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《医林改错》中的革新济世

《医林改错》成书于 1830 年( 清朝道光十年) , 是我国著名医家王清任的心血之作。此书凝结了 其从事医学研究的临床心得,既有从事解剖实践 的记载,又有临证病案的总结,还有谈医论道和 说古论今的评述。目前已有70 多种版本,并有英、 法、日语等多种译本。书中虽无论述医学人文与 行医道德的专篇,但字里行间浸透着对医学求真 的不懈、革新济世的忘我精神和对患者高度负责 的人文思想,今天仍然值得业医者思考和学习。

1 著书 “非欲后人知我,亦不避后人罪我” 业医者对医学求真的执着追求是对患者高度 负责的体现。孔子云 : “身体发肤,受之父母,不 敢毁伤,孝之始也。 ”正是由于受到这种传统观念 的影响,中国的解剖学之路举步维艰。王清任在 《医林改错》中写道 : “尝阅古人脏腑论及所绘之 图,立言处处自相矛盾” ,认为 “夫业医诊病,当 先明脏腑” ,强调 “著书不明脏腑,岂不是痴人说 梦; 治病不明脏腑,何异于盲子夜行” 。于是为 “临证有所遵循,不致南辕北辙” ,将个人生死置 之度外 , “非欲后人知我,亦不避后人罪我” ,开 始了中医学脏腑解剖研究。嘉庆二年,滦县稻地 镇流行 “温疹痢证” ,每日有百余名小儿死亡,裹 席半埋于荒野,被野犬食后,尸体皆破腹露脏。 王清任冒着染病的危险,不避污秽 ,“就群儿之露 脏者细视之” ,并与古医书所绘的 “脏腑图”进行 比较,发现诸多记载不准确。为明确成人和儿童 之差异,嘉庆四年六月,在奉天刑场,观察被判 处剐刑的女犯,解剖后发现成人与小儿的脏腑结 构大致相同,可惜 “虽见脏腑,膈膜已破,仍未 得见” 。1829 年,王清任得知江宁布政司恒敬公, 镇守哈密时,所见诛戮尸很多,对于膈膜一事很 熟悉,即 “拜扣而问之” 。通过其讲解,王清任对 于膈膜的形状和位置有了清楚的认识。王清任不 仅观察人体的内脏,也曾多次做过 “以畜较之, 遂喂遂杀”的动物解剖实验 。“余于脏腑一事,访 验四十二年,方得的确,绘成全图” [1 ] 。于 1830 年著成 《医林改错》 ,附图 25 幅。书中记载了人 体腔由膈膜分为胸、腹两腔,而非古书图中所给 两个膈膜、三个体腔; 明确了古人关于脏腑图记 之错处、主要修改并提出了诸如气府、血府、卫 总管、荣总管、津门、津管、遮食、总提、珑管、 出水道等概念,叙述了主要功能; 对心、肝、脾 ( 胰) 、肺、肾等体内的重要脏器也有描述,指出 了以往古籍的错误。由于其研究的对象为犬食之 余的尸体,故有 “心无血说”等错误。王清任认 为卫总管由气府行周身之气,荣总管由血府行周 身之血; 纠正了古图中肺有六叶两耳二十四管的 错误 ,“肺有左、右两大叶,肺外皮实无透窍,亦 无行气的 24 孔” ; 认为肝有四叶,胆附于肝右第 二叶,纠正了古图肝为七叶的错误; 关于胰腺、 胆管、幽门括约肌、肠系膜等的描绘更符合实际; 其还精辟地论证了思维产生于脑而不在心 ,“两耳 通脑,所听之声归于脑……两目系如线,长于脑, 所见之物归于脑……鼻通于脑,所闻香臭归于 脑。 ”以上观点都与现代解剖学及生理学非常相 近。王清任在不断实践的研究中绘出了中医史上 全新的脏腑全图,填补了明清时期中医尚无系统 解剖知识的空白 [2 ] 。 “医学立言著书,心存济世 者,乃医家普心也” ,对 “访验 42 年”辛苦得出 的 《医林改错》 ,王清任仍然有 “意欲刊行于世, 惟恐后人未见脏腑,议余故叛经文”的顾虑,并加 以说明 “今余刻此图,并非独出己见,评论古人 之短长; 非欲后人知我,亦不避后人罪我,惟愿 医林中人,一见此图,胸中雪亮,眼底光明,临 症有所遵循” 。

