从心系疾病热毒学说的建立论中医药传承创新思路
笔者从事中医临床、教学和科研工作50余年, 在学术上提倡“注重疗效, 力主创新, 发展才有生命力”的主导思想, 中西医兼收并蓄, 立足临床, 注重探索, 努力创新发展。创新性提出了心系疾病的热毒学说[1,2], 建立了热毒学说的理论及临床诊疗框架, 为当今心血管疾病诊治提出了新理论, 显著地提高了临床疗效。本文通过分析笔者对心系疾病热毒学说的建立和完善过程, 希冀为中医药的创新提供方法和思路。
当今的中医药发展, 理论治法要创新
20世纪70年代对冠心病的治疗, 大多采用《黄帝内经》《金匮要略》提出的宣痹通阳治法。1978年, 笔者跟随周次清教授学习和研究新药“正心泰胶囊”, 创新性提出该药的“三补三活”理论。周次清教授指出黄芪补心气, 桑寄生补肾气, 葛根补脾气, 丹参活心血, 川芎活肝血, 山楂活脾血, 此方三补三活, 调补心、脾、肾及上、中、下三焦之气, 从心主血, 肝藏血, 脾统血多渠道活血化瘀。在周老指导和启发下, 笔者还进行了补肾治疗冠心病的理论研究。周老的理论创新思想为后来热毒理论的思索和形成起到了启蒙作用。
从临床实际出发, 见微知著
20世纪90年代初, 笔者发现人们的体质及心脏病的疾病谱在悄悄的发生变化。超重肥胖、腹大便秘、舌苔黄厚腻的人增多, 冠心病患者增多, 而风湿性心脏病、心肌炎患者减少[3]。
2003年, 通过对近10年15 000例电子病例进行回顾分析, 高血压病4 050例, 其中85%的病机属热毒壅盛、心肝火旺, 用黄连、黄芩、钩藤等清热解毒药物治疗, 有效率80%左右;冠心病7 104例, 其中80%的病机涵盖热毒, 用黄连、黄芩、玄参、冰片等清热解毒药物治疗, 有效率在90%左右;快速性心律失常2 850例, 其中90%的病机属痰热毒邪扰心, 用青蒿、黄连、苦参、常山等药物治疗, 有效率85%左右[1]。据此笔者初步认为:热毒之邪已成为心血管疾病的重要病机, 开始探索清热解毒药物在心血管疾病治疗中的应用, 并初步构建热毒理论框架。
大胆设想, 严谨求证, 率先提出心系疾病的热毒学说
20世纪90年代初, 笔者在初步热毒理论框架基础上, 带领研究生开始对动脉粥样硬化、冠心病、高血压病、心律失常进行大量的实验研究。依据临床和实验证据, 2004年笔者率先提出心系疾病的热毒学说[1,2], 并获得2006年山东省自然科学奖。
复方莶草合剂防治动脉粥样硬化的研究显示:复方莶草合剂可明显降低血清总胆固醇 (TC) 、甘油三酯 (TG) 、丙二醛 (MDA) 、超氧化物歧化酶 (SOD) [4], 增加一氧化氮 (NO) 释放[5], 减少血管内皮素 (ET-1) 的生成[6], 保护血管内皮细胞完整, 防治动脉粥样硬化。
对于心和颗粒治疗不稳定型心绞痛的研究显示, 心和颗粒能够降低不稳定型心绞痛患者P-选择素 (PS) 、肿瘤坏死因子 (TNF-α) 、白介素 (IL) -1, 抑制大鼠血管内皮细胞表达ET-1、细胞间黏附因子 (ICAM-1) , 保护血管内皮细胞, 稳定斑块, 防治心绞痛[7]。
以心肝火旺, 痰瘀互结, 热毒内盛立论, 采用泻肝祛瘀、清热解毒治法治疗高血压病, 发现能够获得良好的降压疗效, 降低自发性高血压大鼠 (SHR) 的血压, 呈明显的时效、量效关系, 而且能够降低血脂, 改善血液流变学, 改善心肌缺血及心律失常, 改善心功能[8,9]。黄连清降合剂能显著降低SHR大鼠血压及血浆肾素、血管紧张素Ⅱ (angⅡ) 、ET-1, 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮 (RASS) 系统的活性[10], 升高NO, 抑制血浆脂质过氧化物 (LPO) 、TNF-α、SOD[11], 证明了“泻肝祛瘀、清热解毒”治疗高血压病的效果及机制。
