《金匮要略》五脏“风寒”之探析
《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一篇》 (以下简称《五脏风寒篇》) 中的五脏风寒部分残缺较多, 如明显脱简的有“脾中寒”“肾中风”“肾中寒”等。本篇素有《金匮要略》最为难解篇章之说, 是疑难病症中的疑难, 亦说类似伤寒六经病中的“千古疑案”厥阴病。目前学界有3种观点:一则认为五脏风寒为五脏中风及中寒;二则从证治方面认为未出方药论治;三则认为该篇为王叔和手笔。
众医家对该篇见解
胡希恕认为从张仲景的全书内容看, 此篇不像是仲景的手笔, 更提出此篇未以六经八纲为辨证纲领, 猜测本章是王叔和撰次, 研究的意义不大[1]。日本大塚敬节提出该篇内容有益于临床之处较少, 读者要辩证的对待此篇文章[2]。张再良[3]认为, 五脏风寒指五脏中风与中寒, 即风寒直中五脏, 或风寒入里累及五脏, 病变均非轻浅, 且因本篇错简较多, 方治遗漏也多, 阅读和理解存在很多困难。
《金匮要略》注家多认为《五脏风寒篇》脱简较多, 难明其理。其实不然, 正如陈修园评仲景书时所云:“会通全书读伤寒”、“文义高古, 往往意在文字之外”, 因而读仲景书, 要多读多想, 才能明白其中的奥妙。本篇实为论述了五脏阴阳证的辨证依据, 所谓中风、中寒, 若理解成伤于风邪、伤于寒邪, 则全篇难于理解。陈修园言:“风寒暑湿燥火六气为病, 金匮惟以风寒括之者, 盖风本阳邪, 寒本阴邪, 病总不离阴阳二气”[4]。
伤寒金匮大家李克绍先生提出, 所谓五脏中风或中寒, 并不是论的何种病, 而是最原始的五脏阴阳辨证法。故该篇并非具体的病名, 而是通过提供症状作为五脏阴阳辨证归类的依据。五脏风寒篇实为辨五脏阴阳证的提纲, 故不出方药。笔者十分赞同李老的观点。
阴阳学说与《五脏风寒篇》的内在联系
1.风与寒的具体含义《五脏风寒篇》中的五脏中风和中寒, 并非中风厉节病中所谓的中风病, 也非仅指外邪入侵病及五脏后出现的临床表现, 与《素问·风论》中的五脏风亦有根本上的区别。《五脏风寒篇》中的五脏中风和中寒, 是根据五脏病所表现出的证候, 归纳为阴阳两类不同性质的疾病, 属阳者多归中风, 属阴者多归中寒, 如《伤寒论》190条:“阳明病, 若能食, 名中风;不能食, 名中寒”。又如191条所言:“阳明病, 若中寒者, 不能食, 小便不利, 手足濈然汗出, 此欲作固瘕, 必大便初硬后溏。所以然者, 以胃中冷, 水谷不别故也。即是胃阳旺盛、能食者, 名为中风;胃中冷、不能食, 水谷不别者, 名为中寒”。因《伤寒论》及《金匮要略》均出自仲景之手, 而以风寒分阴阳是仲景的惯例, 故推测《五脏风寒篇》也沿承惯例采取了这种分类方法, 结合该篇条文进行分析推理, 证实确实如此。
张仲景常用风寒指代阴阳, 是取风为阳邪与寒为阴邪之义, 证候偏阳热者为中风, 偏阴寒者称伤寒或中寒。《伤寒论》中的“中风”与“伤寒”是相对而言的, 少阴病及厥阴病均以热化证为中风, 寒化证为伤寒。又如阳明中风与中寒, 阳明中风的过程是以化热化燥的方式进行, 属于阳邪;而有些胃阳不足的患者, 化热化燥迟缓、费力, 则为阳明中寒。为何阳明病是“中寒”而非“伤寒”, 在于阳明病为里病, 故不名“伤寒”而为“中寒” (中, 作平声读) 。
