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门纯德临证思维浅析 从时间医学角度探究“联合方组”作用机制

联合方组是“山西门氏杂病流派”代表性的治疗方法之一,由流派创始人门纯德先生创拟,其子门九章整理继承而成。该法可用于治疗慢性病、疑难病,如痹证[1]、肺癌[2]及慢性肝病[3]等均有临床验效报道。本文从中医整体观角度探讨联合方组与时间医学的相关性,并进一步阐述中医整体观具有时间属性。笔者承袭该法,临证受益,认为联合方组与时间医学具有相关性,现总结如下。
 
1 联合方组机制概述
联合方组即每次临证用药,均一次性开立2、3首甚至更多的方剂,或轮流服用,或按一定顺序依次服用。门纯德以整体观为指导原则,兼顾整体观的空间及时间属性,建立联合方组,体现了以不同主治的方剂分时论治、多管齐下、聚而歼之的组方思路。慢性病、疑难病多以病程长、病机复杂、变化多样为特点,以脏腑同病、寒热夹杂、虚实互见为特征。门九章认为,联合方组治疗上述疾病原则为脏腑分治、殊途同归,君臣有序合而为一,治标为本,缓急相助[4]。
 
2 联合方组与时间医学
2.1 人体内在的生物节律性
人体的生物节律性,亦称“生物钟”,是指人体内部发生的周期性变化过程,如睡眠与觉醒的周期性交替。弗朗兹·哈伯格将研究生物节律性的学科称为时间生物学(生物钟学)。现代医学将生物钟学说理论引入疾病治疗中,形成了时间医学理论。近年来,该理论迅速发展[5],形成了时间生理学、时间病理学、时间治疗学、时间药理学、时间护理学等多门学科,并取得一定进展。如穴位热痛阈值在不同的时间段是不同的[6],间歇性禁食对银屑病关节炎活动等有积极影响[7],药物作用可受到近日节律、近周节律、近月节律及近年节律等影响[8]。
 
2.2 人体病理变化的节律性
人体病理学改变亦随时间节律变化而变化。《黄帝内经·顺气一日分为四时》中有“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的描述,强调时间节律性变化对人的影响。研究表明,长期轮班工作可增加结直肠癌、前列腺癌、乳腺癌及心血管疾病、代谢性疾病的风险[9];哮喘、变态反应,或癫痫发作等疾病的症状严重程度遵循昼夜节律变化规律[10]。
 
2.3 药物作用的时效性
药物有时效性,用药时机是影响药物疗效的重要因素。例如,人在睡眠状态时体内胆固醇合成量可达到峰值,故在睡前服用半衰期短的他汀类药物降胆固醇较有效[11];日间给药达帕格列嗪,可显著降低小鼠血糖水平、胰岛素水平,缩小脂肪因子和脂肪细胞体积,提示给药时间与药理作用存在相关性[12];中药方剂鸡鸣散药效与生物昼夜节律存在有相关性[13]。
 
3 中医整体观具有时间属性
中医认为,人体是一个有机整体,人与自然界具有统一性。整体观不仅具有空间属性,同时兼有时间属性,其中时间属性表现在生理、病理、诊断及治疗等各个方面。(1)生理方面。《素问·生气通天论》云:“故阳气者,一日而主外,平旦人气生,日中而阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭。”(2)病理方面。《灵枢·顺气一日分为四时》云:“朝则人气始生,病气衰,故旦慧;日中人气长,长则胜邪,故安;夕则人气始衰,邪气始生,故加;夜半人气入脏,邪气独居于身,故甚也。”(3)诊断方面。《伤寒论》言:“病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。”(4)治疗方面。《伤寒论》中十枣汤治疗胸胁悬饮要求“平旦服”,《黄帝内经》中冬病夏治、夏病冬治等均与时间医学疗法相似。综上所述,中医很早就对时间与医学的相关性做出了细致的观察,与时间医学研究内容高度契合。
 