2 临证须 “审气血之荣枯,辨经络之通滞” 气为血之帅,血为气之母。气血是构成人体的物质基础。王清任认为 ,“治病之要诀,在明白 气血。无论外感内伤……所伤者无非气血” 。 “气 有虚实,血有亏瘀 ” “亏损元气,是其本源” “血 尽气散,故死之速 ”“气通血活,何患病之不除” , 正是对 《黄帝内经 》“定其血气,各守其乡; 血实 者宜决之,气虚者宜掣引之”的发挥 。 《医林改 错》中的 25 首化瘀方包含了行气化瘀、补气活 血、温阳化瘀、养阴化瘀、通下逐瘀、解毒活血、 通窍活血、蠲痹逐瘀等 8 种治法。以其对于半身不 遂的见解为例 , “余少时遇此症,始遵 《灵枢》 《素问》 、仲景之论,治之无功; 继遵河间东垣、 丹溪之论,投药罔效。辗转踌躇,几至束手” 。王 清任 “凡遇是症,必细心研究,审气血之荣枯, 辨经络之通滞” ,在全面研究古今各家学说之后, 从理论上发展了古人的风火湿痰之论,进而提出 半身不遂的病因多属气虚,气虚不能帅血而行, 血瘀经脉,发为偏枯,从而制定益气活血之大法, 创立了补阳还五汤,至今仍有效地指导临床实践, 在革新思想指导下提出的上述理论,有重要的临 床应用价值 [3 ] 。活血化瘀特别是补气活血法,至 今仍广泛应用于内、外、妇、伤科等多种疾病中, 并被作为课题进行科学研究,可见其影响深远。

3 立言 “必须亲治其证,屡验方法,万无一 失,方可传与后人” “生命至重,有贵千金” ,业医者来不得半点 马虎。王清任认为做一名苍生大医,既要有 “活 人之心” ,还须有 “济世之手” ,只有这样才不致 “轻忽人命” 。医者当勤求古训,精究方术,对证 治方法 “必须亲治其证,屡验方法,万无一失, 方可传与后人” 。 “若一症不明,留与后人再补, 断不可徒取虚名,恃才立论,病未经见,揣度立 方,倘病不知源,方不对症,是以活人之心,遗 作杀人之事” 。其强调临证时,应当分清标本虚 实,因人制宜,鄙视 “一见逆症,遂无方调治, 即云天数当然” 。例如,书中记载 “痿证”的诊 治 ,“痿证是忽然两腿不动,始终无疼痛之苦。倘 标本不清,虚实混淆,岂不遗祸后人” 。如果 “以 气虚血瘀之症,反用散风清火之方,安得不错! 服散风药,无风服之则散气; 服清火药,无火服 之则血凝; 再服攻伐克消之方,气散血亡,岂能 望生! 溯本穷源,非死于医,乃死于著书者之手” 。 在谈到遣方用药时 ,《医林改错》中一再强调要分 清标本虚实,重视辨证施治。关于血府逐瘀汤所 治之头痛,书中强调 “查患头痛者,无表症,无 里症,无气虚痰饮等症,忽犯忽好,百方不效, 用此方一剂而愈” ,经过辨证,排除了气虚、痰 饮、表症等类型,又属于久病多方医治无效( 治疗 过程中的效果也是协助诊断的过程) 的头痛,才判 断为血瘀。临证时 “审谛覃思,不得于性命之 上” ,用药时强调 “痛轻者少服,病重者多服,总 是病去药止,不可多服” 。处方时也是如此 ,“其方 效者,必是亲治其症,屡验之方; 其不效者,多 半病由议论,方从揣度。以议论揣度定论立方, 如何能明病之本源……此何等事,而竟以意度, 想当然乎哉! ”此论足资医者谨慎,不能从揣度想 当然来定方 [4- 5 ] 。

