龙砂医家王旭高五运六气学术经验探赜
重视 “五运六气” 理论的临床运用是龙砂医学流派的一大 特色， 历代龙砂名医对 “五运六气” 理论的研究和应用著述颇 丰 [1] 。 王旭高（1798年-1862年） ， 名泰林， 字旭高， 又字以行， 号 九龙山人， 别号退思居士， 无锡人， 为清代著名龙砂医家。 王旭 高初习举子业， 博涉经史子集。 后绝意制举， 改从舅父高锦庭 攻医 [2] ， 道光初年悬壶问世， 先以疡科行， 渐浸及内科， 求诊者 日益增多， 名闻江浙间 [3] 。 王旭高对运气学说多有默运， 然检索 相关文献， 鲜见报道， 今对王旭高运气学术思想与临床经验初 作梳理如下。
编辑《运气证治歌诀》，阐扬运气临证思维 宋代陈无择《三因极一病证方论》 （以下简称《三因方》 ） “五运论” “六气论” 载方16首， 龙砂医家将其单独编辑， 阐 微释奥， 名之 “三因司天方” 。 清代龙砂医家缪问（字芳远） 曾专门有注解， 并在序言中记录了 “姜氏世医”姜体乾善用 “司天运气方” [4] 。王旭高对“三因司天方”研究亦深， 编撰 《运气证治歌诀》 ， 阐释方义， 并附“司天运气图歌” “司天 在泉六淫治例”等运气歌诀。从中可窥王旭高运气临证思 维一斑。
1. 舍司天求治， 其失在浮； 执司天求治， 其失在隘 王旭高 认为运气学说具有重要价值， 但较难掌握， 气运变化有异， 应 灵活运用。 王旭高尝言： “先圣察生成之数， 以求运气者， 盖欲 因数以占夫气化之盛衰， 而示人以法阴阳， 和术数， 先岁气， 合 天和也。 然而难言之矣， 一岁之中， 五运相推， 六气相荡， 运气 错杂， 而变各不同。 如湿挟风而化燥， 风兼燥而化凉， 火燔亢而 生风， 湿郁蒸而为热。 则阴阳之消息， 固难以识其微， 而形象之 著明， 是必有可凭之理” [5] 。 观点鲜明地提出 “是故执司天以求 治， 而其失在隘。 舍司天以求治， 而其失在浮” [5] 。
2. 时有常位而气无必也， 临证主张因变以求气 《素问· 至 真要大论》说： “时有常位而气无必也” ， 马莳言： “有定纪之年 辰， 与无定纪之胜复， 相错常变， 今独求年辰之常， 不求胜复之 变， 岂得运气之真哉” 。 五运六气有常有变， 有至而未至， 有太过、 不及， 有胜复之 异， 有升降失常、 刚柔失守之变， 运气学说难在其 “变” 。 基于 运气理论指导下的临床实践， 不可机械推算， 应综合气候、 物 候等多运气因子， 动态分析， 做到 “不以数推， 以象之谓也” 。 《运气证治歌诀· 总论》 “旭高按” 说： “假令风木之年， 而 得燥金年之病， 即从燥金年方法求治。 发生之纪， 而得委和之纪 之病， 即从委和之纪方法求治。 此其道也。 若谓其年必生某病， 必主某方， 真是痴人说梦矣” [5] 。 此外， 王旭高针对 “司天运气 方” 所言： “上凡一十六方， 不过示人以规矩耳。 病有万变， 药亦 万变， 圆机之士， 不须余赘矣” [5] 。 朴实而形象地阐述了注重实际 运气情况， 顺天察运， 随机达变， 因变以求气的运气临证思维。
3. 结合临床横向类比， 增损化裁 “司天运气方” “三因 司天方” 中， 六庚年之 “牛膝木瓜汤” 与六丁年之 “苁蓉牛膝汤” 组方多有相似， 不易区别。 王旭高在苁蓉牛膝汤 “方解” 中说： “此与前牛膝木瓜汤大段相同， 但彼因燥盛伤肝， 肝血虽虚不 甚， 故止化肝液， 养肝血， 便可以却燥。 此以肝虚伤燥， 血液大 亏， 故用苁蓉、 熟地峻补肾阴， 是虚则补母之法也” [5] 。 寥寥数 语， 拨云见雾。
