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关于阴火本质 李东垣“阴火”理论

李东垣“阴火”理论探析

李东垣以 《黄帝内经》理论为基础, 总结前人的 经验, 又根据他本人多年的临床医疗实践体验, 以 脾胃立论, 创脾胃学说, 为内伤发热证治提供了截然 不同的新途径, 其首创的 “甘温除热法” , 至今在临 床上仍发挥着显著的作用。 但他的脾胃学说中提到了 “阴火” 这个非常重要却又很模糊的概念。 所以, 明 确阴火为何物, 其产生机制究竟如何, 对学习脾胃学 说有着重要意义。

关于阴火本质的认识

有学者 [1] 通过对李东垣 《脾胃论》 《内外伤辨惑 论》 《兰室秘藏》 及 《医学发明》4部著作的总结, 发 现共有43处出现 “阴火” 一词, 然而所指并不相同, 包 括心火、 肾火、 脾火、 肺火、 相火、 五志之火等, 因而 导致后世众说纷纭。 但是, 阴火既然包括上述诸火, 说明诸火只是阴火的一种表现形式, 而张关生 [2] 也指 出, 阴火是以脾虚症状为主, 火热症状为次的综合症 候群。 所以, 若单以一脏具体之火来定义阴火, 显然 是不够全面的。

那么, 阴火是个什么概念呢? 《脾胃论·脾胃胜 衰论》中云: “夫脾胃不足, 皆为血病。 是阳气不足, 阴气有余, 故九窍不通。 诸阳气根于阴血中, 阴血受 火邪则阴盛, 阴盛则上乘阳分, 而阳道不行, 无生发升腾之气也。 夫阳气走空窍者也, 阴气附形质者也。 如阴气附于上, 阳气升于天, 则各安其分也” 。 又云: “泻阴火, 以诸风药, 升发阳气, 以滋肝胆之用, 是令 阳气生, 上出于阴分, 末用辛甘温药接其升药, 使火 发散于阳分, 而令走九窍也” 。

由此观之, 若脾胃虚弱, 阳气不能居于阳分, 而 入于阴分, 则成阴火, 且容笔者试论之。 上述原文提 到, 阴盛则上乘阳分, 导致阳道不行, 那么, 阳分之中 本来存在什么呢? 原文中还提到, 泻阴火的方法, 是 以诸风药, 升发阳气, 上出阴分, 再以辛甘温药接其 风药, 散火于阳分, 所以, 阳分之中存在的即是来自 阴分的 “火” 。 结合 “夫阳气走空窍者也” , “使火发 散于阳分, 而令走九窍也” , 可以推断阳分之中存在 的 “火” , 就是阳气。 而此处李东垣以 “火” 来代指阳 气, 难道不是说明阴分中阳气已经化为火邪了吗? 既 然泻阴火需要让已化火的阳气上出阴分, 则说明停留 在阴分的阳气, 便是阴火的来源。

在阳分则为阳气, 留在阴分, 则化火为邪。 阳气 与阴火, 因为所处的位置不同, 导致其性质也不同, 但本质上都是阳气, 故在特定的情况下, 阳气与阴火 可以互相转化。 而阳气的总量是一定的, 一方的阳气 多, 另一方的阳气就少, 即阳气多则阴火少, 阴火多 则阳气少, 此即李东垣所谓 “火与元气不两立, 一胜 则一负” 。 那么, 阳分阴分指的又是什么? 笔者认为, 阴分阳分, 指的是一种状态。 阳气如能正常运行分 布, 则可行使正常功能, 即在于阳分; 相反, 运行分 布失常, 则在阴分。 而阳气之所以会留于阴分而成阴 火, 乃脾胃内伤, 机体无生发升腾之气所致。

图1 阳气、 元气及阴火关系图

阴火的产生机制

余伟等 [3] 总结前人观点, 指出阴火病机以 “相火 离位说” 最为合理, 然而, 笔者看来, 此说仍存在不 合理性, 若因脾虚而致肝肾阴精耗伤, 相火上僭, 又 为何以补土为主, 而补肝肾却甚是少见。 依笔者之 见, 阴火的产生, 始于脾胃内伤, 使得机体无生发升 腾之气。 故, 阴火的产生机制是气机失常。

