张发荣用膏方治疗甲状腺功能亢进症的临床经验
甲状腺功能亢进症简称“甲亢”, 属于中医“瘿病”范畴, 是因甲状腺处于高功能状态, 甲状腺激素合成或释放增多造成。是以高代谢症候群, 自主神经失常、甲状腺肿大为主要表现的综合征。甲亢现已成为除了糖尿病以外的第二大内分泌疾病, 2010年中华医学会内分泌学分会对我国10个主要城市的甲状腺流行病学调查结果显示, 甲亢患病率为3.7%, 截至2013年我国有超过1 500万甲亢患者[1]。欧洲甲亢患病率为0.75%[2], 美国甲亢患病率约为1.3% (0.5%临床甲亢, 0.7%亚临床甲亢) [3]。甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿 (Graves病) 、结节性毒性甲状腺肿、炎性甲亢、药物致甲亢、hCG相关性甲亢和垂体TSH瘤甲亢, 其中以Graves病最为常见, 占甲亢的50%～80%[4]。甲亢属于慢性消耗性疾病, 病程长, 可引起多种并发症, 如甲亢性心脏病、甲亢危象, 其中未经治疗的甲亢危象病死率高达80%～100%[5], 而且影响患病妇女的正常妊娠[6], 给患者、家庭、社会均造成了巨大的影响, 现有的抗甲状腺药物、放射性治疗、手术治疗, 不良反应多, 且治疗后易复发或转变为甲状腺功能减退症。张发荣教授是首届全国名中医, 潜心研究内分泌疾病50多年, 创制“甲亢膏方”治疗甲亢, 取得了良好的疗效, 总结了宝贵的经验, 现介绍如下。
膏方, 又称膏滋, 是中药传统剂型的一种。为由中药汤剂反复煎煮, 去渣浓缩, 制成的半流体制剂, 凡汤丸有效者皆可熬制成膏。《黄帝内经》中即有膏剂的记载, 《五十二病方》中记载膏方30余首, 称为“膏之”。汉唐时期“膏”与“煎”同意, 宋元时期统一为“膏”, 膏方逐渐发展, 明清时期膏方趋于成熟, 且制作规范, 数量繁多, 用途广泛。膏方浓度高, 单次服用量小, 便于保存、易于携带而便于长期服用, 并且药性滋润、平和、持久、稳定, 适宜慢性疾病的治疗。膏方具有“治病”与“补虚”的双重功效, 兼顾面广, 组成药物相对较多, 一般为20～50味, 或者高达百余味, 组方时要灵活选择药物, 注意用药安全, 达到寒温适宜、清补兼顾、气血双调的效果。膏方一般是由多个方剂组成的大复方, 像方剂药物组成中的君臣佐使一样, 由主方、臣方、佐使方组成, 再加上几位消导药物与胶类或糖类赋形剂。
甲亢的病因病机
我国古代医家认为本病与情志内伤、饮食及水土失宜等因素有关。《诸病源候论·瘿候》首次提出瘿病病名, “瘿瘤等病诸候”, 并指出情志内伤与水土因素为瘿病的主要病因, 《圣济总录·瘿瘤门》认为“七情”令气“结而不散”是本病成因。总属本虚标实, 以先天亏虚为本, 肝郁化火为标。张老认为, 甲亢发病有体质因素, 先天不足、素体阴虚是甲亢的基本病因病机, 与现代医学研究认为的甲亢具有遗传倾向, 是器官特异性自身免疫疾病相符[7], 加上后天情志不舒, 长期抑郁, 导致肝气郁结, 痰气凝结, 郁久化火, 耗散气阴, 呈现出“邪热耗伤气津”的高代谢特点。因此, 张老认为甲亢的治疗应针对病机, “益气养阴、疏肝泻火、软坚散结”。
甲亢的辨证论治
1.“辨病”与“辨证”相结合张老认为, 甲亢的辨治应把“辨病”与“辨证”相结合。在辨病的基础上制定一个适宜长期服用的基础膏方, 再根据患者的临床特点, 在辨证的基础上加减药物。以烦躁易怒、口苦口干、畏热自汗、手抖、舌质红苔黄、脉弦数为特征的, 加重龙胆草、黄芩用量;以心悸不宁、口咽干燥、消瘦、舌质红少苔或无苔、脉细数为特征的, 加麦冬、沙参、五味子;以心悸少寐、腰膝酸软、女子月经不调、男子性欲下降、性功能减退为特征的, 加酸枣仁、菟丝子、桑寄生;女子月经不调加益母草、何首乌;男子性欲下降、性功能减退加仙茅、淫羊藿、葫芦巴。