该篇论述的中风和中寒是关于五脏阳证和阴证的对应, 是阴阳在疾病分类中的应用, 未言“阴阳”而以“风寒”概之, 这实质上是五脏阴阳辨证法。这些五脏的中风与中寒, 并非指代五脏的具体病证, 而实际为五脏阴阳辨证时临床症状的举例。从中可以肯定的是, 以中寒代表阴证, 中风代表阳证。张仲景在本篇中论述了辨证论治的几项要旨, 我们应该对其进行深入研究, 得出规律性结论, 用以指导临床实践。其中的主要精神旨在示人以寒热虚实的辨证方法。
2.阴阳辨证的重要意义阴阳代表事物相互对立的两个方面, 凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里证、寒证、虚证, 以及症状表现于内的、向下的、不易发现的, 或病邪性质为阴邪致病、病情变化较慢的, 均属阴证。凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表证、热证、实证, 以及症状表现在外的、向上的、容易发现的, 或病邪性质为阳邪致病、病情变化较快等, 均属阳证。
辨证论治是中医学的基本特点之一, 确定证候是中医学诊断疾病的核心。在临床辨证中, 阴阳学说用阴阳来概括分析错综复杂的各种证候, 只有分清阴阳, 才能抓住疾病的本质, 做到执简驭繁, 所以辨别阴证、阳证是诊断疾病的重要原则, 在临床诊断中具有重要意义。正如《素问·阴阳应象大论》言:“善诊者, 察色按脉, 先别阴阳”[5]。总之, 阴阳学说广泛应用于四诊和辨证之中, 只有辨清阴阳, 才能正确分析和判断疾病的属性。
阴阳辨证是八纲中的总纲, 是辨别疾病属性的两个纲领, 且是基本大法。八纲中的表里、寒热、虚实六纲, 均从不同侧面概括病情, 但只能说明疾病某一方面的特征, 而不能反映疾病的全貌, 而阴阳两纲可以对病情进行总的归纳, 使复杂的证候纲领化, 故阴阳两纲是统帅其他六纲的总纲。
《五脏风寒篇》之五脏阴阳证解析
风寒对应的是阴阳属性, 风属阳, 寒属阴, 所以中风是代表阳证, 中寒代表阴证。可知本篇所论中风和中寒是代表阴阳两类不同性质的疾病。从条文中不难看出, 五脏中风, 多是阳证, 五脏中寒, 多是阴证, 病因是多样的, 既可以是由风邪、寒邪而引起, 也可由阴虚、阳虚所导致。《五脏风寒篇》既是五脏证候归类的一种方法, 又是脏腑辨证要旨的具体体现。
1.肺中风, 口燥而喘, 身运而重, 冒而肿胀该条均是肺阳证的症状表现。既然该篇讲五脏, 是病在内脏, 故肺阳证多为热证, 实证。如口燥是热证体现, 属阳证范畴;喘, 身运, 冒而肿胀为实证, 这种兴奋的、躁动的、亢进的症状表现多归阳证。肺主气司呼吸, 主宣发肃降和通调水道。阳热伤肺, 耗伤肺津, 故口燥;肺失清肃, 故喘, 肺主一身治节, 宗气被伤, 治节失职, 故身运;肺气不利, 通调水道功能失司, 故水气上逆则昏冒, 水湿外溢, 浸渍肌肤, 身体肿胀。
2.肺中寒, 吐浊涕浊涕是寒证的表现。寒邪克肺或肺阳不足, 胸阳不布, 则津液凝聚, 变生浊涕。正如《素问·阴阳应象大论》所言:“寒气生浊。肺开窍于鼻, 肺气不宣, 鼻窍不通, 浊涕不能从鼻出而从口出, 故云吐浊涕”。
