 转，其气乃散”的经典论断。
张仲景沿用了 《黄帝内经 》“大气”一词，对 后世医家继续深入研究大气的本质起到了推动作 用。他创制桂枝去芍药加麻辛附子汤补阳通阳，对 张锡纯创制升陷汤补气升气治疗胸中大气下陷具有 一定的启发作用。然而 《黄帝内经》的大气是指 宗气，部位在上焦胸中。大气不足是指宗气不足， 表现为左乳下其动应衣和气少不足以息等气虚证。 《金匮要略》的大气是指阳气，部位以中下焦为 主; 大气不足以脾肾阳虚为主，表现为心下坚、大 如盘、边如旋盘等阳虚水停证; 张仲景创制的桂枝 去芍药加麻辛附子汤的适应证为阳虚水停证，若用 该方治疗胸中大气不足，显然方药不符。可见， 《黄帝内经》和 《金匮要略》的大气含义在本质上 是完全不同的。
3 《医门法律》成就中坚
清初喻嘉言非常重视 “胸中大气” ，曰 “然则 大气之关于病机若此，后人不一表章，非缺典 乎?” ［1 ］5 。他对胸中大气学说贡献较大，是发展 《黄帝内经》大气学说的中坚力量。 喻嘉言首创 “胸中大气”名称，曰 “身形之 中，有营气、有卫气、有宗气、有脏腑之气、有经 络之气，各为区分。其所以统摄营卫、脏腑、经 络，而令充周无间，环流不息，通体节节皆灵者， 全赖胸中大气为之主持” ［1 ］5 ，为张锡纯系统研究 “胸中大气”提供了前提和依据。喻嘉言在 《黄帝 内经》的基础上，首次延伸拓展了 “胸中大气” 的功能，将其明确提升到关乎生死的首位，对张锡 纯系统研究总结 “胸中大气”功能产生了重要影 响，曰 “五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息， 必赖胸中大气，斡旋其间。大气一衰，则出入废， 升降息，神机化灭，气立孤危。如之，何其可 哉” ［1 ］5 ; “总由未识胸中为生死第一关耳。特于辨 息之余，补大气论以明之” ［1 ］6 。 喻嘉言首创右寸主胸中大气，曰 “然则大气 于何而诊之 ? 《黄帝内经》明明指出，而读者不察 耳。其谓上附上，右外以候肺，内以候胸中者，正 其诊也。肺主一身之气，而治节行焉。胸中包举肺 气于无外，故分其诊于右寸主气之天部耳” ［1 ］6 ，为 张锡纯创立胸中大气下陷脉诊提供了至关重要的 依据。 喻嘉言还首次提出胸中大气损伤与医咎密切相 关，并特立戒律一条以警示医者，曰 “凡治病， 伤其胸中正气，致令痞塞痹痛者，此为医咎; 虽自 昔通弊，限于不知，今特著为戒律，不可获罪于冥 冥矣” ［1 ］6 ; 又曰 : “今人多暴其气而罔顾，迨病成， 复损其气以求其理。如 《本草》云枳壳损胸中至 高之气，亦有明言，何乃恣行无忌耶” ［1 ］6 。 然而喻嘉言否定宗气为胸中大气，曰 “或谓 大气即宗气之别名，宗者，尊也主也，十二经脉奉 之为尊主也。讵知宗气与营气、卫气，分为三隧， 既有隧之可言，即同六人地中之气，而非空洞无著 之比矣。膻中之诊，即心包络。宗气之诊在左乳 下，原不可与大气混诊也” ［1 ］6 。膻中即是胸中，膻 中之气即应为 “胸中大气” 。但是喻嘉言否定膻中 之气为 “胸中大气” ，曰 “或谓大气即膻中之气， 所以膻中为心主，宣布政令，臣使之官。然而参之 天运膻中臣使，但可尽寒暑燥湿风火六人之职，必 如太虚中，空洞沕穆，无可名象，包举地形，永奠 厥中，始为大气。膻中既为臣使之官，有其职位 矣，是未可言大气也” ［1 ］5 。 喻嘉言从 《金匮要略》 ，将胸中大气解为胸中 阳气，治疗方药仍遵张仲景之桂甘姜枣麻辛附子汤 类。但张仲景所指大气为脾肾阳气，病位在中下二 焦，而喻嘉言之胸中大气指胸中阳气，病位在上 焦，曰 “《金匮》独窥其微，举胸痹、心痛、短 气，总发其义于一门。有谓气分心下坚大如盘，边 如旋杯，水饮所作。形容水饮久积胸中不散，伤其 氤氲之气，乃至心下坚大如盘，遮蔽大气不得透 过，只从旁边辘转，如旋杯之状，正举空洞之位水 饮占据为言。其用桂枝去芍药，加麻黄、附子，以 通胸中阳气者，阳主开，阳盛则有开无塞，而水饮 之阴可见 日 见 耳。其治疗胸痹心痛诸方，率以薤白、 白酒为君，亦通阳之义也” ［1 ］6 。又曰 : “《金匮》 亦常一言之，曰: 大气一转，其气乃散。见营卫两 不和谐，气即痹而难通。必先令营卫相得，其气并 行不悖，后乃俟胸中大气一转，其久病驳劣之气 始” ［1 ］5 ，可见喻嘉言深受张仲景的影响。
