浅析三字经流派小儿推拿清补疗法
李德修三字经流派小儿推拿为山东省非物质文化遗产, 由原青岛市立中医院已故中医儿科推拿名家李德修所创立, 是其对清末中医幼科推拿名家徐谦光三字经推拿手法的继承、总结和发展。现已成为齐鲁幼科推拿疗法的耀眼标杆。李德修生前通过半生幼科推拿临床经验总结出的清补疗法, 以小儿的生理特性和病理特点为基础, 配以八纲辨证, 秉承“实证清泄之中兼有补正, 虚证以补虚之中兼有清泄”的儿科治疗理念, 在幼科常见疾病的推拿施治中取得了卓尔不凡的临床疗效。笔者有幸作为李德修三字经流派小儿推拿传承团队成员, 切身体会了清补疗法的精妙, 兹就个人理解对清补疗法做一浅析。
清补疗法理论基础
李德修取法《颅囟经》《小儿药证直诀》《幼幼集成》等历代儿科经典, 研习徐谦光三字经推拿手法之精髓, 择中医八法之清、补二法, 创立了清补疗法。清补疗法将“清、补”与幼科推拿手法相融, 独创新法, 简述为清、补、清补并用3种基本手法。《黄帝内经》中所云“中病即止”“以平为期”“过当则伤”的中医治病的中和思想的深刻诠释[1]。亦是此法中医理论的内涵彰显。
李德修认为, 补则阳气升于上焦, 清则邪气出于下焦, 因小儿为稚阴稚阳之体, 且脏腑柔弱, 中气运化之力尚不成熟, 当施之清补疗法时, 若清法过用则极易伤及正气;若补法过用则补益太过, 或有夹杂邪气难下之嫌。故实证则主用清法推之, 而清法中略配以补穴施推之, 以防正气伤及太过;虚证则主用补法推之, 补益之中可酌情配以清泄之穴稍辅推之, 拒邪气留存之患, 以防它变[2]。若为虚实夹杂则可清补分而并用。
清补疗法之运用特点
1.清补疗法之辨证由于小儿多无法充分表达自身病情轻重、症状类型以及病变位置, 中医儿科素有“哑科”之称。李德修又认为小儿的先天发育未成, 尚难以准确运用脏腑辨证、卫气营血和三焦辨证等其他辨证方法论证施治。因此, 李德修在临床诊病首推望诊, 辨证则取八纲辨证。
《丹溪心传》云:“有诸内者, 必形诸外”。李德修医生结合此句, 通过望小儿面色, 并审视小儿苗窍以辨别脏腑之寒热虚实用以辨证选穴。唐代王超在《水镜图诀》中阐述了望小儿指纹的望诊方法, 被李德修所借鉴, 因而望小儿虎口三关也是李德修三字经流派小儿推拿辨证选穴中望诊的重要部分。明代龚廷贤在其著作《寿世保元》中对于小儿望诊记载:“看耳后筋纹断法”、“凡耳后经纹似水红色为上, 杏红色次之, 大红色宜退火。紫黑青色皆不治”。清代推拿医家夏禹铸极为推崇推拿疗法, 其创立的推拿代药赋对李德修创立清补疗法, 联系辨证理论以及进一步发展以指代针、以手代药的小儿推拿治疗技术启发甚大。融汇古今的系统儿科辨证体系, 对清补疗法的选穴施治奠定了坚实的基础。
李德修据《素问·调经论》载:“经言阳虚则外寒, 阴虚则内热, 阳盛则外热, 阴盛则内寒”。以阴阳为总纲奠定了八纲辨证的基础。由于小儿诊病首位为望诊, 故以望诊辨病之阴阳, 初步确定小儿的阴阳偏盛、偏衰。寒热辨证之基本准则为“赤红多积热”“唇白是寒侵”。又儿科疾病表里易于传变, 不宜据表里辨证, 辨证应以阴阳和虚实为主导。小儿患病多以新病急症为实, 以久病缓症为虚。在望诊的同时, 也应问其家长有关患儿的生活起居和衣食住行, “听罢知虚实”便于综合辨证, 慎重辨证后对症选穴以施推之。三字经流派通过全身望诊辨证之阴阳, 再通过进一步望小儿指纹、面色和三关, 以辨证虚实、表里和寒热。