张老在甲亢的诊断中重视脉诊, 认为脉象能反应人体的气血盛衰, 脉象的缓急变化可反应病情轻重及变化。如治疗后患者脉象和缓, 临床症状消失则是病情好转的标志。
2.古今“瘿病”辨证论治的差异古代所称“瘿病”范围极广, 包含多种疾病, 张老认为现在治疗甲状腺疾病时应辨清疾病, 不能一味遵从古法。如单纯性甲状腺肿也属于“瘿病”范畴, 分为地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿, 往往是由一个地区存在特殊的环境特点, 如在海拔高的山区, 饮食、土壤中缺乏碘元素, 甲状腺激素合成障碍, 甲状腺代偿性肿大造成的。《圣济总录·瘿瘤门》指出瘿病以山区发病较多, “山居多瘿颈, 处险而瘿也”。病理特点表现为甲状腺激素合成不足, 碘为甲状腺激素合成的原料, 因此, 古代医家常用富含碘的药物及甲状腺脏器进行治疗, 并总结了一些方剂, 如《疡医大全》的四海舒郁丸和《外科正宗》的海藻玉壶汤等。《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《备急千金要方》及《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂, 其中常用到海藻、昆布、羊靥、鹿靥等药。《儒门事亲·瘿》谓:“海带、海藻、昆布三味, 皆海中之物, 但得二味, 投之于水瓮中, 常食亦可消矣”。这与甲亢甲状腺激素合成或释放增多的病理情况截然不同, 因此, 治疗方法各异, 如果仍用古代含碘量高的药物治疗甲亢, 必然会适得其反, 加重病情。因此, 张老认为临床遇到甲状腺肿大的患者要仔细辨病, 如是甲亢则不能使用传统含碘方剂。
膏方组方配伍
张老膏方是“一人一方”, 根据患者体质、病情、证型进行加减, “甲亢膏方”由龙胆泻肝汤加香附、郁金为主方;消瘰丸, 以及党参、黄芪、黄精、地榆药对为臣方;夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲为佐使药物;陈皮为消导药物;阿胶为赋形药物组成。
1.主方:龙胆泻肝汤加郁金、香附龙胆泻肝汤, 方名出自《兰室秘藏》, 现用方出自《校注妇人良方》, 龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、甘草为其核心药物[8]。龙胆草苦寒, 归肝胆经, 善清肝胆湿热、下焦湿热, 为君;黄芩苦寒, 归肺、胆、脾、大肠、小肠经, 善清中上焦湿热;栀子苦寒, 归心、肺、三焦经, 清泻三焦湿热, 为臣;三药合用则上中下三焦湿热可清。其中黄芩除清热燥湿外, 可清痰热, 《本草正》言:“消痰利气”, 针对痰气瘀血凝结所致的甲状腺肿大及眼突, 有良好的疗效。栀子可泻火除烦, 《医学启源》载:“疗心经客热, 除烦躁”, 可缓解甲亢患者情绪烦躁的症状, 同时栀子入心经, 心为肝之子, “实则泻其子”, 泻心火的同时清泻肝胆实火。甘草为佐使药物, 具有益气补中、缓急止痛、润肺止咳、泻火解毒、调和诸药之功, 在本方中具有多重功效: (1) 泻火解毒, 《本草纲目》曰:“解小儿胎毒、惊痼, 降火止痛”; (2) 制约其他药物的寒凉之性, 防止苦寒太过而伤及脾胃, 《珍珠囊》曰其“养胃”; (3) 调和诸药, 使诸药调和, 发挥最大的功效。柴胡是肝胆经的引经药物, 具有疏肝利胆、疏气解郁、散火之功效, 是疏肝解郁的要药, 其他疏肝药物的向导, 性疏散, 可制约其他苦寒药物以免肝气肃降太过, 助黄芩消痰之功, 《名医别录》言其“除诸痰热结实”, 又助栀子除烦镇静之力, 《日华子本草》说其可“除烦止惊”。