4 思考与借鉴

4. 1 “ 学问之进步在疑,非善疑者,不能得真信也” 蔡元培先生曾说 : “学问之成立在信,而学问 之进步在疑。非善疑者,不能得真信也 。 ” 《医林 改错》中可见王清任敢于质疑古人、唯真理是求 的革新精神,这种催人奋进的精神,是医学发展 的不竭动力 。《医林改错》抨击了那些 “不敢议论 古人之非,不曰古方不合今病,便云古今元气不 同”的观点,并大声疾呼 “以无凭之谈,作丧人之 事,利己不过虚名,损人却属实祸,窃财就谓之 盗,偷名岂不为贼” 。梁启超称王清任是 “中国医 界极大胆革命论者,其人之学术,亦饶有科学的 精神” ,今天医学之进步仍然需要这种精神。诚 然,由于历史条件所限 ,《医林改错》中错误或荒 谬不可避免,至于 《医林改错》改对了多少,抑 或改错了多少,这个问题已不重要。站在今天的 立场上,不应责难古人观察的肤浅,而应首先向 王清任对传统质疑和挑战的精神肃然起敬 [5- 6 ] 。

4. 2 “病有千状万态,不可以余为全书” 王清任相信真知只能来自于实践与务实的研 究,不迷信古人的说教,敢于疑古创新,对于自 己的著作,王清任一再告戒 : “病有千状万态,不 可以余为全书……余著 《医林改错》一书,其中 当有不实不尽之处,后人倘遇机会,亲见脏腑, 精查增补,抑又幸矣。 ” ,这种求真务实的精神和 对病人高度负责的人本思想,是王清任愿以一己 之力推动中医解剖学前进的关键所在 [7 ] 。限于当 时的客观条件,在脏腑形态描述方面有诸多错误, 王清任强调 “不善读者,以余之书为全书,非余 误人,是误余也” 。

医学是救死扶伤的科学,其本质决定了其具 有科学性及人文性。特鲁多医生曾说 : “医学关注 的是在病痛中挣扎、最需要精神关怀和治疗的人, 医疗技术自身的功能是有限的,需要沟通中体现 的人文关怀去弥补。 ”具有人文位格的医学,才是 敬畏生命、尊重生命、关爱生命、呵护生命、善 待生命的不会沉沦的医学,是将仁爱渗透于医术 的对生命终极关怀的诠释。笔者认为,王清任是 一位兼具科学性与人文性的医学大家 。 《医林改 错》在中医解剖学、方剂学、内科学上所作出的贡 献是巨大的。应推崇和学习的是王清任那种坚韧不 拔的实践精神、尊古而不泥古的质疑精神、求真务 实的科学精神及谦虚谨慎不慕虚名的治学精神。

参考文献

[ 1] 清·王清任 . 医林改错[M] . 天津: 天津科学技术出 版社, 2011: 1- 50.
[ 2] 张其成 . 王清任学术思想研究[ J] . 医古文知识, 2003 ( 2) : 4- 7.
[ 3] 宋泽滨 . 王清任论医德[ J] . 道德与文明, 1987( 4) : 20- 21.
[ 4] 程记伟, 蔡定芳, 白宇 .《医林改错》 功过论[J] . 环球 中医药, 2016, 9( 2) : 176- 178.
[ 5] 张再良 . 改错医林唯求真— — —从王清任的《医林改 错》 说起[J]. 辽宁中医药大学学报, 2007, 9 ( 3) : 98- 99.
[ 6] 温长路, 温武兵 . 王清任创新精神的社会学基础[ J] . 上海中医药杂志, 2006, 40( 11) : 53- 54.
[ 7] 董汉良 . 试论王清任的医德医风[ J] . 陕西中医学院 学报, 1983( 3) : 21- 22.

作者简介: 梁晓春,女,61 岁,硕士,主任 医师,教授,博士生导师。研究方向: 中西医结 合诊疗内科等疾病。

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