1. 脾弱不升 脾主升清, 若脾气虚弱, 则清阳不 升。 《黄帝内经·调经论篇》云: “有所劳倦, 形气衰 少, 谷气不盛, 上焦不行, 下脘不通。 胃气热, 热气熏 胸中, 故内热” 。 阳气本当遍行周身, 发挥其温养四肢 百骸的功能, 此即在阳分, 今清阳不升, 不得输布于 五脏, 停滞中焦, 此为阴分, 便成阴火化源。

2. 脾肺气虚, 阳气不敛 《脾胃论·肺之脾胃虚 论》 言: “为脾胃虚, 则肺最受病” 。 《脾胃论·脾胃虚 弱随时为病随病制方》 曰: “夫脾胃虚弱, 必上焦之气 不足……皆天气之热助本病也, 乃庚大肠、 辛肺金为 热所乘而作。 当先助元气, 理治庚辛之不足” 。 又 《脾 胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》云: “脾 始虚, 肺气先绝” 。 由此观之, 脾胃既虚, 肺脏之气最 易受伤。 孙洁等 [4] 亦通过对李东垣治疗阴火病用药 规律的整理分析, 发现药物的归经以脾肺二经为最, 指出泻阴火当重视脾肺二脏。 故阴火的形成, 除了脾 胃, 亦与肺相关。

《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》云: “五月常服五味子, 是泻内火, 补庚大肠, 益五脏之 元气。 壬膀胱之寒已绝于巳, 癸肾水已绝于午, 今更 逢湿旺, 助热为邪, 西方、 北方之寒清绝矣。 圣人立 法, 夏月宜补者, 补天元之真气, 非补热火也” , 又 曰: “五味子之酸以泻火, 补庚大肠与肺金也” 。 何 故以五味子之酸收反能泻火? 且投以五味子反能益 五脏之元气? 四月建巳, 五月建午, 四月五月正当夏 季, 为心火所主, 火克金, 故人体气机以向外发散为 主, 向内收敛之力相对较弱, 此时人体阳气则易于亢 盛而涣散外泄。 故用五味子, 补庚大肠与肺金, 乃补 其收敛之力, 收敛涣散外泄的阳气, 此即泻内火, 阳 气复归于阳分, 则又能正常运行, 使五脏复得温养, 即所谓益五脏之元气。 所以, 如果脾胃虚弱, 进而导 致肺虚不能降敛, 阳气失去收敛, 则散入阴分, 成为 阴火。

阴火论治

脾胃虚弱, 元气不足, 阴火随生。 因此, 李东垣 对于阴火的治疗, 则从补脾胃和泻阴火两方面入手。

1. 补脾胃 脾胃不足, 百病由生。 补脾胃一法, 乃是着眼于阴火产生的根本原因, 故当予以特别的 重视。 补脾胃, 脾胃之气健旺, 则水谷运化, 清阳上 升, 五脏得以温养; 又能培土生金, 使肺气充足, 阳 气收敛, 则阴火消散。 此外, 补脾气, 不单只求补脾。 从补中益气汤补益脾气的用药来看, 黄芪、 人参、 橘皮和白术4味药补脾健脾自不必说, 而补脾之外, 黄 芪兼能升阳; 白术, 依《脾胃论》 所言, 用以除胃中热 也; 橘皮, 用以导气, 又能益元气。 初看似有不妥, 但 李东垣之师张元素在《医学启源》 里论及白术, “气 味俱薄, 浮而升阳也” , 所以, 除胃中热, 是将中焦郁 滞的阳气散发出去; 橘皮, “气薄味厚, 浮而升” , 导 气即升阳也。 所以, 李东垣补脾胃药的选用, 不仅补 脾气, 还补脾气上升的动力。 这跟方中用风药升阳有 一定区别。 黄芪、 白术、 橘皮3味中药直接作用于脾, 由内而发升浮清阳, 风药在中焦之外, 顺势升提。 内 外相合, 则脾气上升的动力尤足。

