马大正教授从事中医妇科临床四十载, 出版妇科著作10余部, 囊括医学史、经方、时病研究、中药学研究, 对于治疗妇科常见病、疑难病有独到经验。
产后病病机
产后病是指产妇在产褥期内所发生的与分娩或产褥有关的疾病[1]。因其独特的生理阶段和病因病机, 形成了不拘一格的治疗格局。新产妇人亡血伤津, 元气虚损, 又因瘀血内阻, 呈现多虚多瘀的特征。产后用药, 需辨证论治, 谨守“三禁”, 即禁大汗, 以防亡阳;禁峻下, 以防亡阴;禁通利小便, 以防亡津液。慎防“三冲”, 即冲心、冲肺、冲胃。《景岳全书》记载:“产后气血俱去, 诚多虚证, 然有虚者, 有不虚者, 有全实者, 凡此三者, 但当随证随人, 辨其虚实, 以常法治疗, 不得执有诚心, 概行大补, 以致助邪”。张仲景独辟《妇人产后病脉证治》一章, 着重介绍了产后三病:“一者病痉, 二者病郁冒, 三者大便难”。并分析其病因为:“新产血虚多汗出, 喜中风, 故令病痉;亡血复汗, 寒多, 故令郁冒;亡津液胃燥, 故大便难”。列小柴胡汤、大承气汤、当归生姜羊肉汤、枳实芍药散等治疗。
马教授认为, 产后百节空虚, 易受外邪侵袭, 一旦阴阳失调, 则百病丛生。产后病, 预防重于调治, 不宜大攻大补, 应预培其损, 助正气得复, 此为常法。另谨记“勿拘于产后, 不忘于产后”的治疗原则, 临床应审慎诊察, 准确判断病机, 确有其证, 当汗则汗, 当下则下。现将其治疗产后杂病的经验介绍如下。
病案撷菁
1. 产后病痉
患者某, 32岁。2014年12月10日初诊。因“产后周身酸痛32天”就诊。患者于2014年11月8日在温州市人民医院顺产1足月婴儿, 母乳喂养至今。时感盗汗, 头晕, 足冷, 背部抽筋感, 四肢酸痛, 膝盖尤甚 (2年前因盘状半月板撕裂, 关节腔内有积液) 。纳可, 寐安, 二便调, 舌淡红, 苔薄白, 脉细。生育史:2-0-0-2, 2次均顺产。诊断:产后身痛, 证属阴阳两虚, 治则:调整阴阳, 祛湿舒筋。方药:桂枝加龙骨牡蛎汤 (桂枝6g, 炒白芍10g, 炙甘草6g, 龙骨30g, 牡蛎30g, 生姜3片, 大枣6枚) 加炒薏苡仁30g, 天麻20g, 杜仲12g, 7剂。水煎服, 每日1剂, 早晚分服。复诊患者诉腰酸, 肩膀酸, 乏力, 盗汗消失, 余无不适。易方:独活寄生汤 (独活10g, 桑寄生10g, 杜仲10g, 牛膝10g, 细辛3g, 秦艽9g, 茯苓10g, 肉桂心3g, 防风9g, 川芎9g, 党参10g, 生甘草5g, 当归9g, 炒白芍10g, 干地黄9g) 加薤白10g, 7剂。水煎, 每日1剂, 早晚分服。1 周后诉身痛已去大半, 夜尿频, 舌脉如上。守方3周, 身痛消失。
