辨证论治是中医学的精髓与特色, 证候则是辨证论治的起点与核心。传统中医辨证论治构成要素来自望、闻、问、切的四诊信息, 即四诊合参。时代需要中医的精准辨证论治, 这也是中医发展的内在要求。前提是需要对中医辨证论治做一梳理, 即中医辨证论治经历了怎样的演进过程, 其未来发展方向如何?笔者不揣浅陋, 对此做一论述。
中医辨证论治模式变迁中的“常”与“变”
现代中医诊断施治的模式, 基本上可以分为以下7种: (1) 中医辨证论治; (2) 辨中医“病”基础上的辨证论治 (中医病证结合) ; (3) 中医辨病 (中医病名) 论治与专方专药; (4) 基于现代医学辨病基础上的辨证论治 (中西医病证结合) ; (5) 中西医结合“疾病-证型-表型”的辨证论治; (6) 基于现代医学“病”的辨病论治; (7) 中医对症治疗。 (1) ~ (3) 是中医辨证论治之“常”, (4) ~ (6) 则是中医辨证论治之“变”, 是伴随现代医学发展的产物。至于 (7) 中医对症治疗则是中医最初用药特点的一种反映, 至今仍有存在。
1. 中医辨证论治
由于思维体系的不同, 中医对许多独立的疾病, 之前一般没有固定的干预, 而对于任何疾病中所表现出的相同类型的“症候群”, 反而有比较固定的治疗[1]。即中医的“证”虽然不能独立成为病名, 但它却是中医“辨证论治”的基础[2]。辨证论治的步骤一般是患者信息采集、病的定位定性、推测病机、立证处方。由于“症状”仅是“辨证”的依据, 惟“证候”才是“论治”的根本[3]。所以辨证论治的难点在于如何从疾病过程中抽提出客观的自身规律, 务求使得症状与病因病机相统一, 以便抓住疾病核心病机而非表象, 推测下一阶段的疾病可能走向而非单单刻下症, “治病必求于本”。传统的中医辨证论治一般包括六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证和三焦辨证6种, 这些在不同时代, 由不同学派分别总结出来的辨证方法各有一定的运用范围和特点[4]。当然, 由于辨证所针对主体的客观性和中医学术自身所具有的传承性特点, 这些不同辨证体系之间既有区别又有联系。
2.中医病证结合
即在对疾病进行中医病名诊断的基础上, 进行辨证论治。证候虽然能指导立法、处方, 但是因为证很难反映某种疾病的系列性变化, 所以不易做到十分准确, 也不易据此估计患者的预后。而某种病因所致的某一个病, 其发生、发展、转归和预后, 从主体上看都有其自身特定的规律[5]。所以即使在古代, 中医也十分重视病的研究。中医认为:“凡病之总者, 谓之病, 而一病必有数症” (《医学源流论病症不同论》) , 即病是对疾病全过程的认识, 包括该病种的病因病机、主要临床表现、演化趋势、转归预后等全过程的特点与规律[6]。但由于数千年来中医病名、症状名和证名三者长期混淆不清, 证的命名和病的命名在很大程度上都是依靠宏观症状, 更不用说还有一病多名和一名多病问题的存在, 所以若要对病、证作出确切的界定殊非易事[7]。尤其是随着现代医学和生命科学的飞速发展, 如何实现中西医学的融通, 提高疾病的诊疗水平已经成为医界关注的热点。事实上, 中医现时通行的所谓“病名”, 要么跟“症状”混淆, 要么就是包括辨证成分的病名, 要么就是能和西医诊断直接对应, 真正能够反映中医内涵的“病名诊断”并不多见[8]。虽然也有学者认为坚持中医病名, 中医才能“卓然而立”[9]。但不可否认, 近年来中医病证结合研究上建树不多。
