首页>养生保健>中医理论>正文

临床运用经方 抓主证 握病机 辨病时

《伤寒杂病论》之方,被后世誉为“经方。”其中《伤寒论》实载113方,《金匮要略》实载262方,除去其中重复之方,共计178方,用药151味。古今中外的中医学家常以经方作为母方,化裁出一系列的方剂。经方的特点可概括为“普、简、廉、效”,经方配伍精当,运用得当,往往起到覆杯之效,达桴鼓之功。但应用时如何减少盲目性,提高经方的治疗效果,做到知方知病,百用皆效,确实是值得思考并加以重视的问题。笔者从抓主证、握病机、辨病时等方面,阐述经方运用指征及经方的扩展运用,希冀能为各位同道临床运用经方提供一些启发。
 
抓主证
 
方证对应,是《伤寒杂病论》的一大特点,亦是运用经方的一大原则,是寻找方药与其主治适应证之间特殊对应关系的学说。临证时,抓住了主证,就赢得了辨证论治的先机,故有是证则用是方,方证紧密结合,成为临床取效的关键。
 
何为主证?刘渡舟曾经说过,主证是决定全局而占主导地位的证候。主证就是张仲景所描述的特征性证候,这些证候集中反映了疾病的病机所在,在其书中已辨析无误,临床中遵张仲景之言,抓主证,对应方剂,即可获效验。六经方证的主证是临床辨证的关键,能够反映疾病的规律,反映疾病欲解的方向,并提示医者应该选用何种治疗方法,是汗法或是下法,是补阳气或是益阴津。以太阴病为例,“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”即为太阴病的主证;小柴胡汤的主证是口苦咽干,心烦喜呕,胸胁苦满,往来寒热;桂枝汤的主证是发热、汗出、恶风;桂枝加葛根汤的主证是发热、汗出、恶风、项背强几几;葛根汤的主证是发热、无汗、项背强几几、下利。
 
握病机
 
病机是指疾病发生发展的机制,《素问·至真要大论》提出 “谨守病机,各司其属”;张仲景在《伤寒论》第16条提出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,说明把握病机是辨证论治的关键,医者必须对四诊获得的检查资料进行仔细全面的分析、归纳、概括,以求得疾病现象背后的病机,握病机于病象之先,知犯何逆,依照病机选择经方,方能灵活运用,达预期疗效。
 
《伤寒论》与《金匮要略》字字珠玑,用词严谨简略,所载178方,未能尽述其主证,个别条文只有方没有证,故“握病机”就成为经方使用的临床法则。需要根据药物的作用,推求全方的功效及病机。
 
临床所遇疾病不会完全展现经方的适应证,更多地需要从辨别病机入手进行论治,因而张仲景指出用经方的原则之一就是“但见一证便是不必悉具”,比如小柴胡汤有四大证,七或然证,一主脉,临床上不可能都出现,只要有一两个证即可应用。但是,此时应用经方的前提是这个证的病机必须符合经方的方义即病机,如发热用小柴胡汤,此时发热的病机应是少阳枢机不利;自汗出用桂枝汤,这个自汗出的病机应是营卫不和。根据病机选用经方,要求医生精究方药的功效,并具备较好辨证求机的能力。根据病机选方用药,不应受病名的限制,是“异病同治”精神的体现。经方的功能及适应证有相对固定的病机范畴。因而,在临床上,不论是否看到经方的主症,只要病症的病机符合经方的功用范畴,便可放手应用经方。后世的许多经方新用原理大多源于此。
 
辨病时
 
张仲景在《伤寒杂病论》自序中说:“天布五行,以运万类,人察五常,以有五脏。”其后在《伤寒论》中提出六经病各有欲解时,是天人相应观念在临床经方治疗学的完美体现,也是时间医学运用于临床的起源。
 
