岭南罗氏妇科论治复发性外阴阴道假丝酵母菌病发微
岭南罗氏妇科源自晚清，创始人罗棣华，对岭南温病颇有心得。第二代传人罗元恺幼承庭训，并得其父之指导与熏陶，后就读于广东中医药专门学校，从医60年，深入研究中医理论，精通中医各家学派，尊古而不泥古，融会贯通，善于创新，遣方用药，皆有定见。罗元恺较推崇张介宾、陈自明的学术观点，重视脾肾和气血，他认为肾藏精，主生殖，为先天之本；脾司运化，主升降，为后天之本，气血生化之源，先后天协调，气血旺盛，则人体健壮[1]，开创了岭南罗氏妇科。罗氏传承三代，罗颂平有家传、师承与院校教育之优势，学贯中西，现为国家重点学科带头人和国家级教学团队带头人。罗氏妇科源于岭南，对病证的认识亦融合了岭南地区特殊的地理、特有的气候及个体差异。罗氏妇科流派是中医妇科主流学派之一。本学派着眼于调经、助孕、安胎、带下等疑难病症，治病因人、因证、因时、因地而遣方用药，形成了别具一格的用药特色。
外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis,VVC）是由假丝酵母菌引起的常见的外阴阴道炎症。若一年内有症状并经真菌学证实的VVC发作4次或以上者，称复发性VVC(recurrent vulvovaginal candidiasis,RVVC)[2]。RVVC的发病率居于14%～28%（平均23%)[3]。RVVC严重影响了患者的生活质量、心理健康和性生活[4]。本病可归为中医“阴痒”“带下病”等范畴。早在《济阴纲目》中即有描述带下反复的记载：“有带疾愈后一二月，或再发，半年一发”。罗颂平教授认为RVVC病性多虚实夹杂，“正虚湿伏”为RVVC的主要病机[5]。治疗上注重祛湿，主张在RVVC缓解期根据患者素质情况辨证施治、遣方用药，并适当地选用活血化瘀药。笔者在跟诊学习期间，收集罗氏妇科临证治疗带下病的有关病案，从中整理并总结其主要治疗经验及用药规律，现归纳如下。
疏肝健脾，祛湿止带，预防频复
《医宗金鉴》有云：“五色带下，皆从湿化”。《傅青主女科》篇首即言：“夫带下俱是湿证”。VVC反复发作，与湿邪致病密不可分。罗氏妇科认为治带以祛湿为先。湿邪有内外之别，内湿主要责之于脾，脾为后天之本，气血生化之源，若脾气失健运，或脾阳失温煦，则带下绵绵。《灵枢·本脏第四十七》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。若卫气虚，则分肉不温，皮肤不充，腠理不肥，而开阖失司也。况胃为血海，水液汇焉。胃者，中央之土，又主肌肉而约血水。卫气与胃气俱虚，则肌弱而肤空，血与水不能约制，是以休作无时，不暂停也。然则封之止之，可不加意余固卫厚脾之剂乎[6]？而况乎妇人多郁怒，郁怒易伤肝，肝木乘脾土，则土易受伤而生湿，湿生热，热则流通。凡治妇人诸病，兼治忧恚，令宽其思虑，则病无不愈[6]。VVC反复发作，不仅给患者带来生活及工作上的困扰，更给患者带来精神上的负担与压力。对此，罗颂平教授针对此病的特点，指出肝郁脾虚之患者治宜疏肝健脾，可加用花类药物，如素馨花、合欢花等。素馨花性甘平味微苦，疏肝同时还能养肝阴，避免普通疏肝药物劫伤肝阴之弊，对肝郁且带下日久者尤佳。合欢花味甘平，甘入脾，功在疏肝活络、解郁安神。罗颂平教授认为此两种药均能养心安神、行气解郁，但功效各有偏重，合欢花功如其名，能使人心情舒畅，养心安神之效较素馨花强，素馨花偏于行气解郁，行气止痛之功优于合欢花，二者配伍使用，收效显著[7]。花类药物因其性芳香，有醒脾悦肝之功效，况女子以肝为先天，用之使其忧恚得解，肝气得舒，补肾活血，祛瘀止带，预防久伏。