《医学衷中参西录》完善成熟
张锡纯在 《黄帝内经 》 《金匮要略 》 《医门法 律》的基础上，尤其是取 《黄帝内经》和 《医门 法律》之长，结合自己长期的临床实践经验，创 造性和系统性地阐释了胸中大气和胸中大气下陷 说，标志着胸中大气及胸中大气下陷学说的完善成 熟，曰 “愚既实验得胸中有此积气与全身有至切 之关系，而尚不知此气当名为何气。涉猎方书，亦 无从考证。惟 《金匮》水气门桂枝加黄芪汤下， 有 ‘大气一转，其气乃散’之语。后又见喻嘉言 《医门法律》谓 ‘五脏六腑，大经小络，昼夜循环 不息，必赖胸中大气，斡旋其间’ 。始知胸中所积 之气，当名为大气。因忆向读 《黄帝内经》热论 篇有 ‘大气皆去病日已矣’之语，王氏注大气， 为大邪之气也。若胸中之气，亦名为大气，仲景与 喻氏果何所本。且二书中亦未尝言及下陷。于是复 取 《黄帝内经》挨行逐句细细研究。乃知 《黄帝 内经》所谓大气，有指外感之气言者，有指胸中 之气言者。且知 《黄帝内经》之所谓宗气，亦即 胸中之大气。并其下陷之说 ，《黄帝内经》亦尝言 之。煌煌圣言，昭如日星，何数千年著述诸家，不 为之大发明耶” ［2 ］157 。
4. 1 首创胸中大气是胸中宗气 张锡纯继承沿用了喻嘉言创立的胸中大气一 词，但他舍弃其胸中大气为阳气的说法，更舍弃了 其胸中大气不是宗气和膻中之气的说法，首次明确 指出胸中大气就是胸中宗气，符合 《黄帝内经》 之原旨，曰 “至大气即宗气者，亦尝深考 《黄帝 内经》而得之 。《素问·平人气象论》曰: 胃之大 络名虚里，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。按 虚里之络，即胃输水谷之气于胸中，以养大气之道 路。而其贯膈络肺之余，又出于左乳下为动脉。是 此动脉，当为大气之余波。而曰宗气者，是宗气即 大气，为其为生命之宗主，故又尊之曰宗气。其络 所以名虚里者，因其贯膈络肺游行于胸中空虚之处 也” ［2 ］158 。又曰 : “又 《灵枢》客邪篇曰: 五谷入 于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于 胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。观此书 经文，则宗气即为大气，不待诠解” ［2 ］158 。
4. 2 首创胸中大气本源是先天之气 张锡纯首创胸中大气之本源为先天之气，弥补 了 《黄帝内经》胸中大气来源于后天脾胃之气的 不足。张锡纯认为，胸中大气来源于先天之气，培 养于后天之气，最后团聚于胸中，曰 “然此篇专 为五味养人而发，故第言饮食能养胸中大气，而实 未发明大气之本源。愚尝思之，人未生时，皆由脐 呼吸。其胸中原无大气，亦无需乎大气。迨胎气日 盛，脐下元气渐充，遂息息上达胸中而为大气。大 气渐满，能鼓动肺膜使之呼吸，即脱离母腹，由肺 呼吸而通天地之气矣” ［2 ］158 ; 又曰 : “大气者，充 满胸中，以司肺呼吸之气也。人之一身，自飞门以 至魄门，一气主之。然此气有发生之处，有培养之 处，有积贮之处。天一生水，肾脏先成，而肾系命 门之中，有气息息萌动，此乃乾元资始之气 ，《黄 帝内经》所谓 ‘少火生气’也。此气既由少火发 生以徐徐上达，培养于后天水谷之气而磅礴之势 成，绩贮于膺胸空旷之府而盘据之根固。是大气 者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中 之地为宅窟者也” ［2 ］155 。