按:宋代陈自明《妇人大全良方》记载:“产后百节开张, 血脉流散, 遇气弱则经络、分肉之间血多流滞;累日不散, 则骨节不利, 筋脉急引。故腰背不能转侧, 手足不能动摇, 身热头痛也”。指出产后身痛病机为气弱血滞者, 宜趁痛散主之。而本例患者产后周身酸痛之外, 亦见盗汗、头晕、足冷、背部抽筋。此为阴阳俱虚之证, 气虚而致阳虚, 故见畏寒怕冷;血虚并见阴虚, 则盗汗、头晕。此时外受风寒湿邪, 痹阻筋脉, 则四肢酸楚, 腰背痉挛。马教授首诊以桂枝加龙骨牡蛎汤为底, 此方出于《金匮要略》, 治虚劳阴阳两虚之失精、盗汗、梦交等疾。桂枝汤调和营卫, 加龙骨、牡蛎滋阴收涩, 通阳而益阴, 燮理阴阳, 交通心肾, 加薏苡仁利水渗湿, 舒筋除痹;天麻行气活血, 祛湿止痛;杜仲补肝肾, 益筋骨。药后盗汗、乏力、腰酸消失, 痹症仍存。
复诊以独活寄生汤祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血, 本方攻守兼备, 集补泻于一身, 为传世名方。《备急千金要方》云:“夫腰背痛者, 皆由肾气虚弱、卧冷湿地当风得之”, 以此方治疗新产后腹痛, 腰脚挛痛不得屈伸者;《医医偶录》则以该方精简治疗“产后腰痛, 上连脊背, 下连腿膝”之症, 本方治疗产后身痛诸症, 扶正亦能祛邪, 补血亦能活血, 切合产后“多虚多瘀”的特征, 药后7剂即效, 身痛已去大半, 续方3周, 随证加减, 身痛已愈。
2. 产后郁冒
患者某, 23岁。2012年12月17日初诊。因“产后2月余, 头晕气短胸闷6天”就诊。患者顺产后2月余, 已停哺乳, 恶露已净, 末次月经:2012年12月15日, 量中, 色鲜红, 无夹血块, 无痛经, 6天前患者无明显诱因下出现头晕不适, 偶有胸闷, 心悸气短, 胃纳欠佳, 夜寐欠安, 二便调, 既往体健, 生育史:1-0-0-1, 舌淡红, 苔薄白, 脉细。血压:90/65mmHg。诊断:产后郁冒, 胸窒。证属气虚。治则:升阳除湿, 益气止眩。方药:防风汤 (苍术12g, 防风10g, 炒白术10g, 茯苓10g, 炒白芍10g) 合升陷汤 (生黄芪15g, 知母9g, 柴胡10g, 桔梗6g, 升麻6g) 加天麻10g, 7剂。水煎服, 每日1剂, 早晚分服。复诊头晕气短胸闷已除, 纳可。易方:参苓白术散加生黄芪12g, 天麻10g, 升麻6g。7剂, 水煎服, 每日1剂, 早晚分服。
按:《金匮要略》记载:“亡血复汗, 寒多, 故令郁冒”, 言其病机;“其脉微弱, 呕不能食, 大便反坚, 但头汗出……小柴胡汤主之”, 言其证治。患者新产后头晕不适, 胸闷心悸, 纳寐欠佳, 血压偏低, 为产后眩晕。同郁冒相比, 均有头晕目眩、胸闷不适、呕不能食等症, 病性属虚。但郁冒为血虚感寒, 孤阳上厥, 虚实夹杂, 以小柴胡汤驱散客邪, 和解阴阳;本例属气血亏虚, 清阳不升, 未见表证, 当以益气升阳为法。
患者禀赋不足, 产后气血骤虚、调摄失宜, 故见眩晕。气虚下陷、心血不足, 则胸闷心悸;脾运不健、痰饮内停, 故目眩纳差。马教授以防风汤升阳除湿, 升陷汤益气举陷。其中, 防风汤 (出自李东垣《脾胃论》) 主治脾胃虚弱, 阳气下陷, 以致飧泄、濡泻, 或后重、便闭等疾。方中二术燥湿健脾, 茯苓渗湿利水;风能胜湿, 以防风升阳除湿, 肝木乘脾, 以芍药柔肝益阴。升陷汤 (出自张锡纯《医学衷中参西录》) 主治胸中大气下陷, 气短不足以息。以黄芪、柴胡、升麻诸药升举阳气, 知母凉润, 制其温热;桔梗入肺, 引药上行。加天麻行气活血, 镇肝息风。7剂后诸症均除, 复诊以参苓白术散益气健脾, 固护脾胃。