郁金辛苦凉, 行气解郁, 凉血破瘀。香附辛微苦甘平, 为血中气药, 行气解郁, 调经止痛。龙胆泻肝汤加上郁金、香附, 加强了疏肝行气的功效, 对安抚甲亢患者的激动情绪大有助益, 同时活血破瘀调经, 改善甲亢瘀血阻滞的证候, 对甲亢月经不调的妇女有专效。
2.臣方:消瘰丸消瘰丸由玄参、牡蛎、贝母组成, 清润化痰, 软坚散结, 常用于治疗瘰疬、痰核, 主要用来解决甲亢患者甲状腺肿大与眼突症状。牡蛎咸寒可软坚散结, 滋阴潜阳, 《汤液本草》言:“牡蛎, 入足少阴, 咸为软坚之剂, 以柴胡引之, 故能去胁下之硬”, 柴胡作为引经药物可以引牡蛎药效作用于肝经, 甲状腺及眼睛均位于肝经循行之处, 牡蛎与柴胡配伍可加强其软坚散结的功效。玄参咸寒, 滋阴凉血, 泻火解毒, 与牡蛎一同发挥滋阴清虚热之功, “壮水之主, 以制阳光”, 治疗心肝肾的阴虚, 并其咸能软坚之性也可助牡蛎消壅结, 并可直通血分活血化瘀。
龙胆泻肝汤加香附、郁金配合消瘰丸可改善甲状腺相关性眼病, 即瘿气, 鹘眼凝睛, 因最早见于Graves病, 又称为Graves眼病。研究发现, 甲状腺功能异常的患者中80%在患病18个月内出现眼部症状, 女性发病率远高于男性[9,10]。目为肝之窍, 张老认为, 甲状腺相关性眼病与肝密切相关, 初期由肝郁化火上扰目窍所致, 后期病程日久, 脾失健运, 心肝肾阴虚, 阴阳两虚, 水湿、瘀血、痰气结于目系, 眼部肌肉瘀血肿胀, 与心脾肾相关, 治疗应清肝泻火、活血化痰, 用龙胆泻肝汤加郁金、香附为主方, 配合其他活血化瘀散结药物, 可消除甲亢的突眼症状。龙胆草、黄芩、栀子均具有治疗目疾的功效, 《医学启源》说此方“以柴胡为主, 草龙胆为使, 治眼疾中必用之药也”。《本草新编》言:“黄芩消赤眼”。《名医别录》言栀子“疗目热亦痛”。《神农本草经》记载玄参可明目, 玄参具有滋水清肝之功, 通过清泻肝火与涵养肝木, 达到治疗目疾的功效。牡蛎同时具有滋水明目之功, 并可消散眼部肌肉之痰气瘀血凝结。
3.臣药:党参、黄芪、黄精、地榆药对党参、黄芪、黄精功专“益气养阴”, 针对甲亢素体阴虚与疾病后期气阴两虚的特点, 并且可与地榆一起拮抗抗甲状腺药物的不良反应。
黄精甘平, 补气养阴, 健脾, 润肺, 益肾, 《本草纲目》曰其“补诸虚, 止寒热, 填精髓”, 对甲亢高代谢症候群均有效益。党参质润气和, 可健脾益肺, 益气养血生津, 《本草正义》说其“健脾运而不燥, 滋胃阴而不湿”, 可缓解甲亢患者肝木乘脾所致的食欲亢进或不欲饮食、大便稀溏次数多的症状。黄芪甘温, 有益气补中、敛汗固脱的功效, 可缓解甲亢患者多汗症状, 助党参健运脾胃。药理研究表明, 党参、黄芪均有保护心脏的作用[[11,12,13,14,15]-15], 可缓解甲亢患者心悸心慌的症状。甲亢为一种免疫疾病, 多认为疾病发生与CD4+T淋巴细胞新亚群功能及其分泌的细胞因子的免疫调节有关[[16]], 黄芪、党参、黄精均有增强免疫力的功效[[17,18]-18], 可改善甲亢患者的免疫功能, 报道显示, 黄芪可以有效抑制T细胞的增殖与活化, 调节T细胞功能[[19,20]-20], 并可拮抗甲亢患者服用抗甲状腺药物的不良反应, 抗甲状腺一线用药甲巯咪唑与丙硫氧嘧啶应用广泛, 但不良反应明显, 最常见的为血液系统损害及肝损害, 另外还包括皮肤损害、骨骼肌肉损害、内分泌异常等[[21,22]-22], 黄芪与地榆可改善甲巯咪唑引起的白细胞减少症[[23,24]-24], 黄芪还可保护肝脏, 避免肝损害[25]。党参、黄精可促进造血功能, 具有升血细胞的作用[26,27]。