4. 3 首次系统阐释胸中大气的功能 张锡纯在 《黄帝内经》和 《医门法律》的基 础上，结合自己长期的临床实践经验，首次系统地 阐释了胸中大气的功能，曰 “且细审 ‘以贯心脉， 而行呼吸’之语，是大气不但为诸气之纲领，并 可为周身血脉之纲领矣” ［2 ］158 ; 又曰 : “夫均是气 也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全 身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机，故 郑而重之曰大气” ［2 ］156 ; “迨临证细心体验，始确 知于肺气呼吸之外，别有气贮于胸中，以司肺脏之 呼吸。而此气且能撑持全身，振作精神，以及心思 脑力官骸动作，莫不赖乎此气。此气一虚，呼吸即 觉不利，而且肢体痠懒，精神昏聩，脑力心思为之 顿减。若其气虚而且陷，或下陷过甚者，其人即呼 吸顿停，昏然罔觉” ［2 ］157 。 尤为可贵的是，张锡纯还首次用气化学说解释 了胸中大气主持全身之气的道理。曰 “人之胸中 上不通咽喉，下有膈膜承之，与膈下脏腑亦不相 通，此中所积之大气，何以能主持人之全身? 答 曰: 此理易解，如浮针于缸中，膈缸执磁石引之， 针即随磁石而动，无他，其气化透达也。胸中大 气，虽不与全身相通，实息息与全身相通，其气化 之透达，实犹隔缸之磁石与针也。况人身之经络， 原无处不相贯彻乎。且其所以能主持全身者，正赖 其与他所不相通耳。设有显然隧道通于他处，其气 即不能搏结胸中，又何以主持全身乎!” ［2 ］173 。
4. 4 首创胸中大气下陷证
《黄帝内经》提到了 “宗气泄” “气少” “气 海不足”等名称，但无大气下陷称谓 。 《金匮要 略》只有 “大气一转”之说，而无大气下陷之称 谓。喻嘉言虽然创立了胸中大气名称，却没有胸中 大气下陷名称，文中只隐含着胸中阳亏之说。张锡 纯在 《黄帝内经》条文的启发下，结合喻嘉言胸 中大气名称，首创 “胸中大气下陷” 之名。曰 “至大气下陷之说 ， 《黄帝内经》虽无明文，而其 理实亦寓于 《黄帝内经》中 。《灵枢·五色》雷公 问曰 : ‘人无病卒死，何以知之?’黄帝曰 : ‘大气 入于脏腑者，不病而卒死’ 。夫人之膈上，心肺皆 脏，无所谓腑也。经既统言脏腑，指膈下脏腑可 知。以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎? 大气既陷，无气包举肺外以鼓动其阖辟之机，则呼 吸顿停，所以不病而猝死也。观乎此，则大气之关 乎人身者，何其重哉” ［2 ］158 。 喻嘉言首次提出胸中大气虚衰常与医咎密切相 关，并特立戒律一条以警示医者。张锡纯也发现胸 中大气下陷与医者过用破气药有关，曰 “人觉有 呼吸之外气与内气不相接续者，即大气虚而欲陷， 不能紧紧包举肺外也。医者不知病因，犹误认为气 郁不舒而开通之。其剧者，呼吸将停，努力始能呼 吸，犹误认为气逆作喘而降下之，则陷之益陷，危 险立见矣” ［2 ］156 。张锡纯在喻嘉言医咎的基础上， 首次系统论述了胸中大气下陷的种种病因，曰 “其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力 未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过， 或气分虚极自下陷。种种病因不同” ［2 ］156 。
张锡纯在 《黄帝内经》和 《医门法律》的基 础上，首次系统论述胸中大气下陷之证候。曰 “治胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸， 有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒 热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘， 种种病状，诚难悉数。其脉象沉迟微弱，关前尤 甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调” ［2 ］155 。又 曰 : “此气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体痠懒， 精神昏聩，脑力心思为之顿减。若其气虚而且陷， 或下陷过甚者，其人即呼吸顿停，昏然罔觉” ［2 ］157 。 在胸中大气下陷证候中，张锡纯继承并发展了 喻嘉言右寸主胸中大气的重要学术思想。