乳岩病证治源流
乳岩这一疾病经历了漫长的发展过程， 已有学者 进行了相关研究 ［1 －4 ］ ， 笔者在此基础上， 通过检索古 籍， 发现本病呈现出特征鲜明的两个论治时期， 即“以 痈论治” 与 “以岩论治 ” 。“以痈论治” 时期为先秦至隋 唐 ， “以岩论治” 时期为两宋至明清。
1 以痈论治
1. 1 先秦两汉时期 《灵枢·痈疽》 ［5 ］ :“发于膺， 名 曰甘疽， 色青， 状如谷实栝楼， 常苦寒热， 急治之， 去其 寒热， 十岁死， 死后出脓 。 ” “疽者， 上之皮夭以坚， 上如 牛领之皮 。 ” 《内经》 中所述之甘疽， 据其发病部位以及 发病特点， 可以视为对乳岩病的最早描述， 并提出该病 的病程变化及治疗当急等治疗经验。在这一时期， 乳 岩病笼统归于痈疽一类病中。
1. 2 魏晋隋唐时期 东晋葛洪所著之《肘后备急 方》 ［6 ］ 其中有 “凡乳汁不得泄， 内结名为妒乳， 乃急于 痈 ” “恶核结肿不肯散者 ” “二三百众疗不瘥， 但坚紫色 者 ” “痈结肿坚如石， 或如大核色不变， 或作石痈不消” “若发肿至坚， 而有根者， 名曰石痈” 。这些描述， 可以 看出这一时期， 对乳岩病已认识到其病情凶险， 预后 差， 提出 “痈结肿坚如石 ” “若发肿至坚， 而有根者” 等 发病特点。
由隋代巢元方等编著的《诸病源候论》 ［7 ］ ， 其中的 《乳石痈候》 明确描述 :“乳石痈之状……热自歇， 是足 阳明之脉……谓之乳石痈 。 ” 《病源》 对于乳石痈病证， 从其发病症状、 体征、 病因病机皆给予详尽的描述， 并 开始提出经络因素。
可以看出， 从先秦至隋唐期间， 对于本病的外在症 状以及预后已有了较充分的认识， 自先秦时期归于痈 疽类疾病始， 至东晋时期归于乳系疾病， 但仍与乳痈等 混为一谈。直至隋代《诸病源候论》 里单列《乳石痈 候》 ， 说明本病开始呈现脱离痈疽类疾病的发展趋势。 《病源》 更加详细地描述了本病， 并加入经络理论， 为 后世的研究奠定了基础。在这先秦至隋唐一时期， 对 本病的描述已出现 “结核如石 ” “发肿至坚， 而有根” 等 描述， 病名上已确定发病部位如“妒乳 ” “乳石痈” ， 但 依然还被归纳与痈疽病证类里。
2 以岩论治
2. 1 宋金元时期 南宋陈自明所著之《妇人良方大 全》 ［8 ］ ， 其中首次提出了“乳岩” 这一病名 :“若初起内 结小核， 或如鳖棋子， 不赤不痛， 积之岁月渐大， 巉岩崩 破， 如熟榴， 或内溃深洞， 血水滴沥。此属肝脾郁怒， 气 血亏损， 名曰乳岩， 为难疗。 ” 乳岩病发展于此， 始从痈 疽病类脱离出来。众医家开始认识到岩类疾病是不同 于痈疽疾病的新一类疾病， 而乳岩病也不同与乳痈及 其他乳腺疾病， 从病因病机、 方药治疗等都有新的发展与认识。 《丹溪心法》 ［9 ］ 中有这样描述 :“若不得于夫， 不得 于舅姑， 忧怒郁闷， 昕夕累积， 脾气消阻， 肝气横逆， 遂 成隐核……名曰奶岩， 以其疮形嵌凹似岩穴也。 ” 这里 所说 “奶岩” ， 便是现在统称之 “乳岩” 。 书中详细描写了本病的发病形态 ， “以其疮形嵌 凹似岩穴也” ， 并详细介绍了发病的病因病机“若不得 于夫， 不得于舅姑， 忧怒郁闷， 昕夕累积， 脾气消阻， 肝 气横逆， 遂成隐核” 乃以情志不畅而至肝气横逆， 而至 本病。并说明本病预后之差， 为“不可治” 。介绍治疗 本病之法乃是以治疗情志为主， 强调心清神安 。“若 于始生之际， 便能消释病根， 使心清神安， 然后施之治 法， 亦有可安之理” 。