《素问·至真要大论》提出“审察病机,无失气宜”及“谨候气宜,勿失病机”,明确告知后学,病机与气宜,二者相辅相成,缺一不可。六经病欲解时是阴阳之气消长变化的体现,由少阳之枢开始,在表之阳气由少变多,到太阳时达到最盛,极则必反,由阳转阴,阴气最盛,继则由盛渐衰至厥阴,后而阴尽阳生,开始下一个循环,如环无端,永不停歇。而且,三阳病欲解时多在白昼,三阴病欲解时多在黑夜,从阴阳相应关系讲,阳以应昼,阴以应夜,而人体阳气昼行于阳夜行于阴,又与人体生理节律密切相应。太阳病多为表寒,治以解表散寒为法,阳明病多为里热,治以清泻里热为法,少阳病为半表半里,治以和解枢机为法,至于三阴病,里虚寒证始终贯穿其中,温阳建中法可以通用。阴阳气的出入运动是形成六经病欲解时的最基本原理。
 
“太阳病欲解时,从巳至未上”,巳、午、未三个时辰,正值一天之中自然界阳气最隆盛之时,人体的阳气也随之盛于表,有助于驱散在表之寒邪,使太阳病从表而解。“阳明病欲解时,从申至戌上”,申、酉、戌三个时辰正是自然界的阳气进入潜藏阶段之时,在外之阳气由盛而渐衰,人体之阳气也随之由表入里,在表之阳气渐衰,而在里之阴气开始由内出表,正好可以抑制阳热过度亢进之象,则阳明实热之邪气可以顺势而解。“少阳病欲解时,从寅至辰上”,寅、卯、辰三个时辰,为阳气初生渐长之时,少阳主枢,枢机转运,少阳被郁之火顺其势而抒发。“太阴病欲解时,从亥至丑上”,亥、子、丑三个时辰为阴气极盛之时,太阴开,阴气由内达外,阳气必藏于内,在外之阴极盛,阴极于亥而阳生于子,至丑时阳气已增而助病解。“少阴病欲解时,从子至寅上”,子、丑、寅三个时辰正值阳气生长,阳长而阴消,阳尽而阴退,少阴心肾阳衰之候的阳生之气,则此时寒退病解。“厥阴病欲解时,从丑至卯上”,厥阴为合,丑、寅卯三个时辰正值阴气入内而阳气将出,为阴尽阳生之时,厥阴病多寒热胜负之证,得阳气外出之助,邪随之而消散。各经病在其欲解时或欲解、或加重,是病情发生显著变化的时刻。各经病欲解时亦是该经病的最佳治疗时机。使用经方,须把方证前后相关信息有机地进行联系,将古人的思想、逻辑性与经方的治疗性糅合在一起。
 
通过对《伤寒论》六经病欲解时条文的学习,提示医者应该对时辰医学有进一步的认识,重视疾病发生、发展、转归过程中的时辰规律,可以根据患者不同时辰里的规律性的不同症状,进行具体分析,辨病时,重整体,因时制宜。《素问·宝命全形论》云:“人以天地之气生,四时之法成。”人与自然息息相关,天之六淫能伤人致病,但一年、一季、一天的阴阳盛衰序变也能助人之正气抗邪外出。“欲解时”既是人体正气得天时之气之助驱邪外出、疾病向愈之时,也是疾病治疗的最佳时机,又是判断疾病病机的关键。医者若能抓住良机,因时制宜,施以针药,用在疾病的诊断、治疗、服药时间以及疾病的预后判断等方面,往往能取得事半功倍的效果。(杨光)

上一篇:医者仁心

下一篇:一则宋道援回忆误治案

返回首页

相关

推荐

站内直通车

首页偏方养生方剂书籍中药秘方药图疗法药方方集视频穴位内科外科妇科男科口腔喉科 鼻炎眼科耳科儿科肠胃泌尿肝胆肛肠骨科神经呼吸皮肤肿瘤美容保健延寿心脑
返回顶部