2. 泻阴火 上文述及, 阳气入于阴分, 便是阴 火。 故泻阴火, 乃是指将阴分之阳重新导回阳分。 上 文亦提到, 清阳不升和阳气不敛是阴火产生的机制, 可知泻阴火之方法, 一则升清阳, 借助柴胡、 防风、 升麻、 羌活等风药的辛散升发之性, 使停留中焦的阴 火上出阴分, 发散到阳分, 如此清阳上升, 阴火随灭; 二则敛阳气, 借五味子一类酸收之药, 收敛涣散至 阴分的阴火, 使其归于阳分, 复为阳气。 但是, 孙洁 等 [4] 研究发现, 李东垣用药的四气五味中, 辛味药的 使用频率为28.18%, 酸味药仅为2.62%。 为什么同样 可以泻阴火, 而李东垣更偏向于升清阳? 因为阴火始 于脾虚, 脾不升清, 才导致肺弱不敛, 所以, 升清阳治 本, 而敛阳气治标。 再者, 一升一降, 性质相反, 若升 重于降, 脾气生清, 犹可上归于肺, 肺得滋养, 降敛 自行; 若降重于升, 虽可一时收敛涣散的阳气, 然而 中焦脾土清阳更受郁遏, 而肺终不得养, 不能自行降 敛之职, 非为长久之计。 综上, 泻阴火, 当以升清阳为 主, 敛阳气为辅。

3. 寒凉清热非阴火治法 然而, 李东垣立方, 黄 连、 黄芩、 石膏等寒凉清热之药亦不少见, 那么, 清 热泻火是否亦为泻阴火之一法呢? 显然并不是。 根据 阴火产生的机制, 脾胃本已虚损, 《素问·至真要大 论》指出: “劳者温之” “损者温之” , 岂有反与清热 苦寒之理。 若寒药下咽, 则脾胃更伤, 阴火更盛。 但 是, 补脾胃泻阴火升阳汤之中确实有黄芩、 黄连及石 膏3味寒药, 又是为何? 关于该方的论述, 《脾胃胜 衰论》如此说道: “假如时在长夏, 于长夏之令中立 方, 谓正当主气衰而客气旺之时也。 后之处方者, 当 从此法加时令药, 名曰补脾胃泻阴火升阳汤” 。 所以, 这个方子是在长夏之令这个基础上形成的。 长夏之 令, 湿热交迫, 易困脾土。 关于石膏的注解亦云: “长 夏微用, 过时去之, 从权” 。 故石膏即所谓时令药, 针 对的是外感火热。 但黄芩、 黄连非时令药, 过时亦可 用, 何解? 《君臣佐使法》提到假令治 “热者, 黄芩、 黄连” , “如脾胃中热, 加炒黄连、 甘草” 。 《饮食劳倦 始为热中论》提到补中益气汤的加减时也指出: “如 恶热喜寒而腹痛者, 于已加白芍药二味中, 更加生黄 芩。 如夏月腹痛而不恶热者亦然, 治时热也” 。 恶热 喜寒, 里有实热也; 在夏月, 则治时热。 故李东垣用 黄芩、 黄连乃是治实热, 而非阴火。 补脾胃泻阴火升 阳汤中用此二味, 一方面说明阴火之证随病情发展可 出现实热证候, 如阳气不升, 郁而化火。 另一方面又 示人以法, 即阴火证中如夹杂实热证, 亦当除热, 不 应拘于脾胃虚弱。

综上, 笔者以为临床上 “阴火” 证治, 只要把握 脾肺二脏虚损导致气机失常, 阳气不安其分这一关 键病机, 虚则补之, 不升则升, 不敛则敛, 则可获满 意之效。

作者:陈梓越 李奕 诗蓝海

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