乳岩病发展至此已基本形成独立的诊疗系统与理 论， 从病因病机、 辨证、 治法、 方药， 均具有自己的特点， 脱离痈疽病类的桎梏。其中七情内伤已成为本病致病 公认的主要原因， 与本病关系最密切的为肝脾两脏， 并 继承下来气血与经络理论， 至此， 完整的乳岩病诊疗理 论框架已基本形成。
2. 2 明清时期 明清时期对于乳岩病的因机证治有 了更加全面的认识， 标志着乳岩病的诊疗理论在这一 时期已经走向成熟阶段。 《外科正宗》 ［10 ］ 中对乳岩有较详尽的记载 “又忧郁 伤肝， 思虑伤脾， 积想在心， 所愿不得志者， 致经络痞 涩， 聚结成核， 初如豆大， 渐弱棋子;半年一年， 二载三 载， 不疼不痒， 渐渐而大， 始生疼痛， 痛则无解， 日后肿 如堆栗， 或如覆碗， 紫色气秽， 渐渐溃烂， 深者如岩穴， 凸者若泛莲， 疼痛连心， 出血则臭， 其时五脏具衰， 四大 不救， 名曰乳岩。 ” 对乳岩做了相当详尽的描写， 从病 因病机方面认为:七情内伤而至脏腑受伤， 以至于“经 络痞涩， 聚结成核” ;在症状方面给予了分阶段的描 述:首先癌肿“初如豆大， 渐若棋子” ， 此为初期， 仅乳 房内出现小结核;1 ～3 年后， 癌肿渐渐增大， 开始出现 疼痛， 并疼痛无法制止， 此期为发展期， 症状开始明显， 病人已感到明显不适;进而癌肿开始恶化， 出现 “如堆 栗 ” “如覆碗” 状癌肿， 并“紫色气秽， 渐渐溃烂” ， 溃烂 后 “深者如岩穴， 凸者若泛莲， 疼痛连心， 出血则臭， 其 时五脏具衰， 四大不救” 所出现症状已符合现代乳腺 癌晚期所描述， 并提出“其时五脏具衰， 四大不救” 的 观点。
在 《乳痈乳岩治法》 篇中有“初起发热恶寒， 头眩 体倦， 六脉浮数， 邪在表， 宜散之。发热无寒， 恶心呕 吐， 口干作渴， 胸膈不利者， 宜清之。忧郁伤肝， 思虑伤 脾， 结肿坚硬微痛者， 宜疏肝行气。已成焮肿发热， 疼 痛有时， 已欲作脓者， 宜托里消毒。脓已成而胀痛者， 宜急开之。又脾胃虚弱， 更兼补托。溃而不敛， 脓水清 稀， 肿痛不消， 疼痛不止， 大补气血。结核不知疼痛， 久 而渐大， 破后惟流污水， 养血清肝” 的记述， 其中提出 乳岩病的分期治疗原则， 初期解表散邪为主;中期疏肝 行气， 托里消毒;晚期大补气血， 养血清肝。 本书中对于乳岩病的诊疗已经相当成熟， 因机症治 已然形成， 理论体系框架也日臻完整， 对后世影响深远。 张景岳在其 《景岳全书》 ［11 ］ 中， 有专门论述乳岩的 篇章 ， “乳岩属肝脾二脏郁怒， 气血亏损……不作脓或 脓不溃， 补气血为主。不收敛或脓稀， 补脾胃为主。脓 出反痛， 或发寒热， 补气血为主。或晡热内热， 补血为 主。若饮食少思， 或作呕吐， 补胃为主。饮食难化， 或 作泄泻， 补脾为主。劳碌肿痛， 补气血为主。怒气肿 痛， 养肝血为主。 ” 其介绍了乳岩形成的原因， 更重要 的意义在于， 张景岳认为本病不宜攻伐而应以补益气 血为主， 兼以解表散邪， 疏肝清热。
薛己在其所著 《女科撮要》 ［12 ］ 中提出本病应以 “补 法” 为主， 误用攻伐 。“乳岩属肝脾二脏郁怒， 气血亏 损……若误用攻伐， 危殆迫矣。 ” 其中补气、 补血、 补 脾、 养肝之法对后世影响深远。并提出“大抵男子多 由房劳， 耗伤肝肾” 的观点， 说明此时已经认识到此病 男女皆可得之。