2.清补疗法之选穴在推拿选穴中, 李德修多选取的治法是清补并用的方式, 酌患儿体质和病情的差异, 有时不同穴位间有清有补, 有时同一穴位上清补并用。阴盛之寒证, 选用暖穴助热, 属补法;小儿感风寒致阴盛之寒邪病, 又过食生冷复得寒积腹痛, 则应先取暖穴温补其寒盛之亏, 并取清脾胃兼清大肠之法以清泄有形之寒积;阳虚之寒证或直中无形之寒邪, 则只选用暖穴以补之;阴虚之热除选取补元固本之法推之, 还应选取泻热之穴以泻小儿热邪;兼有外感实热之表热证, 应重用清法, 酌情辅以补法推之。若患儿为急实证或久虚证, 则可据推拿次数论治。首次就诊为急实证可单用清法, 待就诊患儿泄实尚可后, 可主用清法辅以补法推之;若患儿为久虚之证, 首次可单用补法, 待多次补虚显著后可据患儿体质酌配以清泄手法辅之。但无论清补, 总不离八纲辨证和小儿体质为基础, 有效避免局限型、经验型等思维偏向[3]。
李德修三字经流派的选穴常以独穴为主, 故有“冠取独穴”一称。据推拿三字经原文:“独穴治、有良方、大三万、小三千、婴三百、加减良、分岁数、轻重当”。此句率先彰显了冠取独穴的真谛。李德修生前在儿科推拿取穴上首先考虑了小儿 (0~12岁) 的生理特点和病理特性, 在临床推拿取穴中一般兼加配穴不超过3~5个, 且在特定情况下酌小儿病情在小儿左上肢肘以下部位仅采用1个穴位推拿施治。推拿三字经原文:“治急病、一穴良、大数万、立愈恙、幼婴者、加减良”。强调了在冠取独穴的基础上可根据临床实际情况考虑推拿时间。因而, 冠取独穴是李氏推拿的第1个独特亮点。在笔者参编的《李德修三字经流派小儿推拿教程》一书中, 载入了李德修冠以独取的主治穴位:脾胃疾病可用清胃、运八卦、推天河水;急慢惊风可用揉二马、阳池、捣小天心;外感表证引起的肺系疾病可用推天河水、清肺平肝。并且, 李氏取穴无论小儿男女, 均为左侧取穴, 有利于临床施用推拿手法[4]。
3.清补疗法之手法李德修继承徐谦光三字经流派推拿的推、拿、揉、运、捣、掐6个主要手法加分、合共8个手法, 操作简便, 但要求手法娴熟、聚精会神、一气呵成。其中最常用的6个手法中以推法运用最多, 清补疗法中拿法以列缺穴为代表;揉法以外劳宫穴为代表;运法以八卦穴为代表;捣法以小天心穴为代表;掐法以大小四横纹穴为代表;推法施术常循于经络, 以患儿的离心方向施推为清法, 以向心方向施推为补法, 以往复来回施推为清补法;其中清补疗法中的组合手法捏脊也是李德修三字经流派经常使用的手法, 捏脊以提、拿、捏、掐、推施术, 在治疗实热高烧和体虚感冒、积食泄泻和阴虚便秘的小儿疾患中均可取得良好的疗效。捏脊能够引起兴奋或抑制的双向调节作用, 促进机体恢复正常的生理功能[5]。分、合阴阳为代表的手法极少被李德修使用。
4.清补疗法之治疗时间三字经原文“小腹寒、外劳宫、左右旋、久揉良”, 彰显了推拿时间之长。三字经流派小儿辨证选穴后的每个穴位1次至少施推10~15min, 其中根据年龄段的不同1~3岁的幼儿, 每推拿1次大约30min, 在特定独取穴位时, 据小儿病情有时可达1h甚至更长的时间。青岛市中医医院医案载, 在20世纪60年代, 反复高烧4天的患儿被李德修推拿施治时间长达7h后痊愈的典型案例[6]。在辨证施治中李德修根据患儿的患病时间和患儿治疗过程所处的时间, 谨慎区别清补手法, 李德修将中医理论中的“同病异治”和“异病同治”原理与小儿推拿手法相结合, 根据患儿患病时间和治疗时间进行清补并用的手法施治。用李德修生前常用的一句话说:“细心、耐心又要用心, 胜过推拿一半功”。即表达细心辨证对症取穴、耐心推拿不畏艰辛、用心诊治善于总结, 对于儿科推拿的学习与理解至关重要。
