“见病知源”体会太阴证
《伤寒论》太阴病篇从第273条论述至第280条止共载8条3方, 若以张仲景“见病知源”思想从398条整体来体会, 则是另一番情景。太阳主开为三阳之表, 条文论述达170余条;太阴为三阴之表, 亦主开, 只不过是“阳去入阴, 一表一里, 一阳一阴”, 其涉及内容丰富, 有太阴表证、太阴里证、太阴表证兼证等。
太阴之上, 湿气主之, 从本而化。足太阴脾为湿土, 手太阴肺为寒燥, 肺为脾之储痰之器, 清金不胜湿土而从湿化, 表现为太阴之上, 湿气主之, 太阴本湿标阴, 中见阳明燥气, 但标本同气, 远胜中见之气, 故太阴从本化。涉及手太阴肺经、足太阴脾经, 包括肺、脾两脏, 经脉循行之所, 以及肺主之皮毛、脾主之肌肉、四肢。藏精微物质为营血和气, 主运化主气行津液。故其病机总体偏里虚寒, 邪气伤之多从湿化, 病痰饮水湿, 病清浊不分, 病位涉及肺、脾、肌肉、四肢、皮毛等, 病证有太阴表证、太阴里证、太阴表证兼里证等。《伤寒论》第277条:“自利不渴者, 属太阴”[1]108。第278条:“脉浮而缓, 手足自温者, 此系在太阴”[1]108。第279条:“腹满时痛者, 属太阴”[1]108。以及第273条太阴病提纲“太阴之为病, 腹满而吐, 食不下, 自利益甚, 时腹自痛”[1]107等条文, 均可指导辨太阴病的特异性病位。
太阴表证
十二经皆有表证[2], 太阴经亦如此。《伤寒论》第276条:“太阴病, 脉浮者, 可发汗, 宜桂枝汤”[1]107。明确提出太阴病, 有可发汗之证, 即是表证[3]。太阴为三阴之表, 主皮毛、肌肉、四肢, 病变位置和发病为表证的机会也很多, 此时宜用汗法给邪气以出路, 但要顾及病传太阴, 其脾藏之营和肺藏之气多少已经受损, 此时不宜麻黄等强发汗, 宜桂枝汤和解汗之。不仅如此, 即使是太阴实证也要顾护脾胃之气, 正如张仲景在第280条论:“太阴之为病, 脉弱, 设当行大黄芍药者, 宜减之”[1]109。胃气虚弱的患者, 用药亦当思前顾后, 不可拘泥, 所谓保一份胃气, 存一份生机。
1.太阴寒湿表证
《伤寒论》第98条曰:“得病六七日, 脉迟浮弱, 恶风寒, 手足温, 医二三下之, 不能食, 而胁下满痛, 面目及身黄, 颈项强, 小便难者, 与柴胡汤, 后必下重;本欲饮水而呕者, 柴胡不中与也, 食谷者哕”[1]59。此条所述为太阴表证, 所谓无热恶寒, 发于阴也;论中第278条:“脉浮而缓, 手足自温者, 此系在太阴”, 也说的是太阴经的表证;况“病得六七日, 脉弱”明言病在三阴经, “脉浮, 且颈项强, 恶风寒”意仍有表证, 但没有少阴“脉沉, 手足冷”, 没有厥阴“脉微, 手足厥寒”。
邪气仍为寒湿, 邪传太阴脉已弱, 营卫之气自然不足, 太阴脾土, 湿气所主, 若为单纯寒邪可能是“血弱气尽”伤半表半里的少阳经了, 也就有了后文“柴胡不中与之, 与柴胡汤必下重”的告诫。寒与湿具有“凝和濡”的特性, 虚弱的表气与之相争, 故而恶风寒, 但相争在太阴之表且正气稍不足则手足自温, 而不会是像太阳“发热恶寒”、少阳“往来寒热”、阳明“不恶寒, 只恶热”。误二三下之, 寒湿入里, 阳明太阴相表里故不能食, 小便难而湿气不能从下利之, 颈项强而寒气不能从表而汗之, 寒湿郁滞太阴气分, 太阴中央主色为黄, 故见胁下满痛面目及身黄;若为表寒引动营分湿热则会是第262条“伤寒瘀热在里, 身必黄, 麻黄连翘赤小豆汤主之”[1]104所论。“呕、哕”乃太阴虚弱邪气在表, 食谷饮水稍增营卫之气, 正邪相争邪气欲外达的表现, 但此时已非饮食所能救, 多饮暴食则会反伤脾胃之气。表证发汗乃是正治, 故当发汗散寒透湿, 麻黄杏仁薏苡甘草汤恰好合拍。
