《内经》 里论述的五行理论体系有如下两种， 即 方位五行理论和生克五行理论。生克五行理论中， 五行各自地位是相同的， 配属四时的关系为木春、 火 夏、 土长夏、 金秋、 水冬。而方位五行理论认为中为 尚， 中央控四方， 四方对应四时。方位五行理论以上 古殷商以前的五方时空观为萌芽， 经河图五行生成 数成形， 经 《管子》 《吕氏春秋》 的发展完善， 之后经 《淮南子》 提出医学五行五脏配属， 最终被引入到 《内经》 中。河图中体现的四时、 方位五行观念， 再 结合五脏配属后， 也就形成中- 土- 脾- 中央- 每季最后 18 d、 左- 木- 肝- 东方- 春季、 右- 金- 肺- 西方- 秋季、 上- 火- 心- 南方- 夏季、 下- 水- 肾- 北方- 冬季的时空五脏配 属理论。五行之中， 土居中央， 调控其他四行; 五脏 之中， 脾居中央， 调控其他四脏的五行、 五脏理论体 系， 也称为方位五行理论 。《内经》 中虽然生克五行 理论的论述有很大比例， 但却很难说明所有的藏象 问题， 而方位五行理论恰恰可以解决这些问题。如 《素问·玉机真藏论》 说 ， “夫子言脾为孤藏， 中央土 以灌四傍” ; 又云 : “脾脉者土也， 孤藏以灌四傍者 也。 ” 又如 《素问·太阴阳明论》 中说 : “帝曰: 脾不主 时何也? 岐伯曰: 脾者土也， 治中央， 常以四时长四 藏，各十八日寄治，不得独主于时也 。 ” 《素问·刺 要论》 里说 : “脾动则七十二日四季之月， 病腹胀烦 满不嗜食。 ”这几段经文中“脾者土也， 治中央” 、 “中央土以灌四傍” 等表述， 均反映出脾土居中央， 调控其他四脏四行的方位五行理论， 这既能合理地 解释 《内经》 中“脾为孤藏， 中央土以灌四傍” 等问 题， 也可以为脾为诸脏气机升降之枢纽理论奠定基 础。而后世医家又是如何对这种方位五行理论进行 发展和运用的呢? 笔者近年进行了分析和总结， 现 详述如下。
1 方位五行理论对中医后世水火相关理论的 启发和影响
中医与水火相关的理论主要是指“引火归元” “心肾相交” “命门学说” “相火” 等， 这些水火相关 基础理论主要在道家的水火理论渗入中逐渐形成。 在金元以前， 水火理论并未引起足够的重视， 与之相 关的理论多零散地见于各部经典著作中， 并未形成 整体的脉络。而到金元四大家时期， 中医理论又得 到长足的发展， 他们将有关的相火概念引入到人体 的生理病理变化描述中， 此后中医的水火理论才得 以长足的发展与应用。
1. 1 中医理论中水火相关理论的历史沿革
《内经》 时期， 医家对水火理论已经从天地的角 度来解读了， 均包含水火的特征。如《素问 ·阴阳应 象大论》 云 : “水火者， 阴阳之征兆也。 ” 又如《素问· 天元纪大论》 云 : “然天地者， 万物之上下也……水 火者， 阴阳之征兆也; 金木者， 生成之终始也。 ” 由此 可见 ， 《内经》 将水火作为阴阳的一种表现形式。魏 晋南北朝时代的医家并没有关注水火理论， 隋唐时 期的孙思邈阐述了心肾相交、 水火既济的理念， 但这 一理论在其临床实践中并未起到作用 ［2 ］ 。命门学 说是中医水火理论的发展标志。杨上善对《内经》 和 《难经》 关于命门的认识进行了总结， 认为肾与命 门是密不可分的， 命门是肾间之动气， 是生命的根 源 ［5 ］ 。中医水火理论在金元时期得到进一步阐释， 提出了相火学说。刘完素受丹道学说的启发， 把相 火理念引入到人体， 认为右肾为命门即相火 ［6 ］ 。 《内经》 中相火游行天地间， 具有无位的特性， 于是 有将相火寄于心包或寄于其他脏腑的不同理论观 念。明清时期中医水火理论得以迅速发展。周慎斋 将内丹水火的心肾关系， 完全类比挪用到中医的心 肾关系上。薛己则将内丹中的命门理论转化成医学 理论。赵献可、 张景岳等后世医家在这一水火理论 基础上， 对命门学说发展完善并在临床中运用 ［7 ］ 。
1. 2 道教方位五行理论对水火理论的发展
