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中医临床实践中关肝的重要调节作用

肝为“调度之本”的缘由
 
五脏之中,肝脏最贵,易受邪扰,为万病之贼
 
肝为五脏之一。《释名·释形体》云:“肝,干也。五行属木,故其体状有枝干也。凡物以大为干也。”班固《白虎通义》云:“肝之为言干也”。先民们在造字之初,惯于用具体的形象符号去表达事物抽象的内在含义。“干”字,除了标识“枝干”之意外,还表明为“器物之本”即骨干、重要之意。《素问·阴阳类论》中黄帝问雷公:“阴阳之类,经脉之道,五中所主,何脏最贵?”雷公指出:“春甲乙青,中主肝,治七十二日,是脉之主时,臣以其脏最贵。”张介宾注:“四时之序,以春为首;五脏之气,唯肝应之,故公意以肝脏为最贵,盖指厥阴也。”虽然这以后黄帝对雷公的这一观念并不认同,但至少说明“肝脏最贵”是《内经》时代从前流行的一种学术观念。
 
肝还有“万病之贼”“五脏之贼”的说法。魏之琇《续名医类案·卷三十五·疡症》称:“《内经》微露一言曰:肝为万病之贼。六字而止,似圣人亦不欲竟其端矣。殆以生杀之柄,不行操之人耳。”黄元御《四圣心源·六气解》指出:“风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁。”肝为风木之脏,易动难静,体阴用阳,为气血之总枢。肝脏有病,可上犯冲心,横逆克脾,直逆侮肺,下陷扰肾。如《知医必辨》称:“人之五脏,惟肝易动而难静,其他脏有病,不过自病,亦或延及别脏,乃病久而生克异常所造成的。惟肝一病即延及他脏。”说明邪气致病最易犯肝,一旦肝脏罹病简单波及他脏,此从另一个旁边面论说了肝在人体健康中的重要地位。
 
肝属少阳,少阳为枢,调目胞、溺窍、精关、魄门之开合
 
《灵枢·阴阳系日月》云:“肝为阴中之少阳。”古人依据脏腑的位置,五脏之气的升降特性及其与五时的对应联系,将肝分属少阳。此后,随着十二经脉及其与脏腑联系的相继发现,肝又分属于足厥阴。《内经》的作者现已注意到了这一问题,并对其进行了诠释。《灵枢·阴阳系日月》载:“肝者,足厥阴也。今乃以甲为左手之少阳,不合于数,何也?岐伯曰:此天地之阴阳也,非四时五行之以次行也。”事实上,肝为厥阴乃言其体,肝属少阳乃称其用,在经络则曰厥阴,在脏腑则为少阳。肝属少阳的使用领域较广,以“肝属少阳”表述较为合理。
 
《素问·阴阳聚散论》说:“三阳之聚散也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……三阴之聚散也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。”后世医家将《内经》“开阖枢”理论使用于《伤寒论》六经病的诠释,丰厚了“开阖枢”的理论内涵。小柴胡汤即为仲景医治半表半里之“枢”病而设。“开阖枢”源于一气之布散流行,气始则生化,为开合、升降、收支等运动改变。气流行不止、环周不休,是以有“枢”。是故言“枢”则开合在其间矣,言开合则“枢”在其间矣。肝属少阳,少阳为枢,则开合在其间矣!故肝能调目胞、溺窍、精关、魄门之开合。调度少阳枢机,为医治疾病的一大法门。
 
肝属木,木生于水而生火,调度阴阳水火之升降
 
肝属木,木生于水而生火。水为阴,火为阳。水火者,阴阳之预兆也。肝应春,春居冬夏之间。冬为阴,夏为阳。冬夏者,阴阳之生意也。肝居其间,体阴用阳,为阴尽阳生之脏,集诸对立于一身,是坚持人体自稳调度机制的重要确保。
 
