黄煌运用黄芩汤治疗妇科疾病的经验
黄芩汤出自《伤寒论》, 是一首仅包含黄芩、芍药、甘草、大枣4味药的小方, 其主治为下利。黄煌教授喜用黄芩汤原方, 临床上将之用于治疗妇科疾病、胃肠道疾病、口腔科疾病、关节炎、肝胆类疾病以及癌症术后调理等, 大大扩展了黄芩汤的应用范围。
黄煌教授是江苏省名中医, 南京中医药大学教授, 博士生导师, 从医40余年来, 一直致力于经方的研究和临床应用, 并形成了系统的方-病-人辨证体系。方, 即经典名方或后世经验方;病, 是具有发生发展变化特点的一组让人痛苦甚至是影响生命的症候;人, 指人类个体在生命过程中, 由遗传性和获得性因素所决定的, 表现在体型体貌特征、心理特征、生命指征等方面的相对稳定的特性。病和人共同构成了方证[1]。证即安全有效地使用该方的证据。方-病-人的辨证体系能够有效提高临床用方的准确性和安全性。笔者有幸跟师侍诊, 现将黄煌教授运用黄芩汤治疗妇科疾病的经验从方-病-人的辨证体系出发并结合具体验案分析整理如下。
黄芩汤在妇科疾病的应用
《伤寒论》中有两条条文涉及黄芩汤。“太阳与少阳合病, 自下利者, 与黄芩汤;若呕者, 黄芩加半夏生姜汤主之”[2]。该条文明确了黄芩汤的主治。“伤寒, 脉迟六七日, 而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒, 今与黄芩汤, 复除其热, 腹中应冷, 当不能食, 今反能食, 此名除中, 必死”[2]。此条文明确了黄芩汤的禁忌证。从该禁忌证我们可以反推出黄芩汤的适用证为:脉滑数, 腹热能食。从药物组成来看, 黄芩“主治烦热而出血者, 兼治热利、热痞、热痹等”, 芍药主治“挛急, 尤以脚挛急、腹中急痛、身疼痛为多”[3]。黄煌教授认为黄芩汤的经典方证为:出血、腹痛腹泻、关节肌肉痛、烦热、能食、腹皮热、脉数。根据对经典的认真解读并结合多年的临床观察, 黄煌教授指出黄芩汤适用人群以女性较多, 其人多具有肌肉坚紧, 唇舌红, 脉滑数, 腹热能食, 肠热肛热, 宫热出血等特征。在临床上, 黄煌教授以黄芩汤治疗女性的不孕、月经不调、崩漏、痛经、宫颈癌、子宫内膜癌术后调理等, 临床疗效较好。下面我们结合具体案例来做进一步的分析。
验案举隅
1.黄芩汤治疗不孕
患者某, 女, 31岁。2016年9月10日初诊, 诉备孕1年未果, 实验室检查未见明显异常。末次月经2016年8月26日。近半年来月经量减少。食辛热则唇周痤疮易发。有胚停史。脐温38℃。其人体型中等, 肤白, 唇红, 面有色斑, 头发稀疏。舌红, 脉数。西医诊断:不孕;中医诊断:不孕, 郁热在内。治以清郁热, 调中存阴。处方:黄芩10g, 白芍20g, 生甘草5g, 红枣20g。15剂, 以水700mL煮取300mL, 分两次温服, 早晚各1次。隔日服 (吃1天停1天) 。2016年11月8日二诊:家人反馈, 已孕50天, 孕酮22.46ng/mL。睡眠好, 饮食欠佳。处方黄连阿胶汤5剂。2017年7月7日反馈, 2017年6月21日顺产一健康男婴, 服用上方期间未服用任何药物及接受其他治疗。
按:该患者年轻女性, 正常性生活, 备孕1年未果。其人体型中等, 肤白, 唇红, 脐温高, 食辛辣则痤疮易发, 郁热在内, 处方黄芩汤。药后该患者顺利受孕, 后以黄连阿胶汤保胎。有研究表明生殖系统炎症是导致不孕的一个重要因素[4], 而黄芩汤具有良好的抗炎以及免疫调节作用[5]。该患者脐温高, 提示中下焦可能处于炎性状态。服用黄芩汤后受孕可能与黄芩汤改善了生殖系统内环境有关。
2.黄芩汤治疗崩漏