3.中医辨病 (中医病名) 论治与专方专药
中医的“病”应代表疾病的病因、病机、发生、发展、干预的规律, 反应疾病的本质[10]。辨证论治是中医的精华, 但随着疾病复杂化程度的加深, 辨证论治有时难以胜任临床的需要, 即当辨证论治的疗效到了一定水平, 如何认识疾病深层次的核心病机、自觉接受辨病论治的思维方法是从中级水平迈向高级水平的门槛, 也可能是取得临床疗效的关键所在[11], 越是复杂难治性疾病越应重视对其进行中医辨病论治。虽然中医部分病名的内涵有着模糊性, 但并不妨碍中医对某些疾病有着较为深入的认识, 即所谓专方专药。唐代医家孙思邈以其《备急千金要方》等著作初步建立了专方专药的法治体系[12]。清代名医徐大椿对此现象解释为“凡药性有专长, 此在可解不可解之间, 虽圣人亦必试验而后知之……故古人有单方及秘方, 往往以一二种药治一病而得奇中。及视其方, 皆不若经方之必有经络奇偶配合之道, 而效反神速者, 皆得其药之专能也” (《神农本草经百种录》) 。专方专药虽不以理论见长, 但却疗效显著, 是与中医辨病论治对应的一个十分重要的治疗方法。
4.中西医病证结合
中医证候诊断与现代医学疾病诊断的融合有可能改变生物医学的诊断模式, 对患者进行更加精细的分类, 从而指导更加精确的治疗[13]。当代中医药界及中西医结合界最为普遍应用的是现代医学辨病与中医辨证论治相结合的现代病证结合模式, 这是中医现代临床实际的需求[14], 也是中西医两种医学体系交叉融合的切入点[15]。现代医学侧重从疾病的病因和病理生理形态对疾病进行本质上的判断, 中医则倾向于从宏观整体上对机体四诊信息进行抽提升华。中西医病证结合属于“微观”辨病下的“宏观”辨证, 进行中医辨证前, 患者已经具备了很大程度的同质性, 增加了辨证的准确性和针对性。故而, 中西医病证结合的模式既能掌握疾病的内在规律、发展和转归, 又能进行中医辨证论治, 二者结合, 取长补短[16], 一定程度上避免了疾病的失治误治。
5.中西医结合“疾病-证型-表型”辨证论治
中西医结合“疾病-证型-表型”辨证论治可以看做是中西医病证结合的深化与延伸。随着对发病机制研究的不断深入, 疾病的异质性逐渐凸显, 为提高治疗的准确性, 现代医学在疾病概念下面又提出了表型/亚型概念。表型是指某一生物体特定的外观或组成部分, 对疾病进行分型的最终目标是为了发现具有独特预后或治疗特征的患者组别[17], 对疾病表型进行研究, 具有潜在的诊断和治疗意义, 有助于疾病的异质性研究, 以便确立不同亚组的独特预后和治疗特征[18], 使疾病的研究更趋全面和深入, 是复杂性疾病未来的研究方向。中医的证和现代医学的表型界定的目的相对一致, 表型的可塑性与证候的形成、演变也有着相似之处[19], 故而表型分类与辨证不谋而合。如果能将中医的证, 西医的疾病、表型联合起来进行“疾病-表型-证型”的辨证论治, 则更加有利于疾病诊断的细化和制定更为明确的预期, 更好地发挥中药的主效应和次药效, 避免中医辨证论治过于宏观, 规避中药效应点广泛, 作用强度不大的问题, 指导患者的治疗期望值, 提高治疗后的患者满意度。基于此, 笔者提出中西医结合“疾病-表型-证型”联合诊断下进行精准辨证的思路, 即在现代医学疾病、表型明确诊断的基础上进行中医辨证论治。让现代医学所重视的生化指标、影像资料、功能检查等参与中医证候的辨证细化, 在疾病病理生理特点高度同质性的基础上进行中医望、闻、问、切的宏观辨证论治, 让纳入群体的症状表现、内在病理生理特点、拟解决的主要临床问题更加明确, 也即现代医学病理生理变化/中医病机更加纯粹, 总结提炼出可以概括其实质内涵的中西医“证型-表型”的概念。