升降收支是气机运转的根本形式。《素问·六微旨大论》 曰:“收支废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非收支,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化保藏。”人的五官九窍躯体活动等外在生命表象,以及内在脏腑安排的生理活动和人的心理活动,全赖气的升降收支运动。肝对全身气机升降收支的平衡和谐起着重要的效果。其原因有三:其一,肝气左升,肺气右降。张介宾《类经·针刺类》云:“肝木旺于东方而主生发,故其气生于左。肺金旺于西方而主收敛,故其气藏于右。”肝和肺关于人体全身的气机运转有重要效果。在这个循环运动中,肝气左升又是始发动力。其二,肝肾同居下焦,肝肾同源,共寄相火。肾为水火之宅,肾中真气,仰赖肝之疏发,以达各脏腑安排,二者共同坚持人体阴阳的动态平衡。如《医学衷中参西录》云:“人之元气根依据肾,而萌发于肝。”肝脏在心肾水火交通方面起到十分重要的效果。如《辨证录·离魂门》云:“心欲交于肾,而肝通其气,肾欲交于心,而肝导其津。”其三,肝能帮忙脾胃升降。周学海《读医漫笔》云:“肝者,贯阴阳,统血气,居真元之间,握升降之枢者也。”又云:“世谓脾胃为升降之本,非也。脾者,升降之所经;肝者,发始之根也。”肝疏泄正常,则脾升胃降,气机流通,运化有常。肝能燮理人一身之阴阳,总统脏腑之气血,斡旋整体之枢机。故尔治肝之方常常寒热并用、真假统筹、阴阳并治,以和谐阴阳水火之升降。《石室秘录》云:“肝为木脏,木生于水,其源从癸,火以木炽,其权挟丁,用热不远寒,用寒不得废热,古方治肝之药,寒热配用,反佐杂施,职此故也。”临床医治疑问杂病,若能得阴阳水火升降之要妙,则思过半矣!
 
肝为“调度之本”的内涵
 
肝主藏血,储藏血液,调度气血
 
《素问·五脏生成》说:“人卧则血归于肝。”王冰注:“肝藏血,心行之,人动则血行于诸经,入经则血归于肝。”此“藏”与“行”实际反映了肝脏可以依据机体生理活动的需求,及时调度运转于各脏腑安排器官的血量。又,肝主疏泄,反映了肝有调畅全身气机,推进精、气、血、津液等物质生成、输布、运转的功用。
 
足厥阴肝经过阴器,与肾同源,藏血,主疏泄,可调控生殖
 
气和血是构成和坚持人体生命活动的根本物质。人体正气的强弱,除与气血的充盈有关外,还与气血的流畅有关。肝经过藏血与疏泄功用,调度着全身气血的运转,为人体气血调控中枢,对脏腑功用亦具有和谐效果。肝疏泄功用正常,则气机调畅、血运灵通,藏血功用才干有确保;肝藏血功用正常,才干使肝气运转有序,不至亢逆,全身气机疏通流畅。人以气血为本,气血冲和,万病不生,一有怫郁, 百病生焉。许多疾病的发作首要表现为气血、气机的紊乱与失调。肝能主持气化,为全身气化之总司。张锡纯说:“肝主疏泄,原为风木之脏,于时应春,实为发作之始,肝膈之下垂者,又与气海相连,故能宣通先天之元气,以敷布于周身,而周身之气化,遂无处不流通也。”肝为将军之官,能鼓动脏腑气化,和谐脏腑功用,谐和气血,从而使机体功用坚持正常,不易受邪气侵害。
 
肝主疏泄,气血和利,神魂安舍,情志酣畅
 
精神态志是人体对外界事物的客观反映。正常的情志有赖于气血的谐和,有赖于心主神明、肝主疏泄等机能的坚持。肝调畅情志的机理包括:其一,情志内伤的根本病理改变为气机郁滞。《素问·举痛论》曰:“怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱……思则气结。”肝主疏泄对气机的疏通、流畅、升发具有重要的调度效果,脏腑的气机正常和谐,机体才干发作正常的情志活动。其二,中医的五脏又称“五神脏”,情志活动虽分属于五脏,可是总统于心,而调控于肝。《灵枢·平人绝谷》曰:“血脉和利,精神乃居。”肝经过疏泄功用,调畅气血,从而使神魂安舍。肝气调达,肝血充分,疏泄得宜,则心情开朗,精神饱满,情志酣畅。《灵枢·本神》说:“肝气虚则恐,实则怒。”临床上长时间肝气郁滞,简单导致抑郁症,而肝郁化火,上扰心神,简单引起焦虑症。《医碥》提出:“百病皆生于郁。郁而不舒则皆肝木之病矣。”
 