此外， 王旭高对部分 “运气方” 做了增损化裁。 如， 黄芪茯 苓汤（黄芪、 茯苓、 紫河车、 远志姜汁炒、 薏苡仁生研、 人参各 等分， 肉桂心）为 “凡遇六癸年， 伏明之纪， 岁火不及， 寒乃盛 行” 所设。 陈无择《三因方》原方名 “黄芪茯神汤” ， 王旭高将 茯神易为茯苓， 并新增肉桂心一味， 并说明 “心阳衰少， 则君火 无权， 故寒邪得以侵凌而来犯……取意非不善， 但不无迂缓之 嫌。 旭高因僭加桂心一味， 以宣导诸药， 启发心阳， 临症取裁， 是所望于君子” [5] 。 他如， 紫菀汤， 《三因方》 原方用白芷， 王旭高改用白芍， 并 加五味子， 颇有见地， 凡此不一一罗列。
明理必须遵古训，见机也需合“运气”
1. 遵守运气 “天人合一” 思想 “天人相应” 说是运气学 说的核心内容。 《素问·宝命全形论》曰： “人以天地之气生， 四时之法成” ， 《灵枢 ·刺节真邪》说： “与天地相应， 与四时相 副， 人参天地” 。 发病上， 《素问·阴阳应象大论》说： “四时之 气， 更伤五脏” 。 治则上， 《素问· 五常政大论》 言： “圣人治病， 必知天之阴阳， 四时之经纪” ， 《灵枢 · 卫气行》说： “谨候其时， 病可与期， 失时反候者， 百病不治” 。 《王旭高临证医案·咳嗽门》 “姚案”载： “咳嗽将及一 年， 阴阳之气各造其偏。 阳虚则外寒， 阴虚生内热” [6] 。 王旭高 根据 “夏令湿热用事” “夏暑将临” 以调整用药。 同在“咳嗽 门” “岑案” 中考虑到 “夏令将临， 恐有失血之虞” [6] 。 作未雨绸 缪。 “妇人门” “曹案” 载： “经事来多去少， 似崩非崩， 是血虚 有热也。 所谓天暑地热， 则经水沸溢” [6] 。 考虑到暑热 “用白薇 汤加阿胶主之” ， 寥寥数案， 已彰王旭高谨守运气 “天人合一” 说、 “因天时而调气血也” （ 《素问· 八正神明论》 ） 之训。
2. 重视运气学说节气节律周期节律 变化是运气学说的 一个重要特点。 有干支甲子周期， 有 “大司天” 周期、 有四时更 迭、 节气周期等。 节气节律历来受到医家重视， 有 “节气病” 一 说， 其中又以冬至、 春分、 夏至、 秋分， 二至二分较重要。 王旭高治冯某 “久咳痰稠， 上午发热， 面色青黄” [6] ， 提出 “加谨调养， 交夏至节无变再议” ， “扶过夏至节， 一阴来复， 病 无增变， 庶几可延” [6] 。 治邢某 “先天不足之体， 曾发虚痰， 溃而 将敛。 交春阳气升发， 渐觉喉痒， 咳嗽， 二三日来， 忽然吐血” [6] ， 针对 “节届春分， 阳气勃勃升动。 血证际此， 稍平复盛。 良以身 中之肝阳， 应天时之阳气上升无制， 故又忽然大吐” [6] ， 提出 “急 当休养其阴， 兼以清降。 所恐火愈降而阴愈伤耳” 。 治陈某， 针对 “节届春分， 木旺阳升之候。 木旺则土益弱， 阳升则水益亏” [6] ， 提出 “为今之计， 崇脾上而转旋清阳， 以治其中； 补肾水而蛰藏真 阳， 以治其下。 守过清明， 若得病情安稳， 有减无增， 或者其克济 乎” [6] 。 无不体现王旭高重视运气节气节律致病因素。
