《黄帝内经》 “阴阳之要， 阳密乃固” 之论， 阐释了 以阳为主、 阴为从属的阴阳协调关系， 后世医家对此多 有发挥。我们临证发现阳气损伤的现象普遍， 单纯实 热证少见， 寒热错杂、 上热下寒、 虚寒证较多见， 故认为 治疗外感内伤疾病可在辨证论治的基础上， 注重固护 阳气、 温通阳气、 扶正祛邪。
1 固护阳气的内涵
《黄帝内经》 论述了阳气对于人体生命的重要作 用 。“阴平阳秘， 精神乃治” 强调了阴阳协调是生命健 康的基础， 而 “阴阳之要， 阳密乃固” 则突出了以阳气为 主导的思想。人之予阳气， 犹如天之予太阳 。《素问· 生气通天论》 曰 :“阳气者， 若天与日， 失其所则折寿而 不彰， 故天运当以日光明， 是故阳因而上， 卫外者也。 ” 若人体阳气受损或丧失， 便会导致功能减退， 从而影响 健康。
方书之祖《伤寒论》 载方 113 首， 其中 34 方用附 子、 43 方用桂枝、 24 方用干姜， 干姜、 附子、 桂枝使用频 率极高 ［1 ］ ， 体现了仲景临证重阳的思想， 也示意阳气至 关重要且易受伤， 需时刻注重保护阳气， 并在厥阴病篇 强调 “阳气来复” 为疾病向愈的征兆。 温补学派代表人物张介宾提出“阳常不足， 阴本无 余” 的观点， 其于《景岳全书》 中载“天之大宝， 只此一 丸红日。人之大宝， 只此一息真阳……凡万物之生由 乎阳， 万物之死亦由乎阳。非阳能死物也， 阳来则生， 阳去则死矣” ， 形象论述了阳气在生命活动中的主导 作用。
郑钦安临床强调温扶阳气 :“人所以立命者， 惟此 阳气乎。阳气无伤， 百病自然不作， 有阳则生， 无阳则 死 。 ” (《医理真传》 )当代山西名医门纯德用兴阳温经 祛寒法治疗脉管炎(脱疽)等疑难病疗效显著， 其认为 “人生当以阳气运” ， 阳可骤兴而阴需渐复， 较之补阴， 兴阳收效更快， 兴阳可迅速扭转病势， 治疗急危重症， 效如桴鼓 ［2 ］ 。
2 临床常见阳虚体质
我们在临证过程中， 观察到面色晦暗无光泽、 少神 乏力者多于面色红赤、 体壮神旺者， 畏寒喜温者多于燥 热喜冷者， 大便稀溏者多于便干秘结者。上述更常见 的症状体征者不仅见于小儿、 老人、 妇女等虚性体质人 群， 中青年男性也很多见。究其原因， 与现代人饮食、 作息有直接关系。不良生活习惯;过度劳力劳心、 作息 昼夜颠倒， 以及抗生素、 激素的过早过度使用等， 均能 损耗人的阳气。阳气损伤的现象相当普遍， 以致临床 单纯实热证少见， 寒热错杂、 上热下寒、 虚寒证较多见， 提示处方用药应慎用寒凉而重温阳。
外感疾病需综合患者体质状态、 发病诱因， 搜集详 细四诊信息后再处方论治。外感多因卫表不固 ， “邪之 所凑， 其气必虚” ， 临证时应首先考虑卫阳不足， 若兼夹 内热引动外邪， 治疗以助表散邪， 配以清透内热， 切忌 见发热即投清热解毒类药物， 攻伐阳气。
我们曾治疗外感后遗留顽固性咳嗽、 慢性过敏性 鼻炎、 过敏性哮喘多例， 详询病史均与曾经外感后寒凉 误治、 冰伏寒邪有关。内伤杂病、 慢性病， 病情迁延， 多 耗气伤阳， 脾肾阳气受损， 出现面色晦暗、 畏寒喜暖、 大便溏薄或黏腻不畅、 体倦无力、 缠绵反复等症， 或热象 不显而杂症丛生， 应以温补脾肾、 护中益气为主。即便 有邪实， 亦应根据病情所需， 予以扶正祛邪;祛邪之品 宜中病即止， 勿过用伤阳。
素体阳气不足， 年老元阳渐衰， 脏腑机能衰退， 易 受外邪侵袭或机体代谢障碍等， 更应重视阳气的主导 作用， 以温阳补益扶正为要， 慎用汗、 吐、 下、 清等法， 以 免犯虚虚之戒。