与时间属性相关的疾病多为慢性疾病[14]。门纯德创拟联合方组,以慢性病、疑难病为治疗方向,符合时间医学的诊治规律,充分体现了中医学整体观的空间与时间属性。举例如下:(1)治疗寒凝血滞型脉管炎的联合方组[15]。第1日拟乌头桂枝汤以兴阳止痛,温经通阳;第2日拟当归四逆汤以借兴阳之力通达四肢;第3日拟活络效灵汤加味以兴阳通络,活血化瘀;第4日拟人参养荣汤以补充兴阳活血所消耗的物质(养阴)。以4d为1个节律周期,四方轮替服用治疗。整体观空间属性体现为表里的统一性(通达四肢当以阳气兴旺为基础)、阴阳的统一性(“血为气之母”,兴阳、活血当以阴充为基础)、病理变化及用药时序的统一性(兴阳-通经-活血-补阴),以此时序循环用药,以促病愈。例如,脉管炎疾病患者因受寒邪侵袭,经脉气血运行受阻,肢体远端出现营养障碍症状,久之则化热成腐,所以在治疗上从整体考虑,先兴阳后通络,继而把药力直达末端,缓解局部缺血状态,最后激发机体自我修复功能。该种时序性治疗方案符合病机变化规律,同时避免燥烈、大毒药物在体内的蓄积、劫阴之弊。(2)治疗慢性肝病的联合方组[16]。
 
患者,男,67岁,2016年4月20日初诊。主诉:腹水伴下肢水肿1年余。刻下症:少量腹水,脾大,下肢水肿,面色黧黑,食欲不振,舌体大,苔白腻,脉弦滑。否认肝炎病史。诊断:肝硬化腹水失代偿期。第1方:香砂六君子汤[木香6g,砂仁6g(后下),姜半夏6g,陈皮6g,党参片9g,麸炒白术9g,茯苓12g,炙甘草6g,生姜3片,红枣4枚。10剂,水煎,每日半剂,早饭前温服];第2方:胃苓汤(苍术6g,厚朴9g,陈皮6g,桂枝6g,猪苓9g,茯苓12g,麸炒白术9g,泽泻9g,炙甘草6g。10剂,水煎,每日半剂,晚饭前温服)。2016年5月11日二诊:患者复查B超示腹水消失,下肢水肿症状明显缓解,面色转佳,食欲好转,舌淡红苔白,脉沉细弦。第1方:香砂六君子汤(组方及煎服法同前);第2方:真武汤加味[炮附片6g(先煎),白芍9g,麸炒白术9g,茯苓12g,车前子6g(包煎),生姜3片。10剂,水煎,每日半剂,晚饭前温服]。《金匮要略》云:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”肝硬化腹水的发病机制复杂,中医辨证涉及脾、肝、肾等脏。门九章认为,肝病治疗当以昼夜周期性节律为契点,从脾胃入手,扶正与利水相结合,切不可一味消癥化积,利水消肿。因此,第1方以香砂六君子汤健脾和胃,晨起服用借平旦人气始生,阳气始旺之机,加速后天之本的健运。第2方以胃苓汤行气利水,夜间服用借阳入阴分之际,推动水湿排出体外。二诊用药在健脾和胃的基础上,以真武汤兴脾肾之阳。上方交替使用,使健脾、利水及兴阳分步施治,充分利用了人体生理的时间属性。
 
4 小结
联合方组是门纯德在治疗慢性病、疑难病时创立的特殊用药方式[17],是以生物节律性、病理变化周期性及药物动力学为支撑,以慢性病、疑难病的自身病机为基础,以中医整体观的空间、时间属性为指导的一种特色中医治疗方法。联合方组用药方法为中药进一步研究与实践提供了一种思路,如不同时段的中医药效观察,补气药或补阴药的不同时段药效异同,慢性病周期性发病规律与药物疗效的观察等。遵循上述思路,实现规范化的择时用药、择日用药、择月用药或择季用药,有助于提高中药疗效及用药精准度。

来源:中国民间疗法 作者:刘建唐 魏峰明 刘竺华 门九章
山西中医药大学附属医院 山西中医药大学

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