他认为， 胸中大气下陷既可见于右寸，也可见于左寸，曰 “然其脉之现象，或见于左部，或见于右部，或左 右两部皆有现象可征，且其脉多迟，而又间有数 者，同一大气之下陷也，何以其脉若是不同乎? 答 曰: 胸中大气包举肺外，原与肺有密切之关系，肺 之脉诊在右部，故大气下陷，右部之脉多微弱者其 常也。然人之元气自肾达肝，自肝达于胸中，为大 气之根本。其人或肝肾素虚，或服破肝气之药太 过，其左脉或即更形微弱，若案中左部寸关尺皆不 见，左脉沉细欲无，左关参伍不调者是也。至其脉 多迟，而又间有数者，或因阴分虚损，或兼外感之 热，或为热药所伤，乃兼证之现脉，非大气下陷之 本脉也” ［2 ］172 。 张锡纯首创治疗胸中大气下陷之方药，将其命 名为升陷汤。该方由生黄芪六钱、知母三钱、柴胡 一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成。气分虚 极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉数钱，以 收敛气分之耗散，使升者不至复陷更佳。若大气下 陷过甚，至少腹下坠，或更作痛者，宜将升麻改用 一钱半，或用二钱，曰 “升陷汤，以黄芪为主者， 因黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧 气，与胸中大气有同气相求之妙用。惟其性稍热， 故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大 气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引大气之 陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力 上达胸中，故用之为向导也。至其气分虚极者，酌 加人参，所以培气之本也。或更加萸肉，所以防气 之涣也。至若少腹下坠或更作疼，其人之大气直陷 九渊，必需升麻之大力者以升提之，故又加升麻五 分或倍作二钱也。方中之用意如此，至随时活泼加 减，尤在临证者之善变通耳” ［2 ］156 。 张仲景和喻嘉言所言的脾肾阳虚和胸阳亏虚确 实也能导致胸闷短气，与胸中大气下陷有相似之 处。脾肾阳虚，可导致阳虚水停，水气凌心射肺， 则胸闷气短甚至心慌作矣。胸阳亏虚，则心肺之阳 亦虚，阳虚则水停胸中，胸闷气短心慌亦作矣，张 锡纯首创其鉴别要点，对我们正确区分胸中大气下 陷证和阳气水停证具有重要的启发意义，曰 “而 其脉象之微细迟弱与胸中之短气，实与寒饮结胸相 似。然诊其脉似寒凉，而询之果畏寒凉，且觉短气 者，寒饮结胸也; 诊其脉似寒凉，而询之不畏寒 凉，惟觉短气者，大气下陷也。且即以短气论，而 大气下陷之短气，与寒饮结胸之短气，亦自有辨。 寒饮结胸短气，似觉有物压之; 大气下陷之短气， 常觉上气与下气不相接续。临证者当细审之” ［2 ］156 。
肝气郁结所致满闷，与胸中大气下陷所致满闷 有相似之处。张锡纯认为，肝气郁结之满闷为实 证，而胸中大气下陷之满闷为虚证，曰 “大气下 陷者，常觉胸中发闷，子谓非真发闷，实呼吸不 利，而有似发闷耳。……若真满闷，则胸多郁气， 而可受开破药矣，何以误服破气药，即凶危立见 乎? 况呼吸不利，原自易觉发闷耳” ［2 ］173 。 李东垣的补中益气汤所治诸证，与胸中大气下 陷也有相似之处。中气下陷与胸中大气下陷可单独 发生，也可以相兼出现。张锡纯强调 ，“是以东垣 于大气下陷证，亦多误认为中气下陷，故方中用白 术以健补脾胃，而后来之调补脾胃者，皆以东垣为 法。夫中气诚有下陷之时，然不若大气下陷之尤属 危险也。间有因中气下陷，泄泻日久，或转致大气 下陷者，可仿补中益气汤之意，于拙拟升陷汤中， 去知母加白术数钱。若但大气下陷，而中气不下陷 者，白术亦可不用，恐其气分或有郁结，而芪术并 用，易生胀满也” ［2 ］174 。
参考文献
［ 1］ 喻昌 . 医门法律［ M］ . 北京:北京燕山出版社， 2010.
［ 2］ 张锡纯 . 医学衷中参西录［ M］ . 石家庄:河北科学技术 出版社， 1985.