5.清补疗法之禁忌注意三字经小儿推拿清补疗法不可补之经穴中, 首禁为脏穴肝, 因藏象之中肝为将军之官, 肝之性刚且升, 肝穴常以清法推之。肝所属的本经病多为实证, 故忌用补法, 根据五行生克“实则泻其子”的理论, 针对肝旺之证, 清泻本经的同时可酌情配以心经以推之, 助肝经实证之泄[7]。据肝、肾二脏五行分属木、水, 如遇小儿肝阴虚之证, 则取肾穴择补法以推之。意在补以肾水, 肾水足则小儿肝阴虚之状可得解, 以得滋水涵木之效。
又有不可补之脏穴肺, 因幼科载小儿脏腑娇弱, 肺本为娇脏, 居上焦, 有华盖喻, 易感易升, 肺脏吸之则满也, 肺升则气随之上, 故肺穴不可用补法推之。据肺、脾二脏五行分属金、土, 如遇小儿肺气虚之证, 可取补脾之法推之, 脾土得充则肺金得补, 以得培土生金之效。但若遇肺脏虚极, 可酌情试以补肺之法推之。
肾为先天之本, 五行属水, 肾之水涵养小儿先天之真水, 如小儿有肾火, 则不宜用清泄之法推之, 以防真元外泄。如欲清泄肾火, 可取清小肠、膀胱之法代之, 以利小便, 着肾火从小便去, 小便利则肾火即除。
且又有清补之法均不可妄用心穴, 因心主通明、神志, 为五脏六腑之大主, 乃君主之官位, 故三字经流派小儿推拿手法中, 心经不可妄动。其亦是幼科推拿医家特别重视和注意的穴位。若小儿见心经火旺, 则应推天河水以代清泄心火。若小儿心气虚弱之虚烦证, 则可用清补小肠之法, 以补其表里心经之正气, 清则清心经虚火之邪气。
小结
李德修三字经流派小儿推拿的清补疗法, 是李德修医生在继承徐谦光推拿精髓后的锤炼和创新, 据其运用特点可用24个字概括:冠取独穴、清补兼施;急缓虚实、八纲为本;脏腑有别、幼科为主。1984年王蕴华所著《李德修小儿推拿技法》一书虽未公开出版, 但作为齐鲁三字经流派小儿推拿的源头, 其记载的内容仍被诸多儿科医家所推崇, 此书真实而客观地记录了李德修的推拿技巧与临床经验, 使我们今天得以了解三字经流派推拿手法, 深刻体会清补疗法的精妙所在, 在三字经流派推拿传承中起到重要作用。然而随着现代儿科疾患的种类繁多, 介于地域差异、气候特点以及遗传基因等因素, 清补疗法亦不能通盘论治, 尚需各位同仁酌情考虑, 反复酝酿、共同创新, 才能使三字经流派小儿推拿清补疗法的真谛得以传承, 得以名扬、终以造福后人。
参考文献
[1]石和元, 王平, 裴迅.从病因和养生理论看中医学的中和观.湖北中医药大学学报, 2014, 16 (2) :61-63
[2]李先晓, 王鹂.李德修三字经流派小儿推拿教程.北京:人民卫生出版社, 2016:217-219
[3]袁德培, 张六通, 邱幸丸.辨证与辨病的常见思维偏向.恩施医专学报, 1992, 9 (1) :29-30
[4]谢宇锋, 陈赟, 王曙辉, 等.李德修与刘开运小儿推拿的对比研究初探.中国针灸, 2016, 36 (4) :409-412
[5]蒋龙龙, 刘昱材, 李学超, 等.捏脊疗法作用机制及作用特点探讨.中华中医药杂志, 2015, 30 (8) :2852-2856
[6李先晓.李德修小儿推拿秘笈.北京:人民卫生出版社, 2010:4
[7]龙抗胜, 李洪亮, 彭亮, 等.湖湘推拿学术流派构建.中华中医药杂志, 2016, 31 (1) :178-180
来源：中华中医药杂志 作者：王文晟 袁德培 曾楚华 胡玉萍 李先晓 王雨