道教对中医火水理论的发展颇有影响， 道教内 丹著作 《周易参同契》 ( 下称《参同契》 ) 、 中医经典 《黄帝内经》 分别成书于东汉和西汉， 黄老之学由此 发端。东汉·魏伯阳的《参同契》 是道教最早系统 论述炼丹的典籍， 其所构建的五行模式即是方位五 行理论。如 《参同契》 中曰 : “子午数合三， 戊己号称 五。三五既和谐， 八石正纲纪。 ” 这段话参考清·朱 元育所注， 其意是子为水， 属北方， 天一所生， 其数得 一。午为火， 属南方， 地二所生， 其数得二。两者一 合， 三性具矣， 便成三数， 这便是“子午数和三” 之 意。子在身为坎戊月精， 午在身为离己日光， 坎中有 戊， 是为阳土。离中有己， 是为阴土。在吾身为中黄 真意。土本天五所生， 独得五数。这便是“戊己号 称五” 之意。水火异性， 各不相入。惟赖中央土德 多方调燮， 方得相济为用。水火既济， 其功用全赖中 央真土， 这便是 “三五既和谐” 之意。由是水一火二 得中央之土， 列为四象， 重为八卦。四正四隅， 分布 环拱， 便成八石之象。这便是“八石正纲纪” 之意。 由此可见， 水火既济其功用全赖中央真土， 明确指出 土居中位对于水火的调济作用 。《参同契》 中直接 将水火理论和中医结合起来。其中水火木金以坎离 震兑四卦表示， 金为阳之阴， 体阳用阴， 木为阴之阳， 体阴用阳。火水既济的这个过程， 与脾( 土) 是息息 相关的， 也再一次验证了“四象五行皆属土” 的理 念。同时 《参同契》 中曰 : “土游于四季。 ” 这与《内 经》 中方位五行理论对土的论述是完全一致的 ［8 ］ 。
2 方位五行理论对脏腑气机升降理论的启发 和影响
脏腑气机升降理论是中医理论的重要内容， 其 所根植的也正是方位五行理论。如前文所述 ， 《素 问·玉机真藏论》 《素问·太阴阳明论》 、《素问· 刺要论》 等篇章中的“脾者土也， 治中央” 、 “中央土 以灌四傍” 等表述， 均反映出脾土居中央、 调控其他 四脏四行的方位五行理论。金元时代的医家李东垣 在此基础上， 立足于 “脾居中央， 调控四旁” 之说， 详 细阐述了脾胃升降理论， 认为脾升胃降带动相应的 肝肺心肾脏腑气机运行， 由此创立了脾胃学说。李 东垣之后清代医家黄元御所著《四圣心源》 所提出 的 “中气者， 阴阳升降之枢轴， 所谓土也。枢轴运 动， 清气左旋， 升而化火， 浊气右转， 降而化水。化火 则热， 化水则寒。方其半升， 未成火也， 名之曰木。 木之气温， 升而不已， 积温成热， 而化火矣。方其半 降， 未成水也， 名之曰金。金之气凉， 降而不已， 积凉 成寒， 而化水矣” ， 更加有力地阐述了土居中央， 斡 旋气机， 从而调控其他四行的机制 ［9 ］ 。
2. 1 脾升胃降
脾升胃降是指在方位五行理论中所阐述的中土 脾与胃以膜相连， 脾为升清胃为降浊， 共同维持着人 体的生命活动。同时肝、 肾、 肺、 心四脏的气机运行 也靠脾胃来完成。脏腑升降具体来讲就是脾升而木 水不郁， 肝肾上交于心。胃降火金不亢， 心肺下降。 水火相交， 寒热平调。总而言之， 胃脾的降升能使气 血调畅、 气机得舒。
2. 2 心肾为升降的根本
中医理论指出肾藏精、 心藏神， 二者阴阳相和为 中气， 即脾土， 其根本是心肾阴阳的相须共济。肾中 肾阳是为阳根， 心中真阴为阴根。由于其不同的阴 阳属性， 在水火相济的基础上还有气机的降升， 如肾 主潜藏且肾气主升， 肾在于藏潜， 功能在于出入有 常、 有降有升; 肾主作强， 若气机逆乱、 升降失常则功 能丧乱。心为君主之官， 主血脉， 运行不已， 升降有 常， 神明自安， 共同维持着巧妙平衡的关系。
2. 3 肝肺为升降之由
《素问 · 刺禁论》 曰 : “肝生于左， 肺藏于右。 ” 而 《素问 · 阴阳应象大论》 曰 : “左右者， 阴阳之道路也; 阴阳者， 血气之男女也 。 ” 《类经附翼》 曰 : “左主升， 右主降” ， 充分阐述了肝于左行上升生发之气， 肺于 右行下降清肃之气。我们都知道肝以升为常， 主疏 泄为刚脏; 肺为以降为顺， 主清肃而为柔脏。再如 《四圣心源 · 天人解》 中阐述得更加明确 : “金木者， 水火所由以升降也。木直则肾水随木而左升， 金从 则心火随金而右降。木曲而不直， 故肾水下润， 金革 而不从， 故心火上炎。而交济水火， 升降金木之权， 总在于土。土者， 水火金木之中气， 左旋则化木火， 右转则化金水， 实四象之父母也。 ” 由此可见， 肺肝 是为升降之所由， 而土则为从中斡旋之根。