肝主疏泄,促进胆汁排泄,助脾胃运化
 
脾胃消化水谷这一功用的发挥,与肝胆功用密切相关。《素问·宝命全形论》说:“土得木而达。”《血证论》进一步诠释:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不满。”唐容川《医学见能》曰:“胆者肝之腑,属木,主升清降浊,疏利中土。”《脾胃论》说得好:“春气升则万化安”“脾胃虚,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不升。”所以张仲景早就提出闻名的“见肝之病,知肝传脾,领先实脾”的观念,证之临床,疗效颇著。
 
肝的疏泄效果促进胆汁的排泄是协助脾胃消化的重要环节。肝与胆乃表里之合,胆为“中精之府”,《难经正义》说,胆汁“感肝木之气化而成,人食后小肠饱满,肠头上逼胆囊,使其汁流入小肠之内,以融化食物,而利传查滓,若胆汁缺乏,则精粗不分,粪色白洁而不黄。”咱们在临床上关于胆汁反流性胃炎医治不仅仅着眼脾胃,更多的需求疏利肝胆,佐以和胃降逆,效果满足。
 
肝主疏泄,调畅肺脾肾气机,使气化有权,津液灵通
 
水液的输布代谢与肺、脾、肾和三焦气化密切相关,肝之疏泄对水液的输布也至关重要。肝之疏泄能调畅肺脾肾三脏气机,使气化有权,津液灵通。肝之疏泄还能通调三焦水道,使水液运转无碍。可见,肝脏司疏泄,可以经过调度肺脾肾三脏及三焦的气化功用,发挥调度水液代谢的功用。《血证论》载:“气与水本属一家,治气即治水……故小柴胡汤灵通津液,而即能下调水道。”
 
若肝失其调度水液之能,则气滞水停、水液潴留,发为水肿、臌胀、癃闭、眩晕、吐逆、泄泻、涌水等证;或津停水阻,血行不畅,发为乳癖、梅核气、瘰疬、瘿瘤、癥瘕积累等证。如周学海《读医漫笔》云:“凡病之气结、血凝、痰饮、胕肿、臌胀、痉厥、癫狂、积累、痞满、眩晕、吐逆、哕呃、咳嗽、血痹、虚损、皆肝气之不能酣畅所造成的也。或肝虚而力不能舒,或肝郁而力不得舒,日久遂气停血滞,水邪众多,火势内灼而外暴矣。”《丹溪心法》云:“气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”笔者临床医治水液代谢妨碍类疾病,常用“调肝理气、化气行水”之法,参入茯苓皮、大腹皮、地骷髅、桂枝等药,以康复肝之调度功用为先。
 
肝开窍于二阴,与肾同源,可调控二便
 
肝能调控溺窍开合。历代医家多有论说,如孙一奎《赤水玄珠》载:“肝主小便,使毒邪从小便中出,所治皆顺也。”王肯堂《女科证治准绳》云:“盖肝主小便,因热甚而自遗也,用加味逍遥散加钩藤及六味丸”。
 
肝主小便,盖其原因有四:其一,肝脉过阴器,系廷孔。《灵枢·经脉》载:“是主肝所患病者,胸满、呕逆、飧泄、狐疝,遗溺闭癃”。《素问·痹论》云:“肝痹者,夜卧则惊,多饮,数小便。”肝病会导致尿频、遗尿或小便不通的症状。其二,肝经与三焦经经气相通应。《灵枢·本枢》云:“三焦者,中渎之腑,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也。”肝主疏泄与三焦主决渎相配合能调度小便。其三,古代有医家以为肝开窍于二阴。如魏荔彤《金匮要略方论本义》曰:“肝主疏泄,开窍于二阴,病则司泄欠利也。”其四,肝肾同源,肝气调达,则能助肾之开阖,使小便储泄有权。如秦景明《症因脉治》曰:“肝主疏泄,肾主开合,肝之真阳虚,则施泄无权,肾之真阳虚,则关门晦气,此聚水患病而小便晦气也。”若肝调度溺窍开合异常,常见小便频数、或小便晦气、癃闭等症。笔者临床医治肝郁气滞之小便晦气,喜用通涩并用之法,常与冬葵子、通草、石韦、益智仁、乌药、怀牛膝、芡实等合用,以协助康复肝之调度功用。
 