笔者率先将抗疟疾中药青蒿、常山引入抗心律失常[12]的研究。临床研究显示, 青蒿、常山制剂治疗室性早搏的总有效率可达85%[13]。动物实验证实, 青蒿、常山制剂能够抑制心肌细胞Na+及Ca2+内流[14], 抑制心肌细胞L-Ca电流[15], 降低心肌细胞在缺血低氧下的静息膜电位, 降低0相上升最大速率, 延长有效不应期及动作电位时程等[16], 降低细胞膜反应, 减少折返。
在中医经典理论上传承创新, 完善理论体系
心系疾病的热毒学说不仅是诊治上的创新, 也是在传统中医基础理论上的创新。主要表现在两个方面, 一是把毒邪的概念及理论引入到当今心血管疾病的诊治中:二是传承创新了李东垣的“火与元气不两立”的理论。
1.传承创新毒邪的概念及理论, 并引入到当今心血管疾病的诊治中
在传统中医理论中, 毒邪大体可分为外感毒邪和内生毒邪。外感毒邪, 即从外界感受的一类病邪。内生毒邪, 则由脏腑功能失调, 气血运行紊乱导致机体生理或病理代谢产物不能及时排出, 蕴积体内, 以致邪气亢盛, 败坏形体。心系疾病的热毒之邪多属于内生毒邪。
笔者认为心系疾病病证特点与毒邪的致病特点一致, 如: (1) 骤发性烈善变:心血管疾病传变迅速, 病势急重, 不断恶化, 变证丛生。 (2) 胶结壅滞, 毒瘀火结:毒邪常与痰湿火热诸邪胶结。 (3) 虚实夹杂, 顽固难愈:毒邪内蕴体内, 毒瘀痰火壅滞, 病邪深伏, 入血入络, 同时火毒耗伤气血、津液, 损伤脏腑, 虚虚实实, 顽恶难愈。
外感温热之邪;劳逸失度, 情志失常, 气血阴阳失调, 火热内生;饮食不节, 脾胃失调, 易生痰湿热邪;温热类保健品 (如人参、鹿茸) 滥用, 导致体内化生火热之邪。生活水平的提高及饮食结构的变化, 导致肥胖、痰湿、阳盛体质增多, 瘀滞热毒实证多, 而虚证少, 尤其虚寒证更少。火热之邪伤人, 最易入心, 由于体质和禀赋的不同, 热毒之邪可伤及血络、心络、脑络、心神、心体, 从而导致不同病症的发生。若湿热内蕴、热毒伤及血络, 发为脉痹 (动脉粥样硬化) ;若郁热伤及心络、营阴亏虚, 发为胸痹 (冠心病) ;若瘀热伤及脑络、脉络瘀阻, 发为脑动脉硬化;若热毒内盛, 心肝火旺, 热极生风, 气机逆乱, 发为眩晕 (高血压病) ;若痰火交织, 毒邪胶结, 扰乱心神, 发为心悸 (心律失常) ;若热毒侵及心体、气阴两虚, 发为病毒性心肌炎。
心系疾病热毒证初期无明显的临床症状 (潜伏) 。中后期临床表现多见: (1) 症状复杂, 变证良多。三焦脏腑炽热, 身热而烦, 燥热阵作, 热极汗出;上彻巅顶, 头昏目眩;口干口苦, 体胖腹大, 大便秘结, 小便黄赤。 (2) 病情复杂凶险, 多种心系疾病集于一体。不稳定心绞痛严重频发, 难以终止;高血压病极高危, 难以控制;出现心脏扩大、心肌肥厚、严重心律失常、心力衰竭等心脏病晚期表现。 (3) 痼疾难愈。常规治疗效不佳, 病情进展较快, 出现心脏疾病中晚期衰竭表现, 面色晦暗, 虚浮萎黄, 下肢或全身浮肿。 (4) 多发于阳盛火旺湿热体质。 (5) 舌红暗紫、淡胖, 苔黄厚腻或少苔少津。脉象弦滑数, 或沉细弱、结代促。