3.肝中风者, 头目瞤, 两胁痛, 行常伛, 令人嗜甘足厥阴肝经, 上至颠顶, 开窍于目, 《素问·至真要大论》言:“诸风掉眩, 皆属于肝”, 动为阳, 瞤为阳证表现, 肝主筋, 肝属木, 肝风内动, 犹树木受风而弯, 故行常伛;亦可云, 肝主筋, 筋脉赖精血之濡养, 肝风内动, 肝主藏血功能失常, 筋脉失去濡养而拘急不利。《素问·脏气法时论》谓:“肝苦急, 急食甘以缓之”[5]。肝喜条达而苦于急, 甘入脾, 能缓急, 土气冲和则肝气条达, 即所谓“培土疏木”。肝脉布于胁肋, 故两胁痛, 笔者分析此痛应为胀痛、热痛、痛剧等阳证表现。
4.肝中寒者, 两臂不举, 舌本燥, 喜太息, 胸中痛, 不得转侧, 食则吐而汗出也肝在体主筋司运动, 寒为阴邪, 寒性收引, 故两臂不举;肝脉循喉咙之后, 上络舌本, 肝寒则津液不布, 舌咽失于濡润则“舌本燥”;肝喜条达, 肝寒则肝气郁结, 故喜太息;肝脉布于胸胁, 上贯胸膈, 寒闭于肝则胸阳不布, 脉络凝塞则见“胸中痛, 不得转侧”。肝寒犯胃, 胃气上逆, 失于和降, 故见“食则吐”, 吐则胃气虚, 而不能摄其津液, 故汗出也。故该条属虚, 属寒, 归属阴证范畴。
5.心中风者, 翕翕发热, 不能起, 心中饥, 食即呕吐心为阳脏, 心经有热, 热势外蒸, 故翕翕发热;君主病而百骸皆病, 风热内起, 热盛神困, 壮火食气, 气耗神疲而力倦, 肢骸乏力, 故不能起;胃之大络上通心包, 热盛扰心, 波及胃腑, 热格于上, 热盛则消谷善饥, 故心中饥;火性炎上, 胃热气逆, 故食即呕吐。
6.心中寒者, 其人苦病心如啖蒜状, 剧者心痛彻背, 背痛彻心, 譬如蛊注, 其脉浮者, 自吐乃愈心为火脏, 寒为阴邪, 火与寒不相容, 寒邪外束, 心火闭敛于内, 致使心胸懊恼不适, 似痛非痛而感辛辣如啖蒜状。如病情进一步加剧, 阴寒上盛, 心阳闭阻, 无力鼓动气血运行, 胸背气机闭塞不通, 故心痛彻背, 背痛彻心, 譬如蛊注。脉浮则寒邪在上, 正气有驱邪外出之势, 故自吐后, 阳气伸展而邪从上越, 当愈。
7.脾中风者, 翕翕发热, 形如醉人, 腹中烦重, 皮目瞤瞤而短气脾为湿土, 为阴中之至阴, 脾主大腹, 主四肢肌肉, 阳热伤脾, 脾气郁遏, 水湿不化, 阳气不能宣达, 清阳不能上升, 故头目眩晕, 四肢软倦无力, 如同醉人一般;热滞于里, 运化失职, 故腹中闷重不舒;翕翕发热为热象, 上下眼胞属脾, 动属阳, 故皮目瞤瞤为阳证;肺赖脾精以为气, 今脾热上淫于肺, 故觉呼吸浅促而短气。
小结
只有辨清疾病的性质, 论治才有针对性。治病必求本, 本于阴阳, 正如《类经·阴阳类》云:“人之疾病……必有所本, 或本于阴, 或本于阳, 病变虽多, 其本则一”[6]。故阴阳辨证的重要性不言而喻。《金匮要略》全书中, 犹以本章残缺最多, 但该篇是张仲景对五脏证候阴阳证归类的一种方法, 是脏腑经络辨证要旨的具体体现, 故对临床的指导意义极大。
参考文献
[1] 胡希恕.胡希恕金匮要略讲座.北京:学苑出版社, 2015:64
[2][日]大塚敬节.金匮要略研究.北京:中国中医药出版社, 2016:89
[3]张再良.金匮要略杂病解.北京:科学出版社, 2016:78
[4]苏宝刚.从《金匮·五脏风寒积聚病脉证并治》篇看辨证要旨.北京中医, 1983, 10 (2) :25
[5]黄帝内经.唐·王冰, 注.北京:中医古籍出版社, 2003:78
[6]冯珂, 林山, 纪立金.解读“暴怒伤阴, 暴喜伤阳”.中华中医药杂志, 2018, 33 (8) :3246-3248
来源：中华中医药杂志 作者：刘亚楠 纪立金 蒋洪