2.太阴风湿表证
《伤寒论》第274条曰:“太阴中风, 四肢烦疼”[1]107;第276条:“太阴病, 脉浮者, 可发汗, 宜桂枝汤”[1]107。此二条贵在言明“太阴中风、可发汗”是太阴脾所主的肌肉受了风邪形成的表证。
第174条:“伤寒八九日, 风湿相抟, 身体疼痛, 难以自传侧, 不呕, 不渴, 脉浮虚而涩者, 桂枝附子汤主之”[1]83-84。此条叙述太阴风湿表证, 脉虚是太阴脾阳不足, 太阴主湿、脾主肌肉, 为三阴之表, 故太阴所主之肌表易受风邪和湿邪所伤, 风湿郁阻肌肉营分运行, 加之湿性重浊濡滞, 故身体四肢疼痛或烦疼, 难以左右侧转。“不呕、不渴”为鉴别“表证和里证”的要点, 湿邪在太阴之里, 脾阳虚而运化水谷不及, 中焦痞塞, 湿气阻滞津液输布则口渴, 影响了胃的和降则作呕。有些注家按:不呕为病不在少阳, 不渴为病不在阳明。实有些牵强, 与第61条“不呕, 不渴”有天壤之别。脉浮者, 病在表;虚乃本气虚, 涩乃湿之体现和邪气郁阻营分的证明。不可桂枝汤发汗, 需顾及脾虚之本, 助阳解肌而祛风湿, 桂枝附子汤主之。
3.太阴中风、荣气不足表虚证
《伤寒论》第62条:“发汗后, 身疼痛, 脉沉迟者, 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”[1]50。太阳主营卫, 主开, 为三阳之表;太阴主气血, 主开, 为三阴之表。太阴肺主皮毛, 卫气所使, 脾主肌肉, 营血所守。太阳肌表中风, 脉浮缓, 营分不足也, 与桂枝汤发汗, 汗后身疼, 脉转沉迟, 不可再行发汗。故第49条告诫之“身重心悸者, 不可发汗”[1]48-49, 为何呢?荣血不足则肌肉失荣, 心失所养, 患者“尺中脉微”或“尺中迟”, 此为里虚, 不可汗。由于荣气不足, 风邪直中太阴, 脉象可由浮弱、浮缓或迟缓转变为迟、沉迟或微, 病所的层次有太阳、太阴之别, 营血有不足和虚弱的不同程度。前者可用桂枝汤, 出现后续的脉象, 雷同第301条“少阴伤寒, 脉反沉”之意, 则需表里实, 养营益气, 津液自和, 自汗出而愈, 桂枝新加汤主之。
太阴里证
三阳主表, 阳去入阴, 三阴主里, 太阴虽为三阴之表且太阴表证亦不少见, 但太阴病中仍以里证为主。
1.太阴虚寒湿阻证
《伤寒论》第277条:“自利不渴者, 属太阴”[1]108, 其病机为脾藏有寒;太阴病提纲第273条:“太阴之为病, 腹满而吐, 食不下, 自利益甚, 时腹自痛”[1]107, 其病机为“脏寒生满病、湿盛则濡泻”[4]。
太阴主大腹, 寒湿凝滞, 中焦气机不运则腹满而间断性痛, 脾胃相表里, 上逆犯胃则吐, 纳运失职则食不下;寒湿下注则泄泻。因湿属阴邪, 其性濡滞, 故虽有吐泻, 而不自觉口渴。此有别于少阴虚寒, 不化气升腾, 表现为“自利而渴”。治法在第277条道:“当温之, 宜服四逆辈”[1]108。结合第396条:“大病差后, 喜唾, 久不了了, 胸上有寒, 当以丸药温之, 宜理中丸”[1]136。再者第159条叙述“理中者, 理中焦”之意, 太阴寒湿仍可袭用本方加减。根据霍乱篇第386条“寒多不用水者, 理中丸主之。腹中痛者, 加人参;腹满者, 去术, 加附子一枚”[1]32之意, 附子理中汤与本证较为合拍, 既属“四逆辈”也涵“理中焦”之旨。对于腹满而痛的鉴别在于寒湿的病机, 寒是虚寒, 湿是内湿, 不同于大实痛之桂枝加大黄汤, 更有别于寒积实痛之大黄附子汤。
2.太阴脾虚气滞证
