多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)以持续无排卵、高雄激素的临床或生化表现、卵巢多囊样改变为基本特征，而高雄激素血症则贯穿整个青春期至育龄期。主要表现为面部或背部痤疮，毛发浓密，油脂性皮肤，多在皮肤褶皱处有黑棘皮，为PCOS的典型内分泌特征。历代古籍中并没有此病记载，仅能依据众多临床症状，零散见于“月事延后”“闭经”“不孕”“癥瘕”等妇科杂病中。笔者师从韩延华教授，现就韩延华教授诊治PCOS肝郁证型的临床辨证思路加以整理分析，旨在为临床PCOS的治疗提供借鉴。
1 PCOS肝郁病机及诊治思路
韩氏认为PCOS的病机与肾气-天癸-冲任-胞宫相关。这种理解与西医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”的作用相对应[1]。有学者发现精神因素[2]在很大程度上能够引起月经失调。当今女性来源于工作及家庭的压力较大，这些负面因素都容易引起过度的紧张、焦虑、抑郁，会对下丘脑-垂体-卵巢轴产生不良影响，致激素分泌失调引起排卵障碍[3]。根据中医藏象理论，肝主情志，精神因素则与肝的生理功能密不可分。有数据表明，约80%～85%患者体循环中的雄激素血值升高[4],高雄激素、低雌激素的病理状态干预了卵泡的正常生长，有碍优势卵泡的形成，体循环中的高雄激素状态还会引起毛发旺盛、形体肥胖、面部或胸部痤疮[5]及脂溢性皮炎等症状。而PCOS患者中肝郁证型与高雄激素血症所表现的临床症状又有着密切关系。故肝郁证型是PCOS中临床常见又十分重要的证型之一。
1.1 肝郁为PCOS最重要的病机之一
韩延华教授认为肝郁是PCOS最重要的病机之一，气机升降失序，则脏腑共同协调的生理功能因此打乱，干扰气血津液有序的运行，以致肝气聚结不能发越则为肝郁[6]。陈修园谓：“妇人之病，多起于郁。”在《女科要旨》中提出这样的观点：女子的情绪变化及欲望诉求多于男子，相比于男性更易感病，另外，与生俱来的母爱思虑与攀比嫉妒常常难以自抑[7]。可见妇科病证受忧郁多思、恼怒等情志因素影响较大。诸情绪之变，首当其冲在肝。肝主升主动，藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁，疏通、调畅全身气机，肝气条达则血脉通畅，促使卵泡循周期生长、发育、成熟，卵子如期排出，肝血下注胞宫，则月经来潮。众多因素致肝气郁结，气郁而血滞，冲任不畅，甚则胞脉受阻，导致月经后期，严重致闭经[8]。
1.2 PCOS肝郁肾虚型
《傅青主女科》中用大量篇幅详述了肾虚肝郁可致月经不调、不孕不育。《经水先后无定期》一篇载“子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊”[9],强调肝与肾关系之紧密犹如母子。水生成，成生肾，肾生骨髓，髓生肝，肝郁气结，气机结聚不畅有碍肾气摄纳，以致肾气虚弱，推动气血乏力，冲任血行迟滞，则月事延闭。故肝气郁则肾气亦郁，遂疏肝气之郁，肾气之郁即开[10]。肝气郁滞不开则肾精无以疏泄，经水乏源，应治以补肾疏肝，养血调经之法。
1.3 PCOS肝郁痰湿型
肝木性喜调达，气血经脉流通，不至于郁结阻塞，肝木郁陷，欺克脾土，脾气受损，运化失职，水饮代谢失司壅于脉道则积为痰饮，痰湿流注，瘀阻冲任，阻碍经血满盈，阴血不能下注或痰凝阻于胞宫，易于凝聚痰湿，易致形体肥胖臃肿，气郁血滞而经不行，以至月经延后、量少、色淡黏腻；水谷精微运化失常，难以生化气血津液，气血乏源，冲任胞宫失于濡养，此二者均可诱导月经愆期甚或闭经[11]。韩延华教授治疗肝郁痰湿型PCOS尤重疏肝理气，调肝养血。