6.基于中医病机的辨病 (西医疾病) 论治
临床上有些疾病如对于过敏性疾病的治疗可以以辨病论治为主, 不必过分强调辨证论治[20]。还有些疾病如高血压病、糖尿病等早期无证可辨, 或虽有表现但通过中医望、闻、问、切得来的“四诊信息”无法准确表达病机, 导致治疗无效或收效甚微, 这就要求我们需要进行辨病治疗。如有研究者在胰腺癌治疗的中医临床实践中, 经历了以中医辨证论治为主向, 辨病论证为主逐步转移的渐进过程, 并在此过程中体会到了中医辨病论证的可能性、价值以及重要性[21]。所谓辨病论治即是在中医理论指导下, 对现代医学疾病的中医共性病机或关键病机进行辨识, 进而确定治则治法和方药;或者利用中药药理学研究成果针对疾病的发病机制进行治疗。
7.中医对症治疗
很多单味中药具有消除或缓解患者的某些自觉症状及临床体征的效能[22], 如, 延胡索止痛、茵陈退黄、番泻叶泡茶治疗便秘等, 皆体现了中医单味药的对症治疗。而只有到了方剂配伍后才体现出了对证治疗的概念。所以辨证治疗对应的是“方”, 而随症加减对应的则是“药”。当然“方”也有对症治疗为主的, “急者治其标, 缓者治其本” (《本草纲目》) , 治标之法有很多即是指对症治疗, 何裕民教授[23]更是明确指出:“对症治疗, 随症加减是中医治疗学的重要支柱”, 而且是辨证治疗的有益补充。
中医的精准辨证论治之路
辨证论治, “辨”是分辨、鉴别, “证”是证据、现象, “论”是讨论、考虑, “治”是治法。其中, “证”和“治”是现实的、固定的, “辨”和“论”是灵活的, 要通过分析和思考的[24]。目前的中医临床辨证论治过程中存在3个变量、两个容易产生模糊的概念、临床证据缺乏“3分法”的归类, 一定程度困扰着中医临床精准辨证论治。
1. 三个变量
即中医诊断要素的模糊化和证候概念的非唯一性、“自体感”和“他体感”的主观性、中医处方组成及剂量依据的模糊性, 下面予以分别阐述。
1.1 中医诊断要素的模糊化和辨证方法的非唯一性
中医辨证要素存在宏观模糊性、多维时空性、演变渐进性的特征, 并且有很多或然症, 取舍皆在于医者。目前中医教材或一些中医书籍多出现一些主症、次症的概念, 有的会将舌象、脉象分列其中, 有的则单独列出。那么, 哪些诊断要素是证候判别的必备指标, 哪些诊断要素是证候轻重程度判别指标, 虽有交代但具体可操作性却有待进一步加强。同时, 诊断要素本身也存在一定的模糊化描述的问题, 如, 对于脉诊、望诊等信息的描述多采用取象比类法, 重感觉而轻定量。由于中医辨证论治的方法多样, 且没有形成统一的辨证体系和辨证标准, 所以对于同一批诊断要素, 思维方法不同, 所辨出的证候结构也不尽相同, 即同一疾病在中医辨证时往往存在着较大的分歧[25]。在此, 一方面要加大“宏观辨证”与“微观辨证”相结合的力度, 将诊断要素客观化、量化;另一方面要尽快实现中医多种辨证论治方法的统一, 如, 对哪些病适合哪个辨证论治方法做出基于高级别证据的推荐。
1.2“自体感”和“他体感”的主观性