《伤寒论》第66条:“发汗后, 腹胀满者, 厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”[1]。腹胀满这一症状有深浅之分, 初期自觉腹胀满闷, 进一步可显现弹之有声影响呼吸行走等。《黄帝内经》曰:“清气在下, 则生飱泄, 浊气在上, 则生䐜胀”。浊气之形成在于脾气虚, 运化不及, 中焦升降失常, 脾不能升胃不能降。固此者本太阴脾虚, 外感邪气, 本因建中而误用汗法, 邪气内传三阴, 气虚则运化失常而湿停, 湿邪进一步阻滞气机而出现腹胀满。临床上这类患者一般饱食后, 下午出现腹胀满症状的机会较多, 这与太阴中见之气“阳明”相关, 因“阳明病, 欲解时, 从申至戌上”, 申、戌时之间是下午, 阳明气之旺时, 本已气虚气滞, 邪正相争则更使壅塞, 已成虚实夹杂之机。故取虚实并用、下气除满之厚朴生姜半夏甘草人参汤主之, 临证严格按照原方剂量使用, 一剂知效。
3.太阴寒格证
太阴寒格证可以理解为上热下寒证, 但不能误以为是阴盛格阳或真寒假热证。《伤寒论》第359条:“伤寒, 本自寒下, 医复吐下之, 寒格, 更逆吐下, 若食入口即吐, 干姜黄芩黄连汤主之”[1]125。患者既往已本有脾寒便溏的情况, 目前受了寒风, 邪热内传胸中, 可能出现了第21条描述的寒欲外解之“脉促胸满”的症状, 医者失察于问诊, 忽略了第81条“凡用栀子汤, 病人旧微溏者, 不可与之服”的告诫, 以为仅是“胸中有热”, 按“病在上者, 因而越之”之法后, 下利就明显了。为何呢?《伤寒论》中释为“寒格”, 脾本阳虚, 加之重以苦寒之剂, 中阳再伤, 虚寒格于中焦, 胸中热邪虽用下法, 而不能走阳明, 格郁热于上焦。此若饮食入口便会吐, 郁热在上寒格于中之故也!需寒热并用、辛开苦降, 干姜黄芩黄连汤或黄连汤均可。
需鉴别寒格证与阴盛格阳证、真寒假热证, 前者同时存在寒热之邪, 治疗需兼顾寒热;后者乃阴寒隔绝虚阳于外或上, 治疗直需回阳救逆, 若患者拒药则稍加苦寒反佐。关于黄连汤和干姜黄芩黄连汤的选择, 第173条论:“伤寒胸中有热, 胃中有邪气, 腹中痛, 欲呕吐者, 黄连汤主之”[1]83。其实两方的病机均可高度概括为“胸中有热, 胃中有邪气”, 黄连汤的上热是没有经过误治就存在的, 因外感寒邪触发宿疾, 脾胃虚寒故腹中痛, 上焦有热故欲呕。只是微微侧重于下寒, 必然的腹痛会伴随下利, 况上热之症状只是“欲呕吐”并非“入口即吐”, 故方药在大队温热药中加三两黄连。
4.脾约证
《伤寒论》第247条:“趺阳脉浮而涩, 浮则胃气强, 涩则小便数, 浮涩相抟, 大便则硬, 其脾为约, 麻子仁丸主之”[1]101。关脉浮涩, 浮乃胃中燥气强, 涩乃脾阴不足, 脾不能为胃行其津液, 故小便数而大便硬, 因此病机解释为“其脾为约”。
论中首次出现“脾约”二字是在第179条言阳明病的常见三条来路之“太阳阳明者, 脾约是也”。结合第181条体会这就让初学者费解, 脾为太阴, 何以先言太阳而转太阴?结合179条下文, 正阳阳明乃胃家实证, 少阳阳明乃津虚大便难, 故太阳阳明就不是单单的津虚便难了!《伤寒论》中叙述为“此亡津液”, 疾病的层次绝对不单是阳明燥结了, 亡津液导致脾阴虚损, 关脉涩, 津液无法还入胃中, 小便数。
阳明之上, 燥气主之, 中见太阴, 从太阴湿化, 燥湿相济则相安无事, 若湿化不足, 则燥气强而关脉浮, 大便必硬。因此太阳阳明者, 用麻子仁丸润导苦降兼顾脾胃;正阳阳明者, 大承气攻之;少阳阳明者, 调胃承气汤和之或增液承气汤也未尝不可, 正如265条少阳病发汗后的谵语属于“胃不和”。脾约证之便难, 可如同第244条描述“不更衣十日无所苦”, 原因在于本“寸缓关浮迟弱”之人患了太阳病, 关浮者, 欲传阳明, 寸缓者, 伤了风邪, 尺弱者, 胃气不足也。患者应该表现为发热汗出而渴, 五苓散即可双解表里, 但医者下之后而恶寒, 心下痞, 小便数而大便硬, 根据第279条“本太阳病, 医反下之, 因尔腹满时痛者, 属太阴”[1]108之论, 本例也必将会腹部时而隐隐作痛, 言痞即是腹满之意。桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤主治, 只不过此时因“尺弱”而需要减大黄、芍药的用量而已。
