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产后病诊治案例

杨秉秀教授
 
湖南中医药大学第一附属医院主任医师,教授,国家第4批名老中医。擅治妇科多发病、常见病和疑难杂症。
 
杨老擅治妇科多发病、常见病和疑难杂症,特别是对男女不孕不育症、妇科肿瘤等的中医药诊治,有较深研究和造诣,并有自己许多的独特见解和治疗方法,杨老虽已年逾古稀,但门诊仍门庭若市。本文从产后病方面简要介绍其临床诊治特色即可略见一斑。
 
产后病诊治案例
 
01
产后腰腹痛
付某,女,28岁。初诊日期:2009年3月17日。产后腰腹疼痛10月余。诉2008年5月妊娠5个月引产,产后开始出现小腹及腰部隐隐作痛,逐渐加重,休息后可减轻。月经正常,末次月经:2009年3月4日,6 d干净,量色质正常,经期腰痛加重。孕2人流1引产1。妇科检查无阳性体征,盆腔B超子宫附件未见异常声象。舌质淡红,苔根部薄黄腻,脉细弦稍滑。本证乃产后体虚之际,生活失于调摄,外邪乘虚而入,与瘀血相结,留滞经脉,冲任督带气血失畅,首诊辨证为气虚血瘀,兼夹湿热。治法清热解毒,理气活血,自拟方:红藤、败酱草、白花蛇舌草、忍冬藤、生黄芪、西党参、赤芍药各15 g,川楝子、金毛狗脊、皂角刺、台乌药各10 g,甘草6 g。
10剂后疼痛明显好转,3月31日复诊时正为经前,腰腹稍感坠胀,舌淡红苔薄白,脉弦滑,湿热已去,继拟下方理气活血,祛瘀行滞。处方:生黄芪、西党参、当归、白芍、茯苓、红藤、益母草各15 g,川芎、赤芍、桃仁、狗脊、川续断、台乌药、乳香、没药各10 g,甘草6 g。7剂。
 
3诊:4月10日:月经4 d干净,量色质正常。腰腹疼痛已明显缓解,劳累后有时腰酸,宜继续巩固,调理善后以养气血,补冲任为法。处方:生黄芪、西党参、丹参、鸡血藤、桑寄生、桑枝、红藤、忍冬藤各15 g,续断、杜仲、狗脊、台乌药、川楝子各10 g,甘草6 g。半年后患者因阴痒就诊,诉前证已未再复发。
 
按:治疗产后病,既重辨病,也要辨证。辨病即是辨产后特有的生理特点和体质环境,辨证则以明了当时的病机关键,不忘于产后,亦不拘于产后为基本原则,本例患者腰腹疼痛已有10月,先因产而致虚,后渐因虚又感邪,虚实夹杂,疼痛渐重。杨老先重在祛邪以治标,红藤、败酱草、白花蛇舌草、忍冬藤、皂角刺等解毒活血,同时以生黄芪、西党参护正以助祛邪。药既对症,效如桴鼓,疼痛缓解,复诊回归治本以调补冲任气血,调养胞宫,补虚逐瘀,故病邪渐去,正气渐复,以致痊愈。
 
02
产后汗证
李某,女,35岁。初诊:2011年4月18日。产前产后汗多2月。诉产前1月开始出现盗汗,严重时可湿透衣服。2011年2月25日早产一女婴,产后汗出更甚,醒时亦汗出不止。曾于当地服药后(用药不详)汗出稍止,但停药又如故,现晚间以胸部汗出为主,白天动则汗出不止,伴头晕口苦,大便稀臭,舌淡红苔薄黄,脉细数。孕4产2人流2。辨证属气阴两虚,营卫失和。处方:太子参15 g,黄芪15 g,红枣10 g,桂枝10 g,白芍15 g,浮小麦30 g,龟板、龙骨、牡蛎各15 g,黄柏10 g,酸枣仁15 g,甘草6 g。7剂。 
 