患者某, 女, 45岁。2017年5月23日因“崩漏1年余”就诊。末次月经2017年4月16日, 至今漏下1月余, 量多, 需用尿不湿。行走心慌气短。现大便时干时稀, 肛门口发痒有灼热感, 口干。荨麻疹, 乳腺纤维瘤手术史。生育1子, 流产1次。脐温37.7℃。其人体瘦面黄, 贫血貌, 两颧有色斑。舌淡, 脉滑。2017年1月13日妇科彩超示子宫肌瘤多发, 最大约52mm×34mm。西医诊断:功能失调性子宫出血;中医诊断:崩漏, 湿热内蕴。治以清热止血, 和中理虚。处方:黄芩15g, 白芍15g, 炙甘草10g, 红枣30g。7剂, 每日1剂, 以水700mL煮取30mL, 分两次温服, 早晚各1次。
二诊 (2017年5月29日) :诉药后肛门热感减轻, 现咽痛, 肚脐潮湿。脐温36.8℃, 晨起舌尖痛, 平素受凉易腹泻。手部发湿疹。心慌心悸。舌淡, 脉细数。原方15剂, 煎服法同上。
三诊 (2017年6月3日) :因患者治病心切, 药虽未服尽, 妇科彩超结果出来后即来复诊。现月经尚未至。脐温37.1℃。2017年6月1日妇科彩超示肌瘤最大约46mm×33mm。原方20剂, 改为5/2服法 (吃5天停2天) 。
四诊 (2017年6月26日) :诉2017年6月23日月经来潮, 量大, 色鲜红, 少许小血块。舌谈, 脉细数。原方7剂, 5/2服法。
五诊 (2017年7月3日) :诉上月月经8天净。肛周毛囊炎发, 腰酸背痛, 少许白带。纳可, 大便不成形。舌淡红苔薄腻, 脉数。脐温36.6℃。原方15剂, 隔日服。
六诊 (2017年7月25日) :诉肛门口毛囊炎已除。肚脐潮湿, 白带增多, 小便较急。脐温37.2℃。舌红, 边有涎沫, 脉数。左下腹轻压痛。原方25剂, 隔日服。2017年9月26日回访:黄芩汤间断服用中。服药后, 月经基本按期来潮, 约7天净, 经量减少, 肛周毛囊炎未发。
按:该患者虽肤黄唇淡, 贫血貌, 系崩漏日久所致。其人腹皮灼热, 脐温偏高。大便黏腻腥臭, 肛门口灼热, 肛周毛囊炎易发, 月经量大, 色鲜红, 湿热较重。血热或者湿热内蕴是崩漏的主要证型之一[6]。黄老师认为此患者崩漏与宫热密切相关, 故以黄芩汤清宫热。药后该患者脐温下降, 崩漏亦得到有效控制。
3.黄芩汤治疗子宫腺肌症
患者某, 女, 37岁。2016年7月25日因“经行腹痛7年”就诊。西医诊断为子宫腺肌症。诉生育前已有痛经史, 常服用止痛药缓解。经行头皮发麻, 腹部时痛, 痛经时肛门坠胀, 时牙龈出血, 大便正常。13岁初潮, 生育1子。红斑狼疮家族史。其人肤白体型中等, 唇舌红, 脉数。面部少许色斑。2016年7月25日妇科彩超示:子宫腺肌症伴子宫腺肌瘤, 左侧附件混合性肿块。西医诊断:子宫腺肌症;中医诊断:痛经, 湿热瘀阻。法当清郁热, 解挛急止痛。处方:黄芩10g, 白芍20g, 生甘草5g, 红枣20g。20剂, 每日1剂, 以水700mL煮取300mL, 分两次温服, 早晚各1次, 5/2服法。
二诊 (2016年11月21日) :诉药后排卵期疼痛改善, 经前腹痛减少, 止痛药由2粒减为1粒, 经行有血块, 刷牙出血减少, 自觉气短。脐温36.9℃, 舌红, 脉数, 原方20剂, 服法同上。
按:该患者痛经7年, 痛经发作时, 肛门有坠胀感。痛经严重, 常服用止痛药来缓解。其人体型中等肤白, 唇舌红, 时有牙龈出血, 提示内热重, 其痛经系湿热瘀阻所致。黄芩汤服用后, 痛经改善明显, 止痛药亦减量。牙龈出血减少。黄煌教授指出痛经治疗需先辨明寒热虚实。热性痛经, 黄芩汤效果显著。芍药甘草汤是黄芩汤的重要组成部分。现代药理学研究表明芍药甘草汤可通过调节子宫腺肌症病灶细胞雌激素受体、降低雌激素的生物学效应、抑制MAPK信号通路, 进而阻断或减少异位病灶的增生, 阻碍子宫腺肌病的发展[7]。
4.黄芩汤合三物黄芩汤治疗人乳头瘤病毒 (human papilloma virus, HPV) 阳性