4.佐药对:夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲药对夏枯草、白花蛇舌草、半枝莲苦寒, 均可入肝胆经, 可清泄肝火、散结消肿、凉血明目、利尿除湿, 配合消瘰丸增强软坚散结功效, 治疗瘿瘤瘰疬;配合龙胆泻肝汤可增强清肝泻火明目的效果, 针对甲亢患者甲状腺肿大及眼突效果显著。
5.消导药及赋形剂膏方性滋润, 常服容易碍阻脾胃, 通常需要加些消导药物健运脾胃, 陈皮理气健脾、调中、辛散肝郁, 《本草汇言》言其“味辛善散, 故能开气”。
膏方中通常会添加糖类、蜂蜜或胶类制剂来赋形, 根据具体疾病及患者情况选择合适的赋形剂, 阿胶补血滋阴润燥, 适宜于甲亢患者服用, 对于甲亢妇女月经不调也很有助益。
典型案例
患者某, 女性, 23岁, 学生, 2016年3月23日初诊。自述诊断为甲亢2年, 平素服用甲巯咪唑片半粒, 查体:甲状腺3度肿大, 触诊有震颤, 闻及血管杂音。当日查促甲状腺激素 (thyroid stimulating hormone, TSH) :0.007, 三碘甲状腺原氨酸 (three iodine thyroid, T3) :29.56, 四碘甲状腺原氨酸 (four iodine thyoid, T4) :8.9, 患者眼突, 食欲亢进, 怕热, 心悸, 汗多, 手指颤抖。舌红苔薄黄, 脉弦数。西医诊断:甲状腺功能亢进症;中医诊断:瘿病;辨证为肝火亢盛证。治拟清肝泻火, 软坚散结, 益气养阴。给予“甲亢方”组方:黄芩15g, 栀子15g, 龙胆草15g, 玄参15g, 牡蛎20g, 柴胡15g, 郁金15g, 香附15g, 夏枯草15g, 白花蛇舌草15g, 半枝莲15g, 黄芪20g, 党参20g, 黄精15g, 地榆20g, 甘草15g, 陈皮15g。7剂, 水煎服, 日1剂。
二诊 (2016年4月1日) :诉无特殊, 用“甲亢方”原方加阿胶10g, 20剂。制膏90袋, 3次/d, 1袋/次。
三诊 (2016年5月4日) :诉食欲亢进、心悸汗多症状好转, 近来眠差, 查体:甲状腺2度肿大, 触诊有震颤, 闻及血管杂音。当日查TSH:0.15, T3:25.65, T4:7.26, 原方加酸枣仁30g, 夜交藤29g, 20剂。制膏90袋, 3次/d, 1袋/次。
患者坚持服药至今, 2017年9月5日查甲功三项指标正常。查体:甲状腺1度肿大。
按:患者为青年女性, 学业负担重, 思想压力大, 肝气不舒, 肝郁化火, 舌红苔薄黄, 脉弦数均为肝火亢盛之象。一诊时采用“甲亢方”清肝泻火, 软坚散结, 益气养阴, 患者服药7日后无特殊, 故二诊予原方加阿胶10g制成膏方, 服药1个月后复诊, 患者原有食欲亢进、心悸汗多症状减轻, 甲状腺肿大程度, TSH、T3、T4均有改善, 但因近来压力大出现不寐多梦的症状, 故加酸枣仁、夜交藤宁心安神, 患者坚持服药, 2017年9月5日查甲功三项指标正常, 甲状腺肿大程度减轻为1度。
膏方是中药传统剂型, 应用范围广, 便于长期服用, 适宜治疗慢性疾病。甲亢为临床常见内分泌疾病, 病程长, 药物及手术治疗不良反应多, 给患者造成了巨大的身体、精神、经济压力, 中医药在甲亢治疗中发挥着重要的作用, 但传统汤剂煎服耗时耗力, 不方便患者长期服用, 膏方作为一种更适合的剂型填补了这一不足, 张老总结了几十年的临床经验, 创制了“甲亢膏方”, 临床效果明显, 现总结张老经验, 供中医学者学习, 使“甲亢膏方”造福更多患者。
来源：中华中医药杂志 作者：潘怡 王振兴 郭静 张发荣 王飞