3 方位五行理论对脾胃学说的启发和影响
脾胃理论自古就有， 集大成于李皋。脾胃论是 中医理论的重要部分， 而李东垣阐述的脾胃代表著 作首屈一指的是《脾胃论》 。其对脾胃的认识源于 《内经》 ， 而李东垣对脾胃的见解， 大概有两方面， 即 “本” 和“枢” 。《脾胃论》 的建立正是因其传承了 《内经 》 《伤寒论》 中的方位体系— — —方位五行理论。
3. 1 《内经》 中对脾胃的认知与方位五行理论 《内经》 中虽无明确提出脾胃理论， 但其思想体 系已然初露端倪。中医五行藏象论述对人体进行了 分类， 把季节、 情志、 时间、 形貌、 脏腑、 方位、 气象节 令等天地历法气候自然条件进行了联系， 并以五行 学说来解释人体。在此应需重点阐明的是， 所说的 的五行理论是专指方位五行的理论， 而非克生的那 种形式 。《内经》 里方位与五行理论和脾胃功能的 联系是显而易见的 。《素问 · 玉机真脏论》 曰 : “脾脉 者……灌四旁者也。 ” 又提到 : “夫子言脾为孤脏， 中 央土以灌四傍。 ” 再比如 《素问 · 太阴阳明论》 曰 : “帝 曰: 脾不主时何也? 岐伯曰: 脾……土……不得…… 于时也。 ” 这些原文充分反映了方位五行中“土” 居 中而制四方王四季的特点， 不仅体现了脾脏的生理 特点， 而且对后世脾为根本的思想影响深远。 再如 《素问·刺禁论》 中所说的肝左、 肺右、 心 表、 肾里、 脾使、 胃市的理论正是对这种方位五行的 体系和脏腑功能的表达。另外脾胃的形象代表不仅 暗含了脾胃中土阴阳和合总揽一身的意思， 同时也 形象地阐述了脾胃受纳水谷运化的特点， 中转出枢 就是这一体现 ［10 ］ 。
3. 2 《伤寒杂病论》 对脾胃的认识与方位五行 理论
张仲景正是在方位五行理论的基础上， 对脾胃 的理法方药继承发扬， 并藉此有了进一步更深的认 识 。《金匮要略·脏腑经络先后病》 中说， 四季脾旺 不受邪， 即勿补之。这一论点阐述了脾胃在预防疾 病中的突出作用， 也凸显出张仲景以脾为后天之本 的观念， 此说法与 《内经》 中土王四季的观点是一致 的， 可以说二者的关系是一种传承和发展。
张仲景以脾胃为主本的另一层表现就是重视脾 胃， 如其在辨病别证时以保养胃气为要务， 认为中气 与人体正气的强弱直接相关， 与病变的转归息息相 连， 以胃气的盛衰来把握病情贯穿于辨病的整个过 程中， 并作为制规则、 析病机、 看预后的重要依据。 从广泛应用的桂枝汤到少阳代表方小柴胡汤等方剂 就可一窥脾胃为中枢核心的理念。芍药敛阴， 桂枝 助阳， 二者调和营卫， 再加上其他辅药的应用无不体 现了固胃护本的思路。再如小柴胡汤中， 柴胡走肝 经升散清轻， 为举阴之力; 黄芩进肺降热清肃， 此二 药相配可使阳降阴升、 内外畅通、 气机顺调， 枣、 甘 草、 半夏、 姜、 参调护脾胃。此两方对于脾胃的顾护 作用可见一斑。
从另个一个角度来说， 张仲景以脾胃为根本的 观念也一定是受到方位五行理论的影响。从他所著 的医方名称来看， 如玄武汤、 白虎汤、 大小青龙汤等。 这种论断从《辅行诀》 中也是可以得到印证的。如 其内记载到: 朱雀者清滋之方， 鸡子黄为主; 白虎 者， 收镇之方， 石膏为主; 青龙者， 宣发之方， 麻黄为 主; 玄武者， 温渗之方， 附子为主。又言 : “既济水 火， 交互金木。 ” 这看来就是明显的方位五行理论。 据此书记载并比较《伤寒论》 和《辅行诀》 两书所载 的其他方药， 也可说相差不多， 应该是本出一家， 再 次验证了方位五行和张仲景思想的关系。
大家公认的在方位五行理论中， 苍龙配木、 白虎 配金， 木与金二者分别主宣发和肃降。由此来看， 《伤寒论》 中白虎汤和大小青龙应是绝配。真武主 水， 象为阴极生阳、 降己而生之地。因此， 治水之法 法当温渗， 而这正是真武汤之本意。以上诸方人们 都知道的是其对于脾胃的重视， 究其根本原因就在 于结合了方位五行。