2 韩延华教授诊治肝郁型PCOS医案经验总结
2.1 肝郁肾虚型PCOS诊治思路及用药规律
宋某某，女，20岁，2019年8月1日初诊。病史：患者因近1年偶有月经2～3月一行就诊。13岁初潮，7/30天。2018年7月于大庆油田医院确诊为多囊卵巢综合征，LMP:2019年5月14日，此次月经经量较少、色暗、些许血块。偶有经前乳胀，腰酸，面部痤疮较重，心烦易怒，自2018年2月至今月经2月一行，因初入大学环境学生生活多有不适，思虑较重，近2年体质量增加25 kg, 身高160 cm, 体质量80 kg。查体：舌体大苔白厚，脉沉。中医诊断：月经错后；西医诊断：月经失调，多囊卵巢综合征。辨证：肾虚肝郁，冲任失调。治法：益肾调肝，活血调经。处方：补肾活血汤加减。药用：益母草20 g, 当归20 g, 熟地黄25 g, 菟丝子15 g, 巴戟肉15 g, 王不留行10 g, 白芍15 g, 香附10 g, 枸杞子15 g, 炒山药10 g, 牛膝10 g, 通草5 g, 炒蒺藜10 g, 女贞子30 g, 狗脊10 g, 佩兰15 g。15剂，水煎服。强调增加运动减轻体质量。
本案患者按期服药15剂后，自觉腰酸明显缓解，体质量减轻2 kg, 心烦易怒情况有所好转，面部新生痤疮较少，舌苔白，厚腻程度较之前减轻，脉沉滑，患者自觉经期将至，故予活血调经之法，首方加红花15 g, 丹参20 g, 赤芍10 g, 川芎10 g, 7剂，继续服用。半月后患者月经来潮，月经前乳房胀痛减轻，经量如常，患者甚为欢喜，待月经干净后继续服药坚持调理。
韩延华教认为患者发病较年轻，因先天禀赋不足，加之患者对新的学习生活环境适应能力较差，长期的精神压力过大，心烦、易浮躁，肝郁不舒，因此患者偶有经前乳胀，肝气郁结，郁久化火，木火刑金，致肺热发于体表颜面故面部痤疮较重[12]。《临证指南医案》曰：“肝郁肾虚，冲任受损……易为物所感而妄动。”肝肾同源，子病及母，精血不充，血海蓄溢无常，故而月经稀发，治以益肾调肝之法[13],以补肾活血方为底方，熟地黄、菟丝子、枸杞子、白芍等固肾益精之品以滋补肝肾阴精，濡养肝血，佐以香附、红花等活血药及佩兰、通草等性淡通利之药。《济生方》云：“盖人身随气行气滞，则血为气并，故调经养血，莫先以顺气为主”[14]。香附：辛、微苦，平；归肝、脾、三焦经，因香附辛味甚烈、香气颇浓，专治气结之病，对肝郁气结的患者尤为适用。《本经》曰：“王不留行：味苦、甘、平，无毒。入肝、胃二经。”《本经疏证》述：因王不留行曾用于疮疡出血，鼻衄，妇人难产等，故其有促使血不旁流逆行之性，可巧用王不留行使瘀血痰湿顺流而下又无留滞之弊，治妇人经血不畅[15]。佩兰化湿，解暑，取其气味芳香疏肝解郁，化中焦湿阻。《本经》谓：通草“味辛、甘，平。主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍、血脉、关节。”《本经疏证》有言：通草确能通调气机，通利血脉，升清降浊，在下焦能助传导糟粕，其通利九窍、血脉、关节与通利血脉可相似而用[16]。韩延华教授妙用通草，透过其通利水道之用，使其通利血脉，舒肝气之郁结。全方用药平衡，有补有散，补益而不滋腻，气机升降相宜，阴血渐生。
韩延华教授提倡治妇人诸多疾病，务必宽其思虑，在用药治疗的基础上，鼓励患者积极调整心态，放松心情，对于肥胖型的患者减重则为基础治疗，坚持有氧运动，每日2 h为佳[17]。上述方法对PCOS患者的身心治疗都有非常明显的疗效。