按:患者素体阴虚,孕晚期阴血下注养胎以致阴血更显不足,阳气相对偏盛,故盗汗;复因产时失血耗气,气虚则腠理不密,卫阳不固,阴液妄泄而为自汗不止;动则耗气,故汗出益甚;阴虚生内热,日久热郁,熏蒸于内,故口苦便臭;舌淡红,苔薄黄,脉细数,均为气阴两虚,郁热于内之征。本证以虚为本,但虚中似有实象,杨老认为,虽历代医家认为自汗阳亏,盗汗阴虚,但此时应顾及产后气阴均虚的特殊情况,兼互调治,以使营卫气血阴阳调和,腠理固密则自汗、盗汗才止。因此,治以益气固表,调和营卫,兼清虚热为法,处方以太子参益气生津,黄芪补肺健脾,益气固表,为君药;桂枝、白芍、大枣调和营卫,浮小麦、龟板、龙骨、牡蛎敛阴潜阳固涩,为臣;汗为心液,枣仁入心肝,在此实为妙用,补心气敛心阴,清肝热,配以黄柏坚阴固肾清虚热,共为佐药;甘草调和诸药又补心,全方标本兼治,使气血互生,阴阳和调,既治汗证,又勿忘产后之虚,始终以固护阳气和阴血为宗,故病得愈。
 
03
产后身痛
周某,女,29岁。初诊:2010年11月6日。产后腰骶四肢疼痛麻木,足跟及足心牵扯疼痛1月。1月前足月分娩一女婴,因生活调摄失当出现腰骶四肢疼痛麻木,牵扯足跟及足心疼痛,因哺乳担心影响婴儿未行治疗。现疼痛渐重,手按痛甚,困倦乏力,时时抑郁欲哭,口干不欲饮,纳食正常,二便调。舌暗红,苔白腻,脉细弦稍滑。诊断为(1)产后身痛,(2)产后抑郁症。经笔者以黄芪桂枝五物汤合四物汤加柴胡、鸡血藤、银花藤、伸筋草、秦艽、地龙、骨碎补等药20余剂内服,腰痛虽有缓解,但足跟及脚心疼痛仍不能彻底缓解。于2011年3月8日转治于杨老时已是产后5个月,诊时见:脚心时有隐隐扯痛,疲倦乏力,口干,月经已复潮,量不多,色红,经期腰酸。舌质偏红苔薄黄,脉细滑。辨证为邪滞经络,气血失和。处方:白芍、银花藤、桑枝各30 g,茯苓、黄芪、太子参、海风藤、葛根各15 g,川楝子、女贞子、旱莲草、龟板、狗脊各10 g,甘草6 g。10剂。
 
药后感精神体力明显好转,脚心疼痛已基本缓解,未见其他不适,继以参芪四物合逍遥散以善后。
 
 
按:产后身痛与产后特殊的生理状态有关,产后气血亏损,百节空虚,经络失养,易感外邪,致气血运行不畅而疼痛,如素体肾虚或产时损伤冲任,累及于肾,肾为腰府,又主下肢,肾府失养,故易出现腰膝酸软,足跟疼痛并连及脚心。本病患者,产后生活失调感受外邪致病,病程不长,治疗尚属及时,故治以益气养血同时施以大队祛风通络理气止痛之品,兼顾补肾强腰,邪去正复,气血调畅,疼痛得止。
 
体    会
现代社会生活节奏快,生活压力大,很多妇女在产后(包括平产、剖宫产、引产及人流、药流)得不到充分的休息,直接导致了产后病门诊就诊量日益上升。产后妇女属于特殊生理阶段,临床用药却往往难以把握准确,用药不当,不仅疗效差,还很容易变生他症。从以上所举病例来看,杨老辨证准确,处方灵活多变,用药果断大胆,有邪必祛,标本同治,不忘于产后亦不拘于产后。从中不仅可以看出其用药的特色,仔细体味其诊疗思路亦是不拘一格的,充分体现了中医药继承创新是其发展的不变规律。

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