3. 3 李东垣对方位五行理论下脾胃学说的继 承与发展
李东垣在《脾胃论》 中将方位五行和生克五行 相融， 如其中《脾胃论》 曰 : “木、 火、 土、 金、 水， 循环 无端， 惟脾无正行， 于四季之末各旺一十八日， 以生 四脏。四季者， 辰、 戌、 丑、 未是也。 ” 病理生理变化 在 《脾胃论》 中主要靠五行生克学说来表现， 对于脾 胃独特阐述则更多地是靠方位五行来进一步说明。
其实从 《内经》 到张仲景、 李东垣等， 无处不体现着 方位五行理论对其学术理论观点的影响。李东垣究 其本源认为， 疾病的产生与脾胃的异常唇齿相依。 正如他所强调的 “脾胃……诸病之所由生。 ” 这一观 念正是对张仲景 “四季脾旺不受邪” 的继承与弘扬， 即脾胃健旺诸病不生， 也同时提出了治病不可损脾 胃， 这就是李东垣对方位五行理论的再次继承发展。 再如 《脾胃论 · 脏器法时升降浮沉补泻之图》 中所说 的 : “为土……以生四脏。 ” 这种说法正是方位五行 的表达， 而与五行生克是无甚相关的。
《脾胃论》 对后世的另一大贡献， 就是升降之枢 与方位五行的四时五脏中脏腑器官的联系， 此处五 脏四时系统有一个重要特点就是“土无正行而居 中” 。很显然在脾胃 “于四季……以……四脏” 的体 系指导下， 萌发了春夏发茂、 秋冬藏杀的理论体系。 而这一年之气的升降枢纽正是在于脾胃的运行。自 然具有同理， 即所谓天人相应， 天、 人的运行成长都是同步的。脾胃属土， 居五脏之中央， 因而在脏腑精 气的升降运动中起着非常重要的作用。具体来讲， 就是脾胃居中主持其他四脏的气机升降。以脾胃为 根本、 枢纽的看法在 《脾胃论》 中明确完整地表述出 来， 在之前的中医理论著作中只是概括地提及一 下 ［11 ］ 。但也确如李东垣所说的那样， 是来之于《内 经》 ， 来源于张仲景。但其中方位五行理论的影响 是一脉相传的， 从方位五行理论入手对于我们学习 和掌握李东垣的思想体系是很有帮助的。 3. 4 明清医家对于脾胃学说的完善 脾胃学说虽然由李东垣提出， 但历经明清医家 的充实方才相对完整。如薛己首创“脾统血” 理论， 李中梓首提脾为“后天之本” 。其中不能不提的就 是叶天士， 他将脾胃系统理论化， 并提出“太阴…… 土……得阴自安……胃……柔润” ， 开创了重视胃 阳的先肇 ［12 ］ 。藉此脾胃学说进一步结合了方位五 行的理论而逐渐趋于完善， 继续秉承了脾胃为升降 之枢和一身根本的理念， 并使之继续向前发展。 4 两种五行理论在中医领域应用比较 近年来， 对于方位五行理论和生克五行理论的 异议甚多， 其中废除五行的言论甚嚣尘上， 其理由无 外有三: 一是生克理论和真正的中医理论关系不大; 二是中医的医学理论庞大复杂， 不像五行那样简单; 三是古时科技不发达， 五行只是古人用来比喻的方 法之一， 其不乏生搬硬套之处。
以上的三点粗看有理， 其实经不住仔细推敲。 因此以上的几条至多只能算是五行理论的一点瑕 疵。其重点强调的所谓“错误” 就是混淆了两种五 行的概念。纵观中医理论的一部部奠基之作， 在阐 述绝大部分问题时都基本采用方位五行理论， 即四 时方位的五行理论。五行生克理论也常常被用来说 明五脏之间的关系， 即相互制约时才运用到， 或者藉 此仅在论述四时交替时用到， 在后世的这种观点已 明显的表现于《伤寒论》 和《金匮要略》 及后世医家 的论述中了。
时下我们对中医和五行的关系和概念搞不清 楚， 其实原因很简单， 那就是在中医理论虽然偶有提 及五行生克理论， 但真正贯穿于始终的却是方位五 行理论。从以上对方位五行理论的应用及发展的阐 述中， 就已经很清楚中医理论构建时采用的五行理 论主要是方位五行理论。以此为基， 水火理论、 脏腑 气机升降理论、 脾胃学说等一些非常重要的理论也 都是基于它才一步步地完善并发展起来。
参考文献:
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