传统中医临床是以基于望、闻、问、切所获得的宏观辨证要素进行辨证论治为主, 这个过程主要由“自体感”的表达和“他体感”的感知来获得, 是医家就现象层面研究具体的感官经验, 并进行辨证的取舍。由于“自体感”表达的丰富性, “他体感”需要通过不断的训练进行充实, 而辨证的信息取舍就更为复杂。在辨证论治过程中, 牵涉到患者的表述方式, 医家本身的临床经验、知识的全面性和对信息的敏感性, 甚至医家的成长经历和地域文化也有影响。“医不三世, 不服其药” (《礼记》) , 就说明医家必须掌握大量的医学知识, 耳濡目染, 形成本能, 才能保持对临床线索的敏锐性。同时, 由于“四诊”手段不同, 其所获得的信息有时并非都能反应疾病真实病机, 甚至相互矛盾, 所以临床诊疗中或“舍脉从证”, 或“舍证从脉”, 或“但见一证便是”, 目的皆在于辨识出疾病的核心病机, 而这个权衡的结果很大程度也取决于医家经验的多寡。再者, 中医辨证论治思维还需要“顿悟”, 顿悟的基础是长期的临床经验积累、细致的总结提升和宽广的理论知识, 三者的多寡决定了对同一种疾病、同一种药物的看法与临床决断。所以, “他体感”的间接性和主观性也会一定程度影响中医辨证论治的准确性。
笔者认为, 在临床上, 医者要大量参加临床实践, 不断增强处理“辨证要素”的能力, 形成一种辨证取舍“下意识”。在研究上, 一方面要加大“微观辨证”和“辨证微观化”的研究力度, 另一方面, 要在中医整体观念和辨证论治思维的指导下, 将更多的现代医学检查和检验结果赋予中医“辨证要素”的意义。以便提供更多的可替代“指标”, 作为患者“自体感”和医者“他体感”的有益补充。
1.3 中医处方组成及剂量依据的模糊性
中医处方用药的重要模式之一是摹仿实践, 即将患者出现的临床表现和中医经典著作中的某一汤证或方证比对, 如果基本吻合则可径直采用该方[26]。《医学源流论》解释如下:“欲用古方, 必先审病者所患之症, 悉与古方前所陈列之症皆合。更检方中所用之药, 无一不与所现之症相合, 然后施用, 否则必须加减。无可加减, 则另择一方”。这段话一则说明辨证的依据是患者“所现之症”, 其二说明中医治病讲究的是“方证相应”“药症相应”, 组方要义对应的是病机, 但如果主要病机之外尚有额外之症状则必须对方中之药进行加减。主症体现的是“病机”, 是辨证的关键;次症体现的是外在, 是药味加减的依据。“病机”是症状出现的原因, 症状是辨证论治的依据, 但辨证论治不等于“辨症施治”, 里面有一个思维升华的过程。
“中医不传之秘在剂量”。中药的用量主要从临床经验中获得, 大部分缺乏明确的药理学和毒理学等指标揭示。中药独特的“量效关系”决定了中药研究的复杂性, 如, 部分中药具有双向调节作用和功能随剂量改变的特性, 即同一味药物会由于剂量的不同而体现出不同甚至相反的功效。研究[27]认为, 用药量的变化与辨证、体质、季节、地域、用药后反应、用药剂型和药物作用取向等密切相关。
2. 两个容易产生模糊的概念
2.1 异病同治
异病同治是中医学最重要的特色之一[28], 其作为一个主要的治则、治法被广泛应用于中医临床, 疗效确切。而中医“辨病”与“辨证”相结合应该是“异病同治”的前提和基础, 只有“异病同证”才能“同治”。但是不是所有的“异病”只要“证”相同就可以同治呢?答案显然不是。“异病同治”必须凸显“异病”的指导作用, “同治”的基础是这些“异病”必须具备相同的病理生理学基础, 异病同治的“病”也必须有其特定的内涵, 只有存在共同病理过程的特定的某类疾病或某系统疾病才适合“异病同治”, 即特定的某类疾病或某系统疾病[29]。