《素问·至真要大论》云:“火热受邪, 心病生焉”。火热之邪均可扰乱心神、伤及血脉。热为火之渐, 火为热之极, 毒为火之聚, 火热之邪蕴蓄不解成为“热毒”。热毒的治法包括清热解毒、排毒泄热, 通过理气、化瘀、化痰, 祛除热毒滋生之源, 通过培补正气遏制热毒之势, 修复热毒对元气的耗伤。
2.传承创新李东垣的“火与元气不两立”的理论
李东垣《脾胃论》云:“既脾胃气衰, 元气不足, 而心火独盛。心火者, 阴火也, 起于下焦……火与元气不两立, 一胜则一负”。笔者认为元气不足, 阴火内生, 火聚成毒, 热毒炽盛, 伤气耗气, 元气必虚, 气虚与热毒是相互对立的, 一胜则一负。
笔者在继承李东垣“火与元气不两立”理论的基础上, 结合当前社会环境、体质的变化及病机特点, 创新地提出“气虚是热毒之源”的理论。气虚是导致机体脏腑功能失调、气血紊乱的最根本的基础。 (1) 气虚不能生津、行血, 可见阴虚, 气虚日久及阳, 可见阳虚, 此为疾病发生之本; (2) 气虚易生气滞, 情志失常或寒凝可加重气滞, 故情志失常、寒凝是疾病发生的诱因; (3) 脾胃气虚, 运化失职, 气血生化乏源, 过食肥甘厚味, 痰湿、痰浊内生; (4) 气虚血液运行迟滞, 聚而成瘀, 故痰浊、瘀血为疾病的病理基础。
气虚导致机体脏腑功能失调, 气血紊乱, 病理代谢产物不能及时排出, 蕴结体内, 久郁不解, 化生热毒, 此为疾病的关键病机。故气虚是热毒之源, 而热毒又可以伤气耗气, 两者相互对立。笔者指出益元气必能遏制阴火, 泻阴火亦能固护元气。元气与阴火这对相互制约的矛盾中, 元气是矛盾的主要方面, 起主导作用, 治疗应以益元气为主。
理论发展, 拓展创新, 用于难治性心绞痛治疗
提出一个新理论, 更重要的还是应用于临床, 能够切实提高临床疗效[17]。难治性心绞痛患者病变复杂, 顽固难愈, 频发缺血事件且病情凶险多变, 是当前中西医学面临的治疗难点。
根据心系疾病热毒学说, 笔者提出益气活血解毒是治疗冠心病的大法[18]。气虚是冠心病发生、发展变化的根本, 瘀血阻滞心脉是冠心病的基本病机, 热毒伤络是冠心病病情复杂, 凶险易变, 顽固难愈的关键原因和发病特征, 笔者提出调补正气是根本和关键, 活血化瘀是治疗常规, 清热解毒是既病防变、降低病情危重程度的重要治法。在此理论指导下, 临床观察发现, 益气活血解毒方能够改善难治性心绞痛患者中医临床症状, 抑制超敏C反应蛋白 (hsCRP) 、IL-6炎性因子, 改善心功能[19]。因此热毒理论能够解决目前中西医的难点问题, 既是热毒理论的发展, 亦拓展了中医阵地。
小结
热毒学说的提出和研究历时20余年, 系统研究了热毒导致心血管疾病的病因、病机、临床特点及治法、方药, 构建了心血管疾病热毒理论体系, 提出了中医药防治心血管疾病的新理论、新治法, 提高了中医药防治重大疾病的综合能力, 促进了中医药学术的发展。
本文通过回顾笔者心系疾病热毒论的建立和发展历程, 总结其理论思想的继承与发展思路, 探索热毒论的继承、发展、创新特点, 创新性提出中医药传承、创新的方法和思路: (1) 中医经典理论应在传承中创新, 在创新中发展, 继承和创新是中医药发展的核心动力。 (2) 要从临床中发现问题, 注重临床, 注重疗效, 大胆设想, 科学审慎求证; (3) 从病因病机、临床表现、治则治法、临床研究及实验研究等多个方面逐渐完善创新理论体系; (4) 理论创新最终还要回归临床, 能够解决临床问题和提高疗效。
来源：中华中医药杂志 作者：丁书文 李晓 杨金龙