3. 必先岁气， 顺时气以养天和 《素问· 五常政大论》 曰： “必先岁气， 无伐天和” ， 张介宾《类经·卷十二 ·论治类》进 一步阐述： “五运有纪， 六气有序， 四时有令， 阴阳有节， 皆岁气 也。 人气应之以生长收藏， 即天和也” 。 李时珍提出 “顺时气以 养天和” 的用药原则。 叶天士认为 “岁气天和， 保之最要……顺 天之气， 以扶生生” [7] 。 吴瑭主张 “顺天之时， 测气之偏， 适人 之情， 体物之理， 名也， 物也， 象也， 数也， 无所不通， 而受之以 谦， 而后可以言医” [8] 。 烂喉丹痧 “多乃湿热时邪， 肺胃受病， 发于春夏为多， 首用 辛凉散邪， 继用甘寒化毒， 是为大法” [6] 。 王旭高认为治疗中需 “明岁气天时” “司令” （司天）运气， 三因制宜。 如， 治江阴陈某 “今交秋季， 而贵地（江阴）盛行此证， 证 虽同于温热， 而义则有分” ， 而 “贵地僻处江隅， 今岁夏秋久晴 少雨， 热逼水上之中， 郁极则发， 湿上甚为热。 交秋燥金司令， 热胜金燥， 邪干肺胃” ， 针对前医 “初用升、 葛等之升发， 继用 芩、 连之苦寒” ， 指出 “虽亦有辛凉解散， 甘寒清化者， 仍用升提 苦燥夹杂其中， 要未明岁气天时， 与病成而变之旨， 徒守老成之 见， 譬犹苦拒剑阁， 而寇兵已早渡阴平， 同一局也” [6] 。 认为 “刻 下序届秋分， 虽当燥金用事， 而消残日暑， 尚余湿热蒸淫” [6] ， 乃 由 “湿邪火炽、 邪不外达” ， 应予 “轻清宣化之法” 。
4. 基于运气药物气味理论施治 任应秋先生曾言 [9] ： ” 如果临证时要运用五运六气的知识，亦只有通过阴阳五行 的理论来说明之。联系 ‘五运六气’ ‘阴阳五行’ 这两者的关 系， 并从原则上解说的最扼要的， 莫过于《素问·藏气法时 论》 ” [9] 。 《素问·至真要大论》详述六气胜复病变治疗大法， 以药 物气味配伍为核心， 创立六淫胜复， 司天淫胜之治。 如 “风淫所 胜， 平以辛凉， 佐以苦甘， 以甘缓之， 以酸泻之” 。 王旭高对此运 用娴熟。 如， 治钱某脉案间引《素问·藏气法时论》条文， “肝 苦急， 急食甘以缓之。 生甘草 （一斤， 研末） ， 红枣（一斤）煮烂， 去皮核， 与甘草打和为丸。 每服三钱， 开水送下。此人并无表 证， 又不内热， 一月数十痉， 服此二料即愈” [6] 。 5. 遵循运气规律相机治疗 基于运气临证的一个重要特 点就是抓 “时机” ， 注重辨时握机， 过其时则非其治。 王旭高尝 言 “明理必须遵古训， 见机也要合时宜” [5] ， “时运不可缺， 譬之 行船， 走顺水， 遇顺风， 便是时运也。 遇必艰难， 用之无效， 便 是时运不到” [5] ， 如治陆某时指出 “然治病之道， 有相机从事之权” [6] 。 治产 妇王某 “产未百日， 骨蒸发热， 淹延匝月， 热势渐加， 迄今五十 日矣” ， 因 “诊左寸关轻取虚小， 中按之数， 重按数而且坚” ， 乃 “知其热在阴中， 心肝之火独亢； 右寸关虚软而数， 则知脾肺 气虚； 两尺皆虚， 肾阴亏也” ， 根据 “清明节后土气司权” ， 进而 “趁此培土， 冀其脾胃渐醒， 饮食渐加， 佐以清金平木， 必须热 退为妙 [6] 。 相机从事之法， 可资佐证。
结语
综上可知， 王旭高对待运气学说基本观点为 “执司天以求 治， 而其失在隘。 舍司天以求治， 而其失在浮” 。 临床 “明岁气 天时” “相机从事” 、 抓 “时机” ， 灵活化裁 “运气方” ， 体现王 旭高从临床实际出发， 注重运气学说的实用性、 指导性、 可操作 性， 与龙砂医家对待运气学说观点一脉相承。 限于资料及笔者水平， 有关王旭高五运六气学术思想与临 床经验， 有待于更进一步研究。
来源：中华中医药杂志 作者：陶国水 顾植山 陆曙 吴波 孔令晶 陈冰俊