对中医疾病名术语的发生及其演变现象等进行科学的源流考证和梳理, 不仅直接关系到中医疾病分类体系的构建与完善, 而且对中医临床诊断与疗效评判, 对其学术体系的传承与创新都有重大影响[1]。
《黄帝内经》首载“脉痹”一疾, 后经历代医家补充发展, 使得古代文献对脉痹的记载颇详, 但是在国家颁布的疾病名术语标准《中医病证分类与代码》以及《中医内科学》中均未见脉痹一疾。故本文依托“中医方证服务平台 (www.med-ch.com) ”之“骨干文献全文数据库”, 对脉痹一疾进行梳理考证, 界定脉痹定义的内涵外延, 揭示脉痹的临床价值, 并为中医疾病名术语标准化及中医疾病分类体系建设提供实例。
脉痹定义目前尚未统一, 对脉痹的病因病机、症候描述亦有所不同, 对脉痹一疾尚缺乏系统完整的梳理和表达脉痹定义目前尚未统一, 对脉痹的病因病机、症候描述亦有所不同, 对脉痹一疾尚缺乏系统完整的梳理和表达:《中医临床诊疗术语》 (GB/T16751-3-1997) 指出, 脉痹是因邪客血脉, 气血痹阻不通所致。以寸口或趺阳脉伏, 血压不对称, 患肢疲乏、麻木或疼痛, 下肢可见间歇性跛行等为主要表现的肢体痹病类疾病[2];《实用中医风湿病学》指出, 脉痹为正气不足, 风寒湿热之邪侵袭血脉致血液凝涩, 脉道闭阻而引起的以肢体疼痛、皮肤不仁、肤色变黯或苍白、脉搏微弱或无脉等为主要特征的一类病证[3]。故本文对脉痹的发生及其演变现象等进行科学的源流考证, 探寻脉痹的源头, 剖析脉痹在病因病机、诊查要点、治疗方法等方面的发展过程, 揭示其临床意义, 对中医疾病名术语的发生及其演变现象等进行科学的源流考证。
病因病机考
中医学对脉痹病因病机的认识经历了不断完善的过程, 从《黄帝内经》“风寒湿杂至”, 到“腠理空虚”“阳明有余”, 反映了历代医家对脉痹病因病机认识的不断深入, 从而使我们对脉痹在不同发展阶段的病机变化有了更全面的梳理。虽然脉痹病因有内因、外因之别, 但其病机却有统一性, 即“血凝不通”为其病机关键, 贯穿整个发病过程。
1. 风寒湿杂至
《素问·痹论篇》首先提出脉痹的病因:“风寒湿三气杂至, 合而为痹也……以夏遇此者为脉痹”[4]。指出风寒湿杂至为各种痹证的共同病因, 当然也包括五体痹之脉痹。风为百病之长, 风邪多兼寒、湿、热等, 而寒邪又多与湿邪为伍, 风寒湿相兼侵犯人体, 易致血液凝聚或脉管拘挛, 造成气血闭阻, 经脉壅塞。
2. 体虚外中
《普济方》指出:“夫风寒湿杂至, 合而为痹, 皆因体虚腠理空虚, 受风寒湿而成痹也”[5]。认为风寒湿侵袭的内因是体虚腠理空虚。正如《诸病源候论》谓:“痹者, 风寒湿三气杂至, 合而为痹……由人体虚, 腠理开, 故受风邪也”[6]。正气不足是发病的内在原因, 当正气不足时, 邪气乘虚侵入, 使得经脉痹阻不通而发痹病。
3.阳明有余
《素问·四时刺逆从论篇》曰:“阳明有余, 病脉痹, 时身热”[4], 《类经》对此解释为:“阳明有余病脉痹, 身时热, 阳明者燥金之气也, 其合大肠与胃, 燥气有余, 则血脉虚而阴水弱, 故病脉痹及身为时热”[7]。故邪郁病久, 风变火, 寒变热。
4.病机关键——血凝不通
《素问·痹论篇》云“痹在于脉则血凝而不流”[4], 脉为血府, 是气血通行之道路, 就病因而言, 脉痹有内因、外因之别, 但就病机而言, 却有统一性, 即在多种原因的作用下致血脉瘀阻, 脉道不通。由于腠理空虚, 营卫失调, 卫不御外, 营不循脉, 风寒湿邪乘虚侵入血脉, 以致虚处留邪, 脉道瘀阻, 导致“血凝而不流”, 是脉痹发病的病机关键所在, 其贯穿整个脉痹发生发展的过程。
症状特征考
《素问·四时刺逆从论篇》指出:“病脉痹, 时身热”[5]。脉痹之症候表现轻重不一、变化多端, 不仅包含肢体相关症候, 也表现为头面相关症候、与心相关症候及全身症候, 不同的病程阶段, 病机不同, 症候亦有所别, 正如《普济方》所云:“脉痹上下, 带胸胁痛无常处”[5]。临症可见: (1) 肢体相关症候, 如肌肉着席而痛、身体不仁、四肢痹痛等; (2) 全身症候, 如萎黄、面颜脱色、身时热、脉空虚等; (3) 病情迁延累及于心, 可导致心悸、心下满等与心相关症候。
本文依托“中医方证服务平台”, 查询并统计110本历代中医临床各科骨干文献, 脉痹症候统计结果见表1。
表1 脉痹症候梳理
综上所述, 脉痹具有以下基本特征: (1) 有感受外邪的外感史, 病机关键为“脉血流不通”; (2) 症候变化多端, 以“四肢痹痛”为症候特征, 且多伴有头面、全身症状; (3) 后期病情迁延累及于心。
辨病思路
1.动脉粥样硬化
各种动脉硬化的共同特点是动脉管壁增厚变硬, 失去弹性和管腔缩小。病变部位从动脉内膜开始, 导致脂质和复合糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着, 并有动脉中层的逐渐退变和钙化[8]。中医脉痹与现代医学动脉粥样硬化极为相似 (见表2) , 前者主要由于各种原因导致血凝不流, 后者主要由于脂质聚积等导致动脉管壁增厚、管腔缩小, 故临床上动脉粥样硬化可参考中医脉痹进行辨治。
表2 脉痹与动脉粥样硬化比较表
2.多发性大动脉炎
是一种发生在主动脉或其主要分支的慢性非特异炎症性动脉疾病。导致病变血管狭窄、闭塞, 甚至引起扩张、形成动脉瘤。由于受累动脉的不同而产生不同的临床类型, 其中以头和臂部动脉受累引起的上肢无脉症为最多。症见上肢疲劳、疼痛、发麻或发凉等感觉。病情迁延冠状动脉可受累, 引起冠状动脉狭窄[8]。二者在病因病机、症候特点、转归预后等方面均有高度相似之处, 故临床上多发性大动脉炎可参考中医脉痹进行辨治。
3. 血栓闭塞性脉管炎
是一种周围血管的慢性闭塞性炎症疾病, 伴有继发性神经改变, 主要发生与四肢的中、小动脉和静脉, 以下肢尤为多见。临床表现为患肢疼痛、缺血、受累动脉搏动减弱或消失、间歇性跛行等[8]。二者在病因病机、症候特点等方面均有高度相似之处, 故临床上多发性大动脉炎可参考中医脉痹进行辨治。
鉴别诊断
1.心痹
心痹由脉痹日久不愈, 或思虑伤心, 气血虚亏, 复感外邪, 内犯于心, 心气痹阻不通所致。《素问·痹论篇》曰:“脉痹不已, 复感于邪, 内舍于心”[5]。脉痹日久累及于心, 导致心痹, 心痹与脉痹起因虽有相同, 但病情则轻重有别, 症候亦有所别。脉痹为五体痹之一, 心痹为五脏痹之一, 二者不仅病位深浅、病势轻重均有差别。
2.血痹
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》指出:“血痹病从何得之?师曰:失尊荣人骨弱肌肤盛, 重因疲劳汗出, 卧不时动摇, 加被微风, 遂得之”, “血痹阴阳俱微, 寸口关上微, 尺中小紧, 外证身体不仁”[9], 并提出用黄芪桂枝五物汤治之。血痹之起因, 乃当风睡卧或因劳汗出, 风邪乘虚侵入, 气血闭阻不通所致。二者均以“血脉闭阻”为主要病机, 但血痹以“风”“虚”为主, 症候以“身体麻木不仁”为主。
综上所述, 笔者通过对古典医籍的追溯, 对脉痹经行了源流考证, 明确了脉痹的定义:脉痹是因营卫失调, 腠理空虚, 风寒湿邪乘虚侵入血脉, 脉道瘀阻所致, 临床以肌肉着席而痛、身体不仁、四肢痹痛等肢体相关症候, 伴见萎黄、面颜脱色、身时热、脉空虚等头面及全身症候为特征的疾病, 病情迁延累及于心。现代医学之动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、血栓闭塞性脉管炎可参考脉痹辨治。
参考文献
[1]杨丽娜, 朱邦贤.心风病名初探.中华中医药杂志, 2014, 29 (9) :2743-2747
[2]朱文锋.中医临床诊疗术语 (GB/T 16751-3-1997) .北京:中国标准出版社, 1997:42
[3]路志正, 焦树德.实用中医风湿病学.北京:人民卫生出版社, 1996:238
[4] 黄帝内经.田代华, 整理.北京:人民卫生出版社, 2005:85-87
[5]明·朱橚.普济方.北京:人民卫生出版社, 1959:2763
[6]隋·巢元方.诸病源候论 (新校版) .刘晓峰, 点校.北京:人民军医出版社, 2006:1-5
[7]明·张介宾.类经.北京:学苑出版社, 2005:365
[8] 陈灏珠, 等.西医内科学.13版.北京:人民卫生出版社, 2009:2436
[9]汉·张仲景.金匮要略.北京:中国医药科技出版社, 2013:87
来源：中华中医药杂志 作者：杨丽娜 李明 董全伟 朱邦贤