2.2 同病异治
同病异治的内容可分为如下3点[30]:一是症状同, 病因病机不同, 治疗不同;二是症状病因病机相同, 患者体质年龄性别不同, 治疗不同;三是症状病因病机相同, 患者体质年龄性别相同, 发病季节地域不同, 治疗不同。还可以补充的一条是, 由于疾病部位不同, 药物归经、四气五味不同, 所以即使相同的病机其治疗也不同。当然, 也有学者提出, 形成于不同时代的辨证方法丰富了中医临床对疾病的治疗, 但这些辨证方法有的抽象、笼统, 有的具体、贴切, 有的以病位为纲, 有的以病因病性为纲, 各有特点, 并未形成一个完整统一的体系[31]。医家选择的辨证论治体系不同, 其治疗方法自然不同, 也是同病异治的一个方面。
3. 基于“三分法”的临床证据归类
中医学是一个开放包容并不断发展的医学, 思维方法一以贯之, 但其内容历代皆有增减。如张仲景确立的辨证论治思维后, 明代张景岳首倡八纲辨证、清代叶天士创卫气营血辨证、吴鞠通创三焦辨证等。当然由于方法学的局限性, 多以增补为主, 删减较少。秉承“三分法”[32]思想, 笔者认为有必要对目前中医古籍记载的和现当代中医的临床证据进行系统的分类, 分为三部分, 即不自觉领先于现代医学的部分、已和现代医学形成共识的部分、需要重新认识或加以摒弃的部分。“三分法”作为一种分类方法在中医有着多方面的体现。
3.1 中医诊断
可以将中医诊断要素分为与现代医学诊断指标重叠的部分、需要重新认识或加以摒弃的部分。如, 有研究[33]发现, 肺胀的常见病因有痰邪、久病, 常见病机有气虚、痰热蕴肺, 病位证素主要为肺、多涉及他脏。这和现代医学发现慢性阻塞性肺疾病的主要临床表现是咳嗽、咳痰、喘息等相吻合, 痰邪→咳嗽、咳痰, (肺脾肾) 气虚→喘息 (肺功能下降) , 主要为肺、多涉及他脏→慢性阻塞性肺疾病也引起肺外远隔脏器的异常改变[34], 这些属于与现代医学指标重叠的部分。最后一条中医认为肺胀“病位证素主要为肺、多涉及他脏”的认识远较现代医学发现慢性阻塞性肺疾病具有全身效应为早。当然, 也有一些诊法, 在现代来看已经没有多少实际价值, 可以予以摒弃, 如在肺痈诊断中有“验口味”这一项, 即, “用黄豆一粒, 予病人口嚼, 不觉豆之气味, 是肺痈也” (《寿世保元》) 。
3.2 中医治疗
则可以分为两个方面。其一, 可将根据目前现代医学的发展情况将中药分为以下3类, 即, 目前现代医学无药可用但中医可能有疗效的;目前现代医学疗效不满意, 与中医合用可以提高疗效的;目前现代医学治疗疗效明确的, 与中医合用意义不大的。依据这3种分类, 明确中药在某疾病治疗中的地位, 属于主导地位、辅助地位, 还是现代医学治疗后的善后处理。
3.3 疗效指标
则必须立足疾病本身, 如中医治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效指标咳嗽、咳痰、喘息, 已经与现代医学对于慢性阻塞性肺疾病疗效的评价达成一致;改善气虚症状则与患者肺功能的改善达成了某种程度的一致。但有些评价方法, 如对高血压患者的一些辨证要素 (头痛、眩晕等) 的改善则不能作为中医治疗高血压的主要指标, 必须要关注血压值, 否则有可能贻误病情。当然, 还有一些所谓的疗效指标在现在看来已经没有什么科学依据, 要果断地予以摒弃。
来源：中华中医药杂志 作者：高振 董竞成