这一时期， 对于乳岩的治疗理论有了新的认识， 提 出了以补为主， 误用攻伐的指导思想， 认识到本病的发 病而致使机体极度虚弱， 治之以本， 从根本出发， 对后 世医家治疗本病产生了深远的影响。 王洪绪所著之《外科全生集》 ［13 ］ 在其书中把乳岩 病列在阴证门里 ， “初起发热恶寒……宜散之” “发热 无寒……宜清之 ” “忧郁伤肝， 思虑伤脾， 结肿坚硬微 痛者， 宜疏肝行气” “已成焮肿发热……宜托里消毒” “脓已成而胀痛者， 宜急开之。又脾胃虚弱， 更兼补 托 ” “溃而不敛……大补气血 ” “结核不知疼痛……养 血清肝” ， 治法核心以大补气血为主。 高秉钧在 《疡科心得集》 ［14 ］ 中记载 “乳疡之不可治 者， 则有乳岩” ， 治法仍以补益气血为主， 让其“静心静 养， 无挂无碍， 不必勉治” 。 顾世澄在其所著 《疡医大全》 ［15 ］ 中， 对乳岩病证所 论尤其详尽 ， “有生乳痈……人以为毒深结于乳房也， 谁知气血大亏乎?” 已认识到乳岩病非是毒邪集聚， 乃 为气血大亏 。“今既阴虚而成岩， 又因岩而败毒， 不亦 益虚其虚乎? 治法必大补气血， 以生其精， 不必泄 毒。 ” 更加明确地延续明代医家的大补气血的治疗理 论， 勿用攻伐之剂。其中还较为详细地介绍了男子患 本病的病因病机 “男子患此， 名曰乳节……男损肝肾。 盖怒火房欲过度， 由此肝虚血燥， 肾虚精怯， 气脉不得 上行， 肝经无以荣养， 遂结肿痛。 ” 《医宗金鉴》 ［16 ］ 中《外科心法要诀》 中记载“若患 者果能清心涤虑， 静养调理， 庶可施治” 以补益气血治 法加外治法， 以促进病情恢复。
3 总结
纵观历代对本病的认识， 先从表面症状开始， 进而 开始寻找病因， 以外邪为主， 进而开始趋向于里;从气 血开始， 进而至于脏腑， 然后至于经络， 而最终认识于 情志。而情志属 “神” 这一范畴， 而无论是外邪、 气血、 脏腑、 经络皆属于“形” 。众医家之认识， 便是于“形” 而至 “神” ， 终至发展的。
3. 1 症状的认识更为详尽， 脱离痈疽类疾病归属岩类 疾病 对本病的认识进入“以岩论治” 阶段后， 众医家 均对本病有较为详尽的描述， 从症状的开始一直到癌 肿的溃破都有详细的记载， 而非前期较为笼统的记载。 把本病归属与岩类疾病来认识， 具有重要的意义， 这样 便可使其脱离与痈疽的系统， 而更加清晰与真实地认 识本病。众医家从起病开始直至病终， 对每个阶段均 有详细描述， 并有相应的治法， 给出预后判断。
3. 2 病因以七情内伤为主， 引入脏腑经络理论 本病 发展至 “以岩论治” 时期， 众医家已由简单的对外在症 状的描述转为对更加深入的内在原因进行探索， 七情 内伤， 肝脾郁怒， 最终成为众医家共同认可的根本病 因， 已由早期简单的由外邪引起而发展至气血、 脏腑、 经络全面的认识。
3. 3 治法的成熟 对于乳岩的治疗方法， 在认识加深 的基础上， 最终确立了以大补气血为主要治疗原则， 忌 用攻伐之药。初期解表散邪为主;中期疏肝行气， 托里 消毒;晚期大补气血， 养血清肝。
纵览各代医家对于乳岩病的论治， 明清时期为其 大总结与大发展时期， 在此期间， 乳岩病的诊治理论已 成熟并日趋完善， 除继承了历代医家之精华外， 还为后 世的发展开创了新的局面。
辽宁中医杂志 作者：李孜睿 柳越冬