《素问·调经论篇第六十二》云：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”。瘀血属气血不和之一。妇科许多慢性和反复发作性疾病均可以络病理论及瘀证进行辨证论治。清代叶天士有云：“初为气结在经，久则血伤入络”，即“久病入络”理论，他在治疗上强调“络以辛为泄”，注重“通络”之法，常用虫类搜络、藤类入络、辛香通络之药。带下病属于津液范畴，《灵枢·五窿津液别》有云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。《素问·逆调论》指出：“肾者水脏，主津液”。《景岳全书·经脉诸脏病因》指出：“五脏之伤，穷必及肾。此源流之必然，及治疗之要着”。久病及肾，久病必瘀，久病必虚，久病入络，况妇人以血为用，经孕产乳无不与气血密切相关，且女子身兼工作与家庭双重压力，极易形成胞宫和胞脉局部瘀血，损及任带而致带下。VVC反复发作，邪气久留则深入，久病入络。湿瘀胶结，病情缠绵难愈。罗颂平教授认为湿瘀互结之患者首先需分辨因湿致瘀亦或是因瘀致湿，湿瘀之邪孰轻孰重，必须处理好扶正、治湿与祛瘀之间的关系，治带之时，无瘀可先防，有瘀则需加用化瘀通络之品，如丹参、鸡血藤等。该两味药物是罗颂平教授常用药对。丹参气味苦，微寒，无毒，一味丹参功兼四物汤，有补血行血之功。鸡血藤味苦微甘、性温，归肝、心、肾经；色赤入血，质润行散；具有活血舒筋，养血调经之功，两药配伍，寒温补散，相得益彰。
温肾健脾，驱寒除湿，预防反复
《素问·调经论篇第六十二》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。盖其病之肇端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫饮食，多起于心肺肝脾。及其甚也，则四脏相移，必归脾肾”[8]。带下者，由劳伤过度，损动经血，致令体虚受冷，风冷入于胞络，搏其血之所成也[9]。妇人或素体脾虚，或思虑多度，或劳倦内伤，损及脾气，脾失健运，水谷之精微及津液不能正常输布，反聚为湿，湿浊之邪下注任带。罗氏妇科推崇阴阳学说，认为治疗带下分寒热用药之法。西医学所说炎症，不一定是中医学所说的热或热毒，不可概用寒凉之药。有些炎症从中医辨证来说，可能属于虚寒、寒湿或者痰湿[10]。治湿之法众多，而湿有寒热之别，不同病机治法迥异，湿本为阴邪，女子阴处亦为潮湿之地，若有寒湿留恋，则非温不化，若概用寒凉之药，多致阴胜阳微，加重病情。带下病，发病部位位于外阴阴道，其发病病机则通过局部症状体征及四诊合参确认，即局部和整体辨证的有机统一。局部辨证，即观察外阴阴道黏膜色泽、形态及其分泌物的色、态、味。临床上观察到RVVC患者体质有别，不同体质患者发作期阴道局部症状表现不同，阳气虚患者阴道黏膜色泽大部分正常，以局部瘙痒为主，痒重于痛，阴道分泌物量中等，乳白色，质地稍稀；而阳气盛者阴道黏膜大多潮红，局部瘙痒灼痛，痛痒程度相当，分泌物量多，黏稠，呈团块状附着于阴道壁。《素问·生气通天论篇第三》中云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明。若肾阳不足以温煦脾阳，运化失职，寒湿内生，下注任带，使带脉弛缓失约，则带下不绝”[11]。VVC反复发作，而湿均为阴邪，日久伤阳，阳气不足则温煦、推动能力减弱，疾病易演变为正虚邪恋。罗颂平教授认为寒湿带下之患者需温肾健脾，则寒湿得化，VVC不易反复。RVVC发作期，一般以湿热为主，但日久易伤及脾肾，中气不足，固摄能力减退，带脉失约，湿邪留滞。故在RVVC缓解期如不调补脾肾两脏，则难以收到良效。然暂止而终不止者，盖卫司开阖，而为荣血之主。脾胃为血海水液之会。卫气与胃气俱虚，则血液无所约制[12]。罗氏妇科主张补卫厚脾，使气血自循故辙，而不专于收涩以劫夺之也。罗颂平教授推崇傅青主之说，认为此处方遵“培补先后天水火之脏、清除带脉留恋之余邪”为旨要。治宜健脾益气、温肾固涩，喜用《傅青主女科》之完带汤加白芷、巴戟天、茯苓，处方：白术15g，车前子15g，白芍15g，苍术10g，党参20g，茯苓20g，山药20g，巴戟天20g，黑荆芥9g，白芷9g，柴胡6g，甘草6g。加用白芷，取其辛温止带，适用于虚性带下病，而茯苓性味甘平，健脾补中，能渗利水湿。巴戟天为温肾化寒湿之品，温而不燥，守而不走，具有温涩之功，三药合用，加强止带之功。