3 验案举隅
3． 1 小儿外感发热抗生素诊治后咳嗽案 患儿， 男， 7 个月。初诊日期:2014 年 8 月 9 日。 暑天患儿受凉后发热 38 ℃， 肤燥无汗， 灌服布洛 芬悬浮液后汗出热稍退， 汗止体温旋即又起， 最高至 39 ℃。家属退热心切， 遂就诊于当地医院， 诊断为支原 体感染， 予头孢合阿奇霉素治疗， 热势渐退转为低热。 患儿症见:入夜低热， 37． 3 ℃ ～ 37． 5 ℃， 咳嗽声重， 喉 中痰声， 咳甚则欲呕， 鼻流清涕;不欲吮乳， 腹胀大;动 则汗出， 精神萎靡， 哭闹烦躁， 绿色水样便。 诊断:咳嗽;辨证:寒饮伏肺， 寒伤中阳;治法:温肺 化饮， 温中助阳;予小青龙汤加减。
处方:桂枝 9 g， 白芍9 g， 炙甘草5 g， 柴胡6 g， 黄芩 6 g， 法半夏 6 g， 干姜 5 g， 五味子 5 g， 细辛 2 g， 红枣 3 枚掰开。水煎， 每次喂服 20 ml， 每日 3 ～5 次。 服药 2 日后， 患儿诸症均消， 玩耍、 饮食如常。 按 《素问·生气通天论》 云 :“阳者， 卫外而为固 者也。 ” 幼儿阳气稚嫩， 形气未充， 抗邪能力差;原本因 受寒而发， 寒邪伤阳， 又因寒凉抗生素克伐阳气， 阳失 温运之功， 邪气留恋， 则入夜低热;肺卫阳气受损， 阳气 固护卫外失常， 则见汗出不止， 鼻流清涕;肺气失宣， 寒 饮伏肺， 则咳嗽咯痰;脾阳受损， 则纳呆腹胀便溏;神失 温养， 则萎靡烦躁。
方以小青龙汤去麻黄， 加柴胡、 黄芩， 温阳化饮、 扶 正祛邪。其中桂枝、 干姜、 细辛、 五味子辛温助阳， 化饮 散寒;桂枝、 白芍、 干姜、 甘草、 大枣组成桂枝汤温补中 焦， 扶正解表;半夏、 干姜温中化痰止呕;佐少量柴胡、 黄芩， 仿小柴胡汤意， 清透余邪。
小儿 “脏气清灵， 随拨随应， 但能确得其本而取之， 则一药可愈” ［3 ］ 。然则辨证准确， 需服药才可取效， 小 儿难喂， 故取成人药量煎煮， 但服药量十分之一， 亦可 取效。小儿稚嫩之阳， 不耐攻伐， 若未得温阳正治， 日 后可变证丛生。据临床观察， 儿童呼吸系统过敏性疾 病高发， 可能由外感误治、 寒饮留伏肺腑所致。 3． 2 痤疮案 何某， 男， 19 岁。初诊日期:2013 年 12 月27 日。
患者面部痤疮 5 年余， 加重 1 年。痤疮初起红肿 疼痛， 渐成暗红硬结， 日久难消， 以两颊及额部为甚， 并 有此起彼伏之势;伴有平素手足冷， 手足心汗出;喜热 饮热食， 纳差， 呃逆;精力差， 傍晚困倦， 精神焦虑， 紧张 则汗出;大便日 1 次， 成形， 小便调， 阴部潮湿;舌质淡 暗、 舌体胖、 苔白腻， 脉细、 尺部沉弱。
诊断:痤疮;辨证:太阴寒湿， 湿郁化毒;治法:温中 化湿， 佐以解毒散结;方予:桂枝人参汤加味。
处方:党参10 g， 干姜10 g， 炒苍术15 g， 茯苓30 g， 桂枝 10 g， 白芷 10 g， 蒲公英 15 g， 生麦芽 15 g， 炒枳实 15 g， 生牡蛎 30 g， 炙甘草 10 g。
二诊(2014 年 1 月 12 日):面部暗红硬结变软、 渐 消， 痤疮未新起， 手足转温， 手足心汗减;精力、 食欲转 佳。效不更方， 继服 7 剂， 并嘱忌寒凉、 生冷、 辛辣饮 食， 适当运动。后回访， 皮肤光滑， 痤疮未作， 饮食、 精 神佳， 手足温。