5.木克土证
《伤寒论》第102条:“伤寒二三日, 心中悸而烦者, 小建中汤主之”[1]60。诸多医家由此条形成“实人伤寒发其汗, 虚人伤寒建其中”的惯例[5], 稍有笼统之嫌, 六经均有伤寒之例, 譬如少阴伤寒主以麻黄附子细辛汤, 厥阴伤寒主以当归四逆汤, 此条不少医家论作太阴伤寒, 认为中虚为因外寒内陷为果, 但有别于中虚寒湿之理中丸证, 理中丸之寒是内寒、寒湿、中虚生寒。三阴伤寒不能强汗, 因病位到了三阴的层面其阳气已然受损。结合第279条:“本太阳病, 医反下之, 因而腹满时痛者, 属太阴也, 桂枝加芍药汤主之”[1]108, 以及第100条:“伤寒, 阳脉涩, 阴脉弦, 法当腹中急痛, 先与小建中汤, 不差者, 小柴胡汤主之”[1]60。可知, 小建中汤证的发展, 前期可能是桂枝加芍药汤证, 小柴胡汤可为善后之用。从桂枝法到小建中法, 重在芍药剂量的变化, 阳旦汤本为升阳之用。结合四逆散证及黄芩汤证来体会, 倍芍药者意在降少阳胆木。阳脉涩者, 血少、血行不畅;阴脉弦者, 厥阴之动, 肝苦急也, 弦为涩之因, 又为涩之果, 厥阴秉春之少阳生发之气, 平阴升阳, 若少阳不降, 则相火不温肾水, 厥阴不温则不升而泄, 可传变, 早期克土、侮金, 晚期子盗母气传肾、金反克。因太阴之表肌肉伤了寒邪而出现腹中急痛, 是木克土, 太阴主大腹, 论中曰“此属太阴”是也, 病位在太阴厥阴, 病机为少阳不降、厥阴不升。苦降辛散甘缓佐以培土防变, 小建中汤后若没有厥阴层面的问题, 则可与小柴胡汤和少阳解太阴。建中实乃平衡左升右降而建中焦斡旋之气也, 理中视中焦之寒、太阴之湿为主病机, 斡旋之气亦不能主。在结合第96条来体会第102条, 就会明晰此病机是在太阴。
太阴兼证
太阴兼证范畴较广, 太阴主开主里, 三阳三阴均可合并并病, 若以“一气周流”而论[6,7], 中焦斡旋之气可涉及余十一经的升降出入, 正如《素问·六微旨大论》曰:“出入废则神机化灭, 升降息则气立孤危。故非出入, 则无以生长壮老已;非升降, 则无以生长化收藏。是以升降出入, 无器不有。故器者生化之宇, 器散则分之, 生化息矣。故无不出入, 无不升降, 化有小大, 期有近远, 四者之有而贵常守, 反常则灾害至矣”。篇幅所限, 故另作他论。
参考文献
[1]汉·张仲景.伤寒论.杨学, 点校.上海:第二军医大学出版社, 2012
[2]程贤文, 施维群.“见病知源”体会少阳表证.浙江中医药大学学报, 2016, 40 (5) :353-355
[3]纪立金.《伤寒论》太阴表证之探析.中国医药学报, 2002, 17 (9) :521-522
[4] 明·马莳.黄帝内经注证发微.孙国中, 点校.北京:北京学苑出版社, 1992:1-120
[5] 梁华, 龙郭芳.“实人伤寒发其汗, 虚人伤寒建其中”发微.光明中医, 1986, 6:47-48
[6]毛文艳.黄元御一气周流理论探析.江苏中医, 2016, 48 (3) :6-8
[7]饶洪, 郭书英, 张雪琳.痞满证治探讨.中华中医药杂志, 2017, 32 (12) :5387-5388
来源：中华中医药杂志 作者：程贤文 施维群 王峰 崔翔 王新磊 张博 华鹏 万文雅 杨涛 张亚梅 曾霞 唐梓涵 刘遥顺 李垚 王振东 姚应琴 王磊 刘磊