补益肝肾，调补冲任，预防缠绵
冲任督三脉，同起而异行，一源而三歧，皆络于带脉。冲任督三脉，以带脉束之。因余经上下往来，遗热于带脉之间，客热抑郁[6]。阴阳过度，劳伤经络，故风冷乘虚而入胞门，损冲任之经，伤太阳少阴之气……久而则为淋沥之病也[9]。带脉，属于奇经八脉之一，起于季肋部下面，斜向下行到带脉、五枢、维道，横行绕身一周，如束带焉。带脉为约束腰以下纵行诸经的枢纽，若带脉失约，则任脉不固，湿邪易于侵袭而蕴酿于内，引起带下。赵养葵曰：“八脉俱属肾经，人身带脉统摄一身无形之水，下焦肾气虚损，带脉漏下，白为气虚，赤为有火，治法俱以补肾为主。白者多，赤者少，有脾虚者，六君子加升麻，有气虚者，补中汤，肝虚者，逍遥散，兼六味丸”[6]。肝主疏泄，肾为水脏，带为湿病，古人曾有“奇经八脉隶于肝肾”之说。罗颂平教授认为RVVC患者缓解期证属肝肾虚损者，应补肝肾、益冲任，经为血，带为湿，经带之间关系甚密，经带同治，带下虽表现为局部病变，实缘起五脏功能失调。虽健脾除湿为治带大法之一，但经带之间关系密切，故治带同时需调补肝肾。
综上，罗颂平教授认为RVVC病机多为虚实夹杂，治疗RVVC主张分诸因，辨虚实，内外合治，但以健脾、疏肝、除湿为主。RVVC分发作期与缓解期，急则治其标，缓则治其本，急性期患者阴道分泌物量多，伴外阴阴道局部瘙痒症状。治宜清热利湿止带为主，佐以健脾，用罗氏茵陈败酱汤[10]。处方：绵茵陈25g，败酱草30g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，淮山药30g，金樱子30g，银花藤30g，茯苓20g，麦冬15g，黑栀子15g。熏洗方：防风20g，白矾（冲）20g，蛇床子30g，荆芥30g，黄柏30g，海桐皮30g，蒲公英30g，大飞扬30g，仙鹤草30g，用于外阴瘙痒。缓解期正本清源，辨证施治，调理五脏，使其阴阳平和，预防反复。缓解期以白术、茯苓、陈皮、党参等健脾胃、补中气、固带脉，以巴戟天、续断等补肝肾、益冲任。
岭南独特温暖潮湿的气候特点易致脾胃功能失司，变生百病[13]。居民贪凉饮冷、喜食鱼虾阴柔多湿之品，且居民有饮下午茶、宵夜等习惯，又加重了脾胃的负担，易致脾失健运，湿从中生，两湿相合，蕴久化热，湿热胶结使湿浊之邪难以速去[14]。罗氏妇科强调岭南地区特有的热带、亚热带季风海洋气候特点在RVVC发病中的重要影响，治疗着眼于湿，外湿宜清，内湿宜调肝脾肾的辨证施治原则。《素问·调经论篇第六十二》云：“百病之生，皆有虚实”。罗颂平教授认为本病的辨证，也应从虚实着眼，把辨证落实到具体的脏腑，活其法，精选药，反复推敲，仔细斟酌。妇女因经孕产乳所伤，常不足于血，罗氏妇科用药轻灵，顾护真阴，不妄用苦寒攻伐或辛温耗散之品[15]。用药方面强调三因治宜，以轻清芳香、甘平清淡为主，即虑及女子阴柔多虚多郁多瘀之体，又兼顾地域多湿之质。VVC反复发作，久而酿成慢性。岭南罗氏妇科重视中医理论体系核心阴阳学说[16]，治病求本，同时强调药食结合、扶正祛邪等调护理念，以期达到脾健、肝疏、肾藏、任通、带固，有针对性地用于带下病的巩固治疗，调和阴阳使之阴平阳秘、预防复发。
来源：中华中医药杂志 作者：阮丽君 朱玲 郜洁 罗颂平