3. 产后大便难
患者某, 30岁。2014年5月3日初诊。因“产后18天, 下腹疼痛”就诊。患者于2014年4月16日剖腹产一子, 后出现两侧少腹阵发性隐痛, 排出血性恶露, 色粉红, 腰酸明显, 伴有口干、口苦, 时有乏力、头晕, 腹胀气, 大便难, 每2日一解, 胃纳及夜寐可。生育史:1-0-0-1。舌滞 (即色不鲜, 舌偏黯) , 苔腻, 脉细。目前无哺乳。诊断:产后腹痛, 辨证为腑气不通, 治则:泄热通便, 缓急止痛。方药:大承气汤[枳壳10g, 玄明粉 (冲) 10g, 厚朴10g, 炙大黄6g]加益母草15g, 川芎10g, 当归10g, 炙甘草6g, 炒白芍15g。3剂。水煎服, 每日1剂, 早晚分服。复诊:少腹痛除。
按:张仲景《金匮要略》中妇人产后病脉证治共载大承气汤证两处:其一是:产妇郁冒, 血虚而厥, 以小柴胡汤后, 病解能食, 七八日更发热者, 此为胃实, 大承气汤主之。其二是:产后七八日, 无太阳证, 少腹坚痛, 此恶露不尽。不大便, 烦躁发热, 切脉微实, 再倍发热, 日晡时烦躁者, 不食, 食则谵语, 至夜即愈, 宜大承气汤主之。热在里, 结在膀胱也。新产妇人有3病, 病痉、郁冒、大便难, 大承气汤占其二, 可解里实, 通瘀热, 良药也。皆知产前避热, 产后远寒, 然产后阴血津液虚也, 郁热易生, 亦当清之, 是症当用是药, 承气辈泄热逐瘀, 谨加以扶正安胎之品, 产后非禁也。患者少腹疼痛, 恶露未尽, 口干口苦, 腹胀便难, 乏力头晕, 舌滞苔腻, 气血亏虚, 内有瘀热。痞、满、燥、实兼见, 马教授以硝、黄、枳、朴4味泄热逐瘀, 行气通便;益母草活血调经, 化瘀止痛;川芎、当归行气补血, 甘草、白芍缓急止痛, 3剂而痛除, 瘀热随恶露而解。
经验体会
1.大补血气, 固护胃气《傅青主女科》云:“凡病起于血气之衰, 脾胃之虚, 而产后尤甚”, 产后气血两亏, 阴阳俱虚, 耗伤心脾, 发为血晕;胞脉失养, 不荣则痛, 则见身痛。故诸医家均重视补益气血。《万氏妇人科》亦云:“产后之病, 不可枚举, 总以补气补血为先”, 而脾胃为后天之本, 阳明经多气多血, 补养气血, 当从脾胃论治。案一桂枝龙牡汤加姜枣, 本是固护胃气之意, 独活寄生汤更是攻守兼备, 补重于泻之专方;案二防风汤及升陷汤主治脾虚气陷, 升提中气, 其效斐然。
2.善用经方, 其效桴鼓“全面二孩”政策开放至今, 高龄患者数量日渐增多, 合并高血压、糖尿病、子宫肌瘤、子宫内异症等疾病, 使得产后病的病因病机更加复杂, 越来越需要更全面的诊疗手段, 去明确诊断, 协助治疗。经方的经典从未褪色分毫, 善于汲取《伤寒杂病论》《金匮要略》的理论思想, 结合临床的辨证施治, 药少力专, 往往能取得桴鼓之效。案三大承气汤就是很好的例子, 值得借鉴。
参考文献
[1] 张玉珍.中医妇科学.北京:中国中医药出版社, 2007:260
来源：中华中医药杂志 作者：高楚楚 马大正