肝主疏泄,能助魄门启闭。《素问·五脏别论》云:“魄门亦为五脏使。”魄门即肛门,魄门的启闭,依靠心神的操纵、肝气的调达、脾气的升提、肺气的宣降和肾气的固摄。肝能调控大便,其原因有三:其一,肝能坚持全身气机疏通流畅,大便排泄依靠气的推进。秦景明《症因脉治·大便秘定论》云:“诸气怫郁,则气壅于大肠,而大便乃结。”其二,肝藏血,可以助脾散精,濡润大肠。若肝不藏血或不能助脾为胃行其津液达于大肠,则津亏便秘。其三,肝能助大小肠济泌别汁,使肠中津液渗入膀胱。《医学入门·脏腑》载:“肝与大肠相通,肝病宜疏通大肠,大肠病宜平肝。”若肝调度大便功用异常,常见便秘或下利等症。临床上,笔者医治此类病证,常用生白术、生白芍、大黄、槟榔、木香、枳实、山药、芡实、白扁豆等药,攻补兼施、寒热并用,以协助康复肝之调度功用。
 
男人生殖为肾所主,但受肝调控。其原因有四:其一,《素问·上古天真论》载:“男人……七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极……”此段主要论说肾气和天癸在男性生长发育、生殖中的重要效果。天癸绝时,首要影响到肝脏,肝气衰竭,筋不能动,然后及肾。强调了肝气衰竭是生殖才干降低的使动因素之一。其二,足厥阴肝经,过阴器、抵小腹。肝主筋,前阴为宗筋之所聚。肝能统阴器而荣宗筋、振阳道以用人事,如《辨证录·种嗣门》云:“肝气旺而宗筋伸,肝气虚而宗筋缩。”其三,肝肾同源,精血同源。肾精依靠肝血的滋补,肝肾同寄相火,两者一荣俱荣,一损俱损。若肝肾阴虚,相火妄动,常见耳鸣腰酸、五心烦热、遗精早泄等症,导致生殖才干减退。其四,肝气具有促进男人排精的效果。朱丹溪《格致余论》云:“主闭藏者,肾也;司疏泄者,肝也”。肝之疏泄与肾之闭藏相反相成,共同调控男人精液的储藏与疏泄。陈志强报导临床上用四逆散加减医治前列腺增生、慢性前列腺炎、睾丸炎、阳痿等男科疾病。四逆散是疏理肝气的根本方,证明男人生殖生理与肝有密切联系。
 
女子生殖生理与肝的联系更为密切。其原因有四:其一,女子月经来潮与冲脉充盛、肝血足够和肝气调达密切相关。肝血足够、肝气调达,则余血汇入冲脉,冲为血海,血海按时满溢则月事按时而至。若肝疏泄异常就会发作女子月经周期紊乱,经行不畅等症状。其二,肝血充盛、肝气调达还是女子受孕的重要确保。《景岳全书·妇人规》云:“妇人所重在血,血能构精,胎孕乃成”。其三,肝脉过阴器、抵小腹,胞宫坐落小腹。肝脉与冲任督带四脉联系密切,冲任督脉起于胞中,带脉下系胞宫,故肝脉与孕育胎儿的场所胞宫严密相连。肝血得藏、肝气调达能助胎受孕、促进胎儿成长发育。《妇人规·宜麟策·蓄妾》云:“产育因为血气,血气因为情怀,情怀不畅则冲任不充,冲任不充则胎孕不受。”其四,乳汁由气血化生,乳汁的生成与排泄与肝有关。肝血得藏,则乳源足够。肝脉过乳络,肝气调达,则乳窍启闭有节,乳汁方能泌泻。叶天士称“女子以肝为先天”。《灵枢·五音五味》载:“妇人之生,有余于气,缺乏于血。”肝能藏血,女子生殖生理活动的经、孕、胎、乳无不与气血有关,无不依靠于肝的藏血与疏泄功用。若肝调控女子生殖生理功用异常,常见月经不调、经水衍期、甚或闭经、不孕难产、乳汁缺乏等症。临床上医治此类病证的常用方剂,如四逆散、逍遥散、胶艾汤、四物汤、当归芍药散等皆入肝经。调肝养肝疏肝为医治妇科诸疾的榜首要务。
 