患者某, 女, 43岁。2017年5月17日因“失眠1年”就诊。诉眠时需抱枕头方能入睡, 舌暗红, 脉弦细。手脚心热5年余。2016年10月实验室检查示HPV58阳性, 卵巢囊肿。2017年4月复查, HPV58、HPV52阳性。2017年5月5日实验室检查示:宫颈上皮瘤样病变 (cervical intraepithelia neoplasia CIN) Ⅱ期。西医诊断:CINⅡ期, HPV病毒阳性;中医诊断:手足心烦热, 阴虚火旺兼见气滞血瘀。治以清热滋阴, 理气活血。处方:柴胡20g, 白芍20g, 枳壳20g, 生甘草15g, 当归15g, 川芎15g, 桃仁15g, 红花5g。7剂, 每日1剂, 以水700mL煮取300mL, 分两次温服, 早晚各1次。
二诊 (2017年5月23日) :诉服药后手心已凉, 睡眠改善, 近日口唇发疱疹。舌红, 脉弦数。处方上方加黄芩10g, 红枣20g。10剂, 隔天服。
三诊 (2017年8月1日) :诉于2017年6月20日行子宫切除术后, 现尚有少量出血, 手足心热, 口干, 易口腔溃疡。舌红, 脉弦细。处方:黄芩15g, 白芍15g, 生甘草10g, 红枣30g, 苦参10g, 生地黄20g。15剂, 5/2服法。
四诊 (2017年9月6日) :有低血糖现象。处方:黄芩15g, 白芍15g, 炙甘草10g, 红枣30g。20剂, 5/2服法。2017年11月1日患者反馈, 2017年10月18日实验室检查示HPV58、HPV52均为阴性。手脚心热缓解。睡眠改善。
按:该患者以失眠就诊, 主诉睡眠时需要抱枕头方能入睡。黄煌教授认为对睡眠环境和入睡姿势有苛刻要求是四逆散人的典型特征。其人舌暗红, 处方四逆散加当归、川芎、桃仁、红花。二诊, 诸症改善, 口唇疱疹发, 原方合黄芩汤。三诊, 子宫切除术后仍有少量出血, 手足心热, 口干, 易口腔溃疡。阴虚火旺, 合方三物黄芩汤, 清热燥湿兼具以滋阴。后以黄芩汤原方调理。2017年10月反馈HPV52、HPV58均转阴。现代药理学研究表明黄芩具有抗流感病毒、人类免疫缺陷病毒、单纯疱疹病毒等作用[8], 由此推测黄芩汤可能也具有抗HPV病毒的作用。
小结
从以上病案可以看出, 此类患者多肤白, 唇舌红, 眼睑红, 脐温高, 有出血倾向, 或兼见大便黏臭, 肛周毛囊炎等, 其病症如不孕、崩漏、痛经、HPV阳性等均与宫热相关。黄芩、芍药配伍善清血分结热。而人体下焦, 为血脉充盈之地, 所以黄芩汤主治疾病以病位在中下焦的消化系统疾病、生殖泌尿系统疾病为主。黄芩汤清血分结热与现代药理学作用之抗炎免疫调节类似, 笔者推测黄芩汤可治疗多种妇科疾病的可能与黄芩汤能改变女性生殖系统的炎性状态, 调整免疫内环境相关。对于需要长期服药的患者, 黄煌教授常嘱小量间断性服用。
参考文献
[1]张亮亮.桂枝茯苓丸方证研究.南京:南京中医药大学, 2009:10-11
[2] 汉·张仲景.伤寒论.钱超尘, 郝万山, 整理.北京:人民卫生出版社, 2012:64, 94
[3] 黄煌.张仲景50味药证.3版.北京:人民卫生出版社, 2016:18, 160
[4]张翠莲, 张菊新, 高航云.1236对不孕夫妇病因探讨.实用妇产科杂志, 2003, 19 (6) :366-368
[5]杨巧芳, 孟庆刚.黄芩抗炎作用的药理研究述评.中华中医药学刊, 2008, 26 (7) :1443-1445
[6]张英莉, 梁茂新.功能失调性子宫出血辨证存在的问题与对策.中华中医药杂志, 2014, 29 (10) :3263-3166
[7]何昱雯.芍药甘草汤对子宫腺肌病细胞EK/MAPK通路的干预机制研究.广州:广州中医药大学, 2013
[8]徐珊, 王乐, 杨巧芳, 等黄芩抗病毒药理作用研究述评.中华中医药学刊, 2007, 25 (7) :1355-1357
来源：中华中医药杂志 作者：田明敏