按 《素问·生气通天论》 云 :“阳气者……开阖不 得， 寒气从之， 乃生大偻;陷脉为瘘， 留连肉腠;俞气化 薄， 传为善畏， 及为惊骇;营气不从， 逆于肉理， 乃生痈 肿。 ” 皮肤病大多由于风热或热毒， 但确实也有一些因 阳气虚寒、 营血郁遏、 失于宣泄、 湿邪内郁而致生疖、 痱、 痤等。
本例患者痤疮病久， 初起红肿疼痛， 渐成暗红硬 结， 日久难消， 伴有平素手足冷， 喜热饮热食， 纳差呃 逆， 舌质淡暗、 舌体胖、 苔白腻， 脉细、 尺部沉弱等典型 中焦阳气虚弱之象。
综而观之， 此例痤疮实为脾胃阳气虚寒、 营卫化源 不足、 运行受阻， 与湿邪郁遏于局部肉里而致。初起郁 而化热， 见红肿疼痛， 因本虚发而无力， 渐成暗红硬结， 日久难消。治疗选用温中化湿之理中汤， 加桂枝以温 经通络疏通营卫， 佐以少量清热解毒散结之品， 则阳气 温通、 营血畅行、 腠理疏通， 痈肿自消。
3． 3 嗜睡案 苏某， 女， 40 岁， 体瘦肤黄。初诊日期: 2016 年 6 月 9 日。
患者嗜睡困倦 30 余年。嗜睡困倦， 每日需睡眠 10 ～12 h， 每日需午休 1 h， 下午方可工作。刻诊:哈欠 连连， 乏力嗜睡， 喜卧;恶寒， 炎炎夏日需穿戴护膝、 袜 子入睡， 周身困重， 腰背冷痛;汗出正常， 大便稀溏， 每 日 3 次;舌淡胖大， 脉弦紧。患者诉其母亦有嗜睡、 畏 寒史。
辨证:少阴证;治法:温阳散寒;方予麻黄附子甘 草汤。
处方:生麻黄 6 g， 制附片 9 g， 炙甘草 6 g。 二诊(6 月 15 日):精神转佳， 睡眠减， 每日睡 10 h 左右， 白天哈欠未作， 大便略成形， 日 2 ～3 次。效不更法， 仍从少阴论治， 方以四逆汤合肾着汤。 处方:制附片12 g， 干姜9 g， 生白术9 g， 茯苓15 g， 炙甘草 6 g。
患者药后神清气爽， 每日睡眠 8 h 精力即可， 哈欠 未作， 大便日 2 次， 成形， 恶寒不显， 皮肤黄色渐退。 按 “但欲寐” 是少阴阳虚提纲证之一 ， “阳气者， 精则养神， 柔则养筋”(《素问·生气通天论》 )。人之 精神意识得阳气温养， 才能神清气爽， 精力充沛， 保持 正常的意识思维活动。筋骨经脉得阳气温养， 才能弛 张自如， 肢体运动灵活。
本例患者阳气衰微、 神失所养， 则神衰欲寐;阳虚 阴盛， 筋脉失养， 则腰背冷痛、 身体困重 ;《脉经》 云脉象 “紧为寒……偏弦为饮” ， 为阳虚兼有寒饮之象。患者 母亲亦有类似症状， 可见先天禀赋阳气不足， 或加后天 损耗， 阳气的推动、 温煦、 促进作用衰退， 脏腑功能活动 低下， 出现精神萎靡不振、 嗜睡喜卧、 体重恶寒等代谢 低下的表现。
处方予麻黄附子甘草汤， 其中制附片补火助阳， 除 脏腑之陈寒;麻黄专发寒邪， 振阳气;佐以甘草润以制 燥， 温中助阳。方轻灵而除沉疴， 患者药后精神振、 睡 眠减。效不更法， 仍从少阴论治， 处以四逆汤合肾着 汤， 回阳化饮、 温阳养神。
4 讨论
阳气对人体具有推动、 温煦、 兴奋等作用， 生命活 动依赖于阳气的推动， 阳气一旦熄灭， 生命即停止。六 淫七情、 饮食劳倦、 治疗药物等因素均能耗损阳气， 除 了治疗中时时以固护阳气为重外， 医者指导患者在日 常生活中保养阳气也同等重要 。《素问·生气通天论》 提出 “阳气者， 一日而主外。平旦人气生， 日中而阳气 隆， 日西而阳气已虚， 气门乃闭” ， 作息应顺应昼夜节律 “日出而作， 日落而息” ， 运动应注意 “暮而收拒， 无扰筋 骨， 无见雾露” 。少食寒凉生冷， 避免寒邪伤阳;调神养 气， 精神内守， 养阳于内， 从而实现“阴平阳秘， 精神乃 治” 的稳态。
来源：上海中医药杂志 作者：张敏 张雪亮