2.2 肝郁痰湿型PCOS诊治思路及用药规律
梁某，女，32岁，教师，已婚，未避孕3年未有身孕，末次月经2018年8月3日，于2015年首次怀孕，于孕8周余胚胎停育。面色暗黄，下颌痤疮较多，毛发浓密，项部黑棘皮症状较明显，平日情绪波动较大，自觉身体沉重，神疲乏力，饮食挑剔，偶尔口苦，大便溏薄。查体：舌淡胖，苔白腻，脉弦滑，两尺脉尤沉。辅助检查：FSH:5.88 mIU/mL,LH:17.32 mIU/mL,PRL:12.06 ng/mL E2:70.15 pg/mL,P:0.49 ng/mL,DHS:207.000 μg/dL,AND:4.76 ng/mL,SBG:21.6 nmol/L;180 min胰岛素：26 IU/mL。妇科超声提示：子宫内膜较厚10 mm, 双侧卵巢呈多囊状态，已排除子宫输卵管不通畅、不孕四项、男子精液化验等其他原因所致不孕。中医诊断：继发性不孕症；西医诊断：多囊卵巢综合征。辨证：肝郁痰湿，冲任阻滞。治法：疏肝健脾，燥湿化痰。处方：调肝汤加减。药用：白芍20 g, 白术20 g, 当归15 g, 柴胡10 g, 王不留行20 g, 川楝子15 g, 青皮10 g, 泽泻15 g, 通草20 g, 皂角刺10 g, 怀牛膝20 g, 茯苓20 g, 枳壳10 g, 生甘草10 g。10剂水煎服。嘱增强运动减肥。二甲双胍0.25 g, 日3次，连服3个月。
韩延华教授结合脉证分析：本医案患者素体肥胖，肥人多痰湿，陈修园提出：“素禀之盛，惟是痰湿颇多”,加之平日暴喜暴忧，患得患失，思虑较重，肝气郁结，气郁不畅则壅滞脾土，以致痰气留滞。故治以疏肝健脾，燥湿化痰之法[18]。
3个月后患者复查，遵医嘱坚持口服汤药及二甲双胍，配合慢跑游泳等有氧运动，体质量下降至64.5 kg, 患者面色较之前明显红润，自觉乏力感减轻，痤疮明显减少，颈部黑棘皮颜色略有减淡，大便正常，舌淡苔薄白，脉滑。根据患者状态适当调整方剂，按原思路制成水丸剂继服3个月，2月后患者成功再次有孕。
“善治痰者，不治痰而气”,痰湿之治，通达气机尤为重要，气机无所壅滞，则经脉通[19],韩延华教授在治疗肝郁痰湿型PCOS患者常配伍理气之药，疏肝之郁结之气以助醒脾燥湿。柴胡归肝、胆经，又为风药，可生发肝中之阳气，阳气升则湿气祛[20]。川楝子与青皮均为行气药，川楝子味苦，入足厥阴肝经，长于清肝泄热，《雷公炮制药性解》载“青皮主破滞气，愈用而愈效，引诸药至厥阴之分”,两药与枳实同用，共奏疏肝解郁之功效，肝气条畅，不至于过胜克土，何难痰湿不消。
方中茯苓、泽泻二位药为韩延华教授偏爱治痰湿的组合[21]。茯苓：味甘，平。《本经》曰：“利小便，养神、久服安魂、延年。”《本经疏证》提出茯苓味甘先入脾经，淡以养胃健脾，功用于中土脾胃，上升清阳，以泄淤浊痰湿，其在上焦益气与祛痰并，在下焦利水与健脾同[22]。韩延华教授取茯苓甘平之性，淡渗利湿，补益中土，化痰祛湿兼健脾胃。泽泻生长于水中，其药性却上升，痰湿为阴为浊，其性黏着下滞，取泽泻生于阴却启阳之特性，利水化湿的同时滋养脾土。
3 结语
PCOS由于病因病机十分复杂，其临床表现也纷繁多样，加之病程缠绵，较难在短病程内取得显著疗效。韩延华教授治疗PCOS肝郁证型的临证经验，可为临床PCOS的治疗提供思路及借鉴。
来源：辽宁中医杂志 作者：张跃辉 薛竹 杨丽珍 于津澜 贾丽妍 韩延华
黑龙江中医药大学附属第一医院 哈尔滨市道里区人民医院