肝藏血,血舍魂,可调度寤寐
 
阳入于阴则寐,阳出于阴则寤。肝能协助调控人体寤寐,其原因有三:其一,人之寤寐是卫气收支运转的结果,卫气昼行于阳,夜行于阴,行于阳则寤,行于阴则寐。肝血足够,疏泄流畅,营卫才干正常运转,寤寐才干和谐。其二,肝经过目与阴阳跷脉相连,而阴阳跷脉有司眼睑开合的效果。《灵枢·寒热病》云:“足太阳有通项入于脑者……入脑乃别阴跷、阳跷,阴阳相交,阳入阴,阴出阳,交于目锐眦,阳气盛则横眉,阴气盛则瞑目。”其三,《灵枢·本神》云:“肝藏血,血舍魂”。夜卧则血归于肝,魂藏于肝。尤怡《金匮要略心典》曰:“人寤则魂寓于目,寐则魂藏于肝。”寤寐与魂之安藏与否有关,神魂安藏则寐,神魂离舍则寤,肝魂内守是寤寐有序的必要条件。
 
若夜卧魂不能藏则寐不安宁,如唐宗海《血证论·恍惚》所言:“大凡夜梦不宁者,魂不安也。魂为阳,夜则魂藏而不必,魂不能藏,故夜梦寐不宁。”五志过激、劳逸失度等各种因素导致肝之藏血缺乏,不能滋补心神,则夜不能寐。秦景明《症因脉治》曰:“怒火不得卧之因,或因恼怒伤肝,肝气怫郁;或极力谋虑,肝血有伤。肝主藏血,阳火扰动血室,则夜卧不宁矣”。肝气郁滞、怒火上炎或肝血缺乏、魂不安藏,都可导致不寐。医治方面,当养肝安魂、清热除烦,代表方剂如酸枣仁汤等。王俊彦以为“五脏皆有不寐”,立法当“从肝论治”,统筹调整其他四脏功用紊乱。咱们在临床上常用平肝潜阳、泻肝安魂之法医治不寐,收效颇佳。另外,关于不寐每与精神态志影响有关,因而语言安慰在不寐的医治方面也有重要效果。
 
肝主筋,为罢极之本,可调筋骨运动
 
肝能参与调控人体运动功用。其一,《尚书·洪范》载:“木曰曲直”。木兼曲直刚柔之性,一曲一直的进程发作了“动”的本源。使动作驰张有度、和谐一致。肝属木,因而人体的屈伸、驰缩运动与肝有关。其二,《素问·宣明五气》载:“肝主筋。”筋包含现代医学中的肌腱、韧带和筋膜等。筋附着于骨,与关节的屈伸运动有关。《杂病源流犀烛·筋骨皮毛发病源流》载:“筋也者,所以束节络骨,绊肉绷皮,为一身之关纽,利整体之运动者也。”筋为肝所主,与人体运动功用有关,受肝之调度,故肝能调度关节运动。其三,《素问·六节藏象论》云:“肝者,罢极之本”。王冰对此句的解释是“夫人之运动者,皆筋力之所为也,肝主筋,其神魂,故曰肝者罢极之本,魂之居也。爪者筋之余,筋者肝之养,故华在爪,充在筋也。东方为发作之始,故以生血气也。”明确指出,肝经过筋来支配人体的运动。张介宾、吴崑、喻嘉言、张志聪等也持此说。第四,肝经过“藏血”来调度人体的运动功用。《素问·五藏生成》曰:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”《素问·痿论》云:“肝主身之筋膜。”《素问·平人气象论》载:“肝藏筋膜之气也。”肝藏血,血可养筋、柔筋。肝血充盛,筋膜得养,则筋力健旺、运动灵敏;反之,肝血亏虚、筋膜失养,可引起关节屈伸妨碍,活动不灵,运动晦气或肢体麻痹,筋脉拘急,手足震颤等症。
 
综上所述,肝脏能调控整个机体生理功用动态平衡的多个方面,是和谐机体与环境之间平衡的重要确保。在气血的运转、精神态志活动、饮食的消化吸收、津液的生成输布、二便排泄、生殖生理、寤寐节律、筋骨运动等生理活动方面发挥重要的调度效果。因而,用肝为“调度之本”来概括肝生理功用特点在人体生命活动中的特殊效果较为妥帖。有人推测人体可能存在一条以肝脏为中心的“调度链”,链上每一器官生理上彼此和谐、病理上彼此影响,包含了神经内排泄活动、免疫功用、生物节律、认知心理、应激反应、生殖进程等生命活动的诸多方面。经过对肝为“调度之本”的深入研讨,可能对肝藏象理论的生物学基础研讨有一定的启发,并能为中医经典理论的现代科学内涵研讨